PDCA循環聯合營養指導在降低住院患者營養風險發生率中的應用*

刁英飛,張克明,夏焱,吳圣楠,張曉會,李艷玲

(天津中醫藥大學第一附屬醫院營養科/國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津市 300380)

營養風險指現存的或潛在的與營養因素有關的會導致病人出現不利于臨床結局的風險[1]。目前常用的營養風險篩查工具有 NRS 2002營養風險篩查、主觀全面評定法(SGA)、營養不良通用篩查工具(MUST)、身體組成評價法(BCA)和微型營養評定法(MNA),其中NRS 2002[2]是2002年的歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)在循證醫學的基礎上首次制定的專門針對住院患者的營養評定工具,它發現的營養風險可獨立預測不良的臨床結局,且具有較高的靈敏度和特異度。

PDCA循環[3]又名戴明環,是由美國質量管理學家戴明提出的一種全面質量管理遵循的科學方法,在每一個循環中分為四個階段:P(plan)即計劃階段;D(do)執行階段;C(check)檢查階段;A(action)處理階段[4-5]。在 PDCA 循環管理模式下,通過“發現問題、解決問題、發現新問題,解決新問題”的不斷重復的閉環式管理,以達到管理質量的不斷提升[6-7]。本研究中,應用PDCA聯合營養指導的循環管理模式降低住院患者的營養風險發生率,取得了良好成效。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2020年11月至2021年3月的針灸部、心血管科、腫瘤科的新入院患者為研究對象。納入標準為:年齡18～90歲;住院時間超過24 h,且小于30 d。排除標準:年齡≤18歲或>90歲患者;住院時間<24 h或>30 d的患者;有嚴重的心、肝、腎等臟器功能衰竭患者;終末期腫瘤患者。共收集321例,其中針灸科102例,腫瘤科106例,心血管科113例。

1.2 研究方法

1.2.1 P(Plan,計劃)。(1)成立CQI(質量改進小組):小組成員由4個臨床醫技科室、3個職能科室的13名成員組成,包括7名高級職稱人員和6名中級職稱,1名營養科的主任醫師擔任組長,1名營養科的主治醫師為副組長,其他11名成員為組員,組長負責統籌協調、環節把關、溝通協調各科室間的配合,定期召開討論會,副組長負責課題的設計、制定工作目標、對策的實施、數據的整理分析、效果的確認、監督與總結等,營養科和其他科室的組員負責對策的實施及督導。(2)根因分析:運用魚骨圖從人、物、法、環四個方面,對影響住院患者的營養風險發生率的因素進行分析(見圖1)。(3)找出主要原因并制定相應對策:經過討論分析,確定主要原因有營養風險篩查在本院機制未完善、缺乏營養宣傳材料、臨床醫務人員營養認知水平較低以及對患者營養的重視度欠佳、病人及家屬的營養意識淡薄,根據這些主要原因分別制定相應的對策(見圖2)。

圖1 住院患者營養風險發生率問題原因分析魚骨圖

圖2 對策實施圖

1.2.2 D(Do,實施)。(1)針對營養風險篩查在本院機制未完善的對策:由營養科的營養醫師負責收集針灸科、心血管科、腫瘤科于2020年11月至2021年3月的新入院病人,24 h內采用NRS 2002營養風險篩查表進行營養風險篩查,得出評分,評分≥3分表明存在營養風險,得出營養風險發生率;住院期間對所有研究對象進行營養指導,根據不同的飲食情況發放營養指導宣傳單,在出院時,再進行一次NRS 2002營養風險篩查,同樣得出營養風險發生率。經院領導審批同意將營養風險篩查作為一項檢查項目,物價科維護此條醫囑,網絡中心將NRS 2002營養風險篩查表加入醫院信息系統,醫務科組織對試點科室(針灸科、心血管科、腫瘤科)的臨床大夫進行分批專項培訓,由營養科的營養醫師對其使用方法進行解讀,當知曉率達100%后可全面開展。組長協助副組長編寫住院患者營養風險篩查制度和院科二級營養醫囑執行流程。(2)針對缺乏營養宣傳材料的改進對策:副組長負責設計對住院患者及家屬進行營養指導的宣傳單,包括普通膳食、經鼻胃管進食和口服腸內營養補充三種,并且分別打印成紙質版彩頁,進行營養指導時分發給納入本研究的住院患者及家屬。(3)針對醫護人員營養知識缺乏、認知水平低和營養重視度欠佳的改進對策:組織專家對試點科室的醫護人員進行相關營養專業知識的講座,由營養科的營養醫師對醫護人員關于病人的營養狀況和營養支持的重要性進行經常性的溝通。(4)針對病人及家屬的營養知識匱乏、營養意識淡薄的改進對策:由營養科的營養醫師對試點科室的新入院病人及家屬進行一對一的營養指導,并且不定期地組織各病區進行營養宣教,內容主要包括營養相關專業知識、營養支持的重要性、如何進行的營養護理。

