應用FOCUS-PDCA循環提高院內靜脈血栓栓塞癥規范預防率*

董燁華,方欣,柴惠紅,施理,楊驥騏

(1.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院醫務部,杭州市 310006;2.浙江大學醫學院附屬第一醫院神經外科,杭州市 310006)

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism,PTE),其具有高發生率、高死亡率、高漏診率及低知曉率的特點[1],已成為醫院內患者非預期死亡及圍術期死亡的重要原因之一,也是醫院惡性醫療糾紛的主要原因[2]。有研究表明合理的預防措施可使DVT發生的相對風險降低50%～60%,PTE發生的相對風險降低近2/3[3],因此加強VTE的早期預防和管理至關重要。

FOCUS-PDCA 是由美國醫院組織于 20 世紀 90 年代創造的一項持續質量改進模式,是戴明環(PDCA)循環的進一步延伸和發展,主要包括發現(Find)、組織(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、選擇(Select)、計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和 執行(Act)9個步驟[4]。該研究采用FOCUS-PDCA循環以提高院內VTE的規范預防率。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

分別選取2020年7月至2021年3月與2021年7月至2022年3月在某三甲醫院住院的VTE中高風險患者作為對照組與觀察組。人群納入標準:年齡>14周歲;住院時間>24 h;Caprini評分≥3分或Padua評分≥4分。

1.2 方法

1.2.1 發現(Find,F)。某醫院自2018年啟動院內VTE防控工作,并于2019年3月實現了VTE評估量表電子化,至2021年2月,患者VTE風險評估率已達到95.80%。進一步分析VTE防控指標發現,VTE中高風險患者的出血風險評估率為45.28%,規范預防率為47.72%,院內VTE防控并未實現真正落地。結合2021年國家醫療質量安全改進目標要求,最終擬定以“提高院內靜脈血栓栓塞癥規范預防率”為本次改進活動的主題。

1.2.2 組織(Organize,O)。成立院內VTE防控管理小組,以分管院領導為組長,由醫務部、質管部、護理部、信息中心及臨床醫生組成多學科協作團隊,團隊成員職責明確,各司其職,分工合作。

1.2.3 澄清(Clarify,C)。指標定義:(1)VTE規范預防指患者住院期間接受VTE風險與出血風險評估,并根據評估情況按照相關臨床指南規范給予預防措施(包括藥物、機械預防等);(2)VTE規范預防率=規范采取VTE預防措施的出院患者總例數/VTE風險評估為中危和(或)高危的出院患者總例數×100%。參照國家肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目相關標準制定目標值為VTE規范預防率≥70%[5]。

1.2.4 理解(Understand,U)。小組成員采用頭腦風暴法分析院內VTE規范預防率低的因素,共計總結出4個方面18項原因,并繪制成魚骨圖(見圖1)。組員采用要因評價表,按照1分=不重要、3分=一般重要、5分=非常重要,找出主要原因8項。經臨床走訪調查,依據結果計算累計百分比,按照二八法則,將住院患者VTE評估流程較復雜、醫務人員VTE標準防治知識缺乏、醫護VTE評估信息對接不及時、VTE健康宣教落實不到位列為主要原因。

圖1 院內VTE規范預防率低原因分析魚骨圖

1.2.5 選擇(Select,S)。針對主要原因,根據5W1H制定改進方案,具體包括引入VTE防控管理系統,優化評估流程;提高臨床醫務人員VTE防治相關專業知識;實時對接醫護系統的VTE評估數據;增加宣教手段,加強對患者的VTE健康宣教。

1.2.6 計劃(Plan,P)。制定提高院內VTE規范預防率的計劃表,見圖2。

圖2 提高院內VTE規范預防率的計劃表

1.2.7 實施(Do,D)。(1)引入VTE防控管理系統,優化評估流程。通過AI數據自動抓取、關鍵評估節點卡控、出血風險評估與機械預防禁忌評估聯動、自動預警,實現VTE評估智能化,簡化評估流程,縮短評估時間。同時,完善VTE防控系統的電子簽名對接與一鍵打印VTE評估結果功能,進一步優化流程。(2)提高臨床醫務人員VTE標準防治相關專業知識。從系統層面,打通醫囑流程,依據VTE評估結果增設建議預防醫囑界面,醫生可根據臨床實際勾選預防醫囑,確認后實現醫囑的直接下達;從制度層面,根據國家相關指南制定醫院VTE防治臨床工作手冊;從臨床實踐層面,分層次、持續開展全院及重點科室的VTE防控培訓及考核。(3)實時對接評估數據。依據VTE動態評估結果,分別在醫、護系統及移動端病歷系統中通過顏色對患者進行VTE風險等級標識,并同步實現醫護評估信息的實時對接,確保醫護信息的互通。(4)多途徑加強患者VTE健康宣教。在病區內增設VTE防治宣傳冊與宣教板報,同時聯合醫護團隊加強對住院患者的入院、術后及出院的VTE防治健康宣教,在護理記錄單中增設VTE宣教模塊,規范并落實宣教內容。制作科普文章、宣教視頻等,借由醫院官方微信等平臺向患者普及VTE相關知識。

1.2.8 檢查(Check,C)。通過VTE防控管理系統的大數據質控后臺獲取改進前后的VTE相關質控數據。

1.2.9 處理(Act,A)。完善院內VTE防治流程及相關防治管理辦法與臨床工作手冊,形成操作規范。

1.3 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 24統計軟件進行數據分析,計數資料以例數或百分率(%)表示。采用線性趨勢檢驗檢測趨勢性,雙側檢驗,P<0.05代表呈線性趨勢。

2 結果

2.1 風險評估率、出血風險評估率顯著升高

在FOCUS-PDCA實施前,某醫院的VTE風險評估率已達到95.00%以上,2021年7月,因新系統調整等原因,風險評估率有所下降,但平穩后VTE風險評估率增加至99.00%以上,總體呈現平穩上升趨勢。VTE中高風險患者的出血風險評估率在改進前后提升1倍,總體呈現顯著上升趨勢。VTE風險評估率與出血風險評估率均已超過國家肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目相關標準制定的目標值(90.00%),詳見表1。

表1 院內VTE防控相關指標情況

2.2 VTE規范預防率穩步提升

改進措施實施前后,VTE中高危患者的規范預防率平均提高14.75%,總體呈現穩步提升趨勢,目標達成率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=77.89%,進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=36.88%。

3 討論

3.1 完善評估為VTE規范預防奠定基礎

VTE風險的規范評估是規范預防的基礎與依據。

長期以來,臨床比較強調藥物在VTE預防的作用,對機械預防的重視不足[6]。大部分醫院的VTE防治體系中也多關注VTE風險與出血風險的評估,缺乏對于機械預防禁忌的評估,導致機械預防措施應用欠規范。本研究中,醫院在原評估流程的基礎上對VTE評估中高危風險者增加機械預防禁忌評估,為機械預防措施的準確選擇提供依據。同時,通過關鍵評估節點卡控、評估量表聯動等,進一步完善VTE風險的動態、綜合評估,院內VTE風險評估率由95.42%提升至99.52%,出血風險評估率與機械預防禁忌評估率均達到100.00%,為VTE規范預防的實現奠定基礎。

3.2 臨床知識提升保障VTE防治

有研究表明醫護人員對VTE標準預防知識的掌握不足是導致VTE標準預防執行率低的直接原因[7-8]。醫護人員作為臨床診療活動的直接操作者,只有具備專業的臨床知識,才能做到科學評估、有效預防以及精準識別VTE[9]。本研究中采用多途徑、有重點、滾動式的臨床培訓,形式包括線上及線下的專題培訓、學術講座、學術交流、現場討論等,內容涉及系統操作與專業臨床知識,同時將VTE防控培訓作為新入院職工崗前培訓的必修內容,確保培訓的覆蓋廣度與內容深度,促進醫護人員VTE知識水平的提升,2021年度全院VTE防治考核通過率達到92.10%(2 495/2 709),為全院VTE防治工作的規范開展提供保障。

3.3 醫護一體強化VTE防治

VTE防治是一項涉及多部門、多學科、全院性的工作,需要醫護一體,多學科協作,信息互通,共同防治[10]。醫院護理人員作為一只具備高執行力的團隊,是院內VTE防治過程中的重要成員,VTE知識宣教、鼓勵患者勤翻身、協助穿戴彈力襪、下肢間歇充氣加壓治療等工作都需護理人員來配合完成。而目前大部分醫院均由醫生來完成VTE評估工作,因此,加強醫護間VTE評估信息的互通對提高VTE規范預防率有重要意義。醫院通過明確分工、醫護系統聯動、共同參與培訓,進一步加強醫護協作,有利于調動醫護人員積極性,促使醫護合理分工,醫、護之間的溝通更加有效與順暢,從而提高VTE的規范預防率[11]。

3.4 人工智能大力助推VTE防治

目前已有醫療機構建立統一的VTE預警監控系統,通過信息化手段進行VTE的監控與預警,但這些系統大多僅實現評估量表電子化功能,普遍存在智能化不足、管理流程不全面等問題[12-13],導致VTE防治流程復雜,臨床執行力較差。本研究引入VTE防控管理系統,利用臨床大數據,直接對接檢驗、檢查、病歷文本、醫囑、手術等信息,自動獲取與分析患者的VTE、出血風險以及機械預防禁忌情況,實現VTE智能化防治。借助人工智能,醫院整個VTE防控體系與電子病歷系統、AI質控之間無縫銜接,實現VTE防治評、警、防、診、治、管全流程、信息化閉環管理,提高VTE風險評估及預防的準確性,同時提高VTE防治的工作效率,減少臨床工作負荷,降低醫療糾紛的發生。

醫院采用FOCUS-PDCA循環管理方法,從問題著手,細化分析,針對重點制定對策實施,并在工作中不斷自我檢查,總結經驗,優化防控流程,持續推進院內VTE防控工作的開展,有效提升VTE規范預防率。