1.2.3 C(Check,檢查)。由質量改進小組每兩周對對策實施情況進行檢查,內容包括:試點科室住院患者的營養風險發生率下降情況;營養風險篩查制度和醫囑執行流程的完成情況;醫護人員、病人及家屬的營養知識知曉情況。

1.2.4 A(Action,處理)。根據質量改進小組檢查出的問題分析原因、總結經驗,找到解決問題的方案,進入下一個 PDCA 循環。如此周而復始,循序漸進,以降低住院病人的營養風險發生率。

1.3 觀察指標

住院患者的營養風險評分作為主要觀察指標,分析經過營養和飲食指導、營養支持后評分降低情況,即營養風險發生率的下降情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

本課題共收集于2020年11月至2021年3月針灸部、心血管科、腫瘤科的新入院病人,共計321例,基本情況見表1。

表1 321例新入院病人基本信息

2.2 營養風險篩查情況

收集的321例患者在入院時均進行了NRS 2002營養風險篩查,其營養風險篩查評分≥3分共計136例,占總例數的42.40%,其中針灸部55例,占53.90%,心血管科19例,占16.80%,腫瘤科62例,占58.50%,對所有病例進行營養和飲食指導,在出院時再次進行NRS 2002營養風險篩查,其中≥3分共計91例,占總例數的28.30%,其中針灸部43例,占41.70%,心血管科2例,占1.80%,腫瘤科46例,占43.40%。經統計學分析,除針灸科的營養風險發生率下降沒有統計學意義以外,心血管科、腫瘤科和三個科室的合計均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 無形成果

PDCA聯合營養指導循環管理模式下,小組成員的責任心、自信心、積極性、溝通協調能力、團隊交流及解決問題能力均得到提高,而且經過不定期的營養知識講座和營養宣教,醫護人員和患者及家屬的營養認知水平、營養意識均明顯提高,此外,醫護人員的營養風險篩查的知曉率由實施前的13.30%提升至實施后的100.00%。

3 討論

3.1 PDCA循環管理方法的運用

PDCA循環管理方法是現階段較成熟的質量控制方法,它是不斷發現問題、不斷解決、不斷改進、不斷循環的良性持續過程[8]。查閱相關文獻,國內外有許多運用PDCA循環管理工具提升管理質量的研究,而且也取得明顯的效果。在應用PDCA循環管理降低中藥房不規范退藥發生率的文章中,中藥房不規范退藥率由使用PDCA循環法改進前的87.59%降低為51.32%(P<0.05),中藥處方的合格率也得到提高,同時減少藥品、包材和人力的浪費[9]。國外學者Ramirez O等使用FOCUS-PDCA方法改善實驗室問題,結果得出總STAT請求從37.00%減少到27.00%,并將其周轉時間提高了67.00%[10]。以上與本研究的思路基本一致,都是運用PDCA循環管理工具達到持續質量改進的目的,可見PDCA循環管理工具的運用基本得到認可。

國內外大部分研究都是將PDCA循環應用于藥房管理、實驗室管理、醫院管理等領域,而在臨床營養領域應用相對較少。PDCA 循環在脊柱結核營養支持治療患者中的應用一文中,將存在營養風險的78例脊柱結核患者,隨機分為實驗組和對照組各39例,對實驗組進行PDCA干預后,患者的白蛋白水平在術后第 7 d開始明顯較對照組高(P<0.05),實驗組前蛋白、血紅蛋白在術后第 30 d開始較對照者高(P<0.05),實驗組術后腹脹、食欲不振并發癥較對照組明顯減少,得出PDCA循環對脊柱結核營養支持治療中具有積極的作用[11]。陳榮姣等[12]選取在2008年3月至2009年3月住院的114例MHD患者,實施持續質量改進12個月后,營養不良發生率由56.10%降至25.40%,其中輕中度營養不良由51.80%降至23.70%,重度營養不良由4.40%降至1.80%,營養相關指標如ALB、HB、PA、CHOL較實施前有統計學意義(P<0.05),得出PDCA循環有助于降低維持性血液透析患者營養不良的發生率的結論。在2013年,農永麗等[13]也運用PDCA循環對MHD病人進行飲食營養管理,改善病人的營養狀況,實現營養管理質量的持續改進。該文也是運用PDCA循環管理方法聯合多種管理工具的工作模式下,同時對住院患者進行營養和飲食指導,其營養風險發生率從入院時的42.40%降低至出院時28.30%,其中3個試點科室分別有不同程度的下降,表明PDCA循環聯合營養指導,能降低住院患者營養風險的發生率。

3.2 住院患者的營養現況

本科室于2009年運用微型營養評定法(MNA)對腦卒中住院患者做過相關研究[14],得出營養風險發生率為21.67%,營養不良發生率為61.67%,雖說該數據具有一定的代表性,但是調查對象均是腦卒中病人,而且病例數較少。此次研究,筆者收集了來自于針灸部、心血管科和腫瘤科的321例住院患者,不僅增加病例數,而且選擇的這3個病區比較能反映本院住院患者的整體營養狀況,調查數據得出入院時的營養風險發生率為42.40%。經調查分析,國內多地區醫院住院患者的營養風險發生率在24.45%～51.10%[15-18],可見我院住院患者的營養風險發生率處于較高水平。存在營養風險表明患者有發生營養不良、不良臨床結局以及其他并發癥的風險[19],所以對存在營養風險的患者應當由營養醫師進行專業的營養評估,再進行營養指導或營養支持,來預防或降低營養不良、不良臨床結局以及其他并發癥的發生率。本研究就是運用營養指導聯合PDCA循環,降低了住院患者的營養風險發生率。

3.3 營養風險篩查制度和流程的標準化

經本研究發現,要降低住院患者的營養風險發生率,就應該盡早了解住院患者的營養狀況,徹底落實入院24 h內對住院患者均進行營養風險篩查。為完善營養風險篩查體制,將NRS 2002營養風險篩查表制作入醫院信息系統,并且制定了營養風險篩查制度和營養醫囑執行流程,同時,在試點科室對臨床醫護人員進行了不定期的培訓,后期將該制度和流程在全院各科室開展,努力提升對住院患者的營養風險篩查率,這樣才能盡早發現住院患者是否存在營養風險,及時進行營養指導和營養支持,從而降低營養風險和營養不良的發生率。

本課題運用PDCA循環降低了住院患者的營養風險發生率,提升了臨床醫護人員的營養認知水平和患者及家屬的營養意識,同時將NRS 2002營養風險篩查表制作入醫院信息系統,制定了營養風險篩查制度和營養醫囑執行流程,得到較理想的成果。但是,由于本次研究獲得的數據有限,未能得出住院患者的營養不良發生率,所以預計后期再做進一步的深入研究。除此之外,本研究數據顯示存在營養風險的住院患者的營養支持率僅27.20%,表明大部分存在營養風險的住院患者還沒有得到專業的營養治療,主要原因包括患者及家屬的信任度不夠、依從性差、經濟因素以及醫護人員缺乏責任心、溝通不到位、工作量大等,所以仍需要從不同的角度逐步解決問題,提升住院患者的營養狀況,以貫徹國家政策,實現國民營養計劃。