以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向 優(yōu)化急診服務(wù)品質(zhì)*

劉瑾,宋文,劉非,鄒平

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州市 510000; 2.東華醫(yī)為大數(shù)據(jù)有限公司,廣州市 510000)

建設(shè)以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供體系是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要方向[1],是公立醫(yī)院從服務(wù)量驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)實(shí)需要,同時(shí)也是構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的重要理論指導(dǎo)[2]。價(jià)值醫(yī)療以患者為中心,以醫(yī)療效果、成本和患者體驗(yàn)為衡量體系,以患者在就醫(yī)全流程中的體驗(yàn)和需求為醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化依據(jù)[3],能夠監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的服務(wù)質(zhì)量[4],在不斷提升患者治療效果的同時(shí),注重醫(yī)療成本的平衡,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的最大化,實(shí)現(xiàn)“最具性價(jià)比的醫(yī)療”[5]。在對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)中,就醫(yī)流程是患者滿意度最低的內(nèi)容之一,急診科作為急危重癥患者的初期診療場所,其運(yùn)作效率往往影響最終服務(wù)品質(zhì)[6]。就診流程、指示標(biāo)識(shí)和就診環(huán)境對(duì)于患者滿意度有一定影響[7]。醫(yī)療流程中低效與冗雜環(huán)節(jié)增加了患者在醫(yī)院中的逗留時(shí)間,直接或間接導(dǎo)致了患者滿意度的降低。流程的優(yōu)化能夠提高患者滿意度,促進(jìn)醫(yī)患溝通,減少醫(yī)患矛盾[8]。對(duì)醫(yī)院而言,為人民群眾提供價(jià)值醫(yī)療意味著更加注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合性及可及性[9]。優(yōu)化診療流程對(duì)于提高服務(wù)效率和改善患者就醫(yī)體驗(yàn)至關(guān)重要。本研究以廣東省某大型三甲公立醫(yī)院為例,以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向,對(duì)急診科就診全流程進(jìn)行服務(wù)品質(zhì)診斷,明確改進(jìn)方向,優(yōu)化急診服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇急診科醫(yī)生、護(hù)士以及完成急診就診全流程的急診科患者和家屬為滿意度調(diào)查對(duì)象。發(fā)放醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷30份,回收問卷28份,其中有效問卷27份,有效率為96.43%。發(fā)放患者調(diào)查問卷70份,回收67份,其中有效問卷65份,有效率為97.01%。

選擇急診科管理人員和急診輔助人員(擔(dān)架工)為訪談對(duì)象,共開展訪談7場。以人員、資源配置、場地布局、環(huán)境設(shè)施為現(xiàn)場流程檢測關(guān)注對(duì)象。選擇工作日工作時(shí)段、工作日午休時(shí)段、節(jié)假日時(shí)段,共計(jì)現(xiàn)場檢測5次。

1.2 研究方法

通過現(xiàn)場調(diào)研、訪談、問卷調(diào)查、資料查閱等方式明確現(xiàn)狀,定義改進(jìn)范圍。現(xiàn)場調(diào)研通過專業(yè)調(diào)研人員按醫(yī)院急診服務(wù)流程檢測表進(jìn)行調(diào)研;訪談?dòng)梢粚?duì)一深度訪談和科室會(huì)議座談兩種形式組成;調(diào)查問卷采用自制問卷。利用價(jià)值流圖分析查找急診服務(wù)流程中的缺陷和浪費(fèi)點(diǎn),分析影響患者急診就診體驗(yàn)和制約科室服務(wù)質(zhì)量的主要原因,提出改進(jìn)建議。制定相應(yīng)改進(jìn)計(jì)劃并落地實(shí)施,并使用SPSS 20.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工具對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行跟進(jìn)驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 滿意度調(diào)查結(jié)果

本次第三方患者滿意度調(diào)查時(shí)間范圍為2020年6月,按照急診就診患者比例共抽選樣本62份。第三方患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示,患者對(duì)就診期間就診流程的清晰性和公開性滿意度最低。

以線上無記名填寫方式收集科室員工開放性意見,結(jié)果顯示,在急需改善的流程選擇中,排名前三的是急診轉(zhuǎn)科流程、掛號(hào)收費(fèi)流程和急診醫(yī)技檢查流程。對(duì)于亟待優(yōu)化的問題,集中在對(duì)科內(nèi)超過24h病人滯留問題的關(guān)注。科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)科室擔(dān)架員工作積極性滿意度最低,其次是擔(dān)架員專業(yè)急救技能評(píng)價(jià),且相較于醫(yī)生,護(hù)士對(duì)擔(dān)架員工作規(guī)范性及積極性的評(píng)價(jià)更低。

2.2 訪談?wù){(diào)查結(jié)果

通過對(duì)急診科管理人員訪談結(jié)果分析,訪談對(duì)象認(rèn)為制約科室服務(wù)質(zhì)量提升的關(guān)鍵問題是病人滯留與收治,其次是危重病患醫(yī)技檢查及時(shí)性。

結(jié)合急診科人員對(duì)擔(dān)架員的滿意度評(píng)價(jià),對(duì)擔(dān)架員進(jìn)行針對(duì)性的訪談發(fā)現(xiàn),醫(yī)院擔(dān)架員目前專業(yè)技能尤其是急救技能上未能完全滿足急診科室需求。且除少數(shù)醫(yī)院聘用員工外,絕大部分為勞務(wù)派遣人員,導(dǎo)致管理難度較大。

2.3 現(xiàn)場調(diào)研結(jié)果

以實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療為目的,結(jié)合滿意度調(diào)查結(jié)果和訪談?wù){(diào)查結(jié)果,對(duì)影響患者體驗(yàn)和科室服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵性問題有針對(duì)性地進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研,調(diào)查發(fā)現(xiàn):急診科存在場地布局不規(guī)范問題,就診流程不清晰,缺少必要的指引、就診路線不順暢,患者來回折騰,分區(qū)診療地標(biāo)不明顯,紅黃綠分區(qū)設(shè)置不規(guī)范,執(zhí)行不到位;資源配置不合理問題,急診距離醫(yī)技檢查較遠(yuǎn),但急診未配備專用醫(yī)技檢查設(shè)備或預(yù)留檢查設(shè)施,大幅增加了患者尋找科室及候檢時(shí)間;延誤時(shí)間長問題,調(diào)研跟蹤急診患者就診流程,記錄急診全流程花費(fèi)時(shí)間為46～162 min,其中真正花費(fèi)在急診就診流程上的時(shí)間為20～35 min,延誤或浪費(fèi)的時(shí)間達(dá)26～127 min。

3 討論與分析

3.1 研究范圍分析

筆者以廣東省某大型三甲公立醫(yī)院為例,調(diào)查對(duì)象為該三甲公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員及患者。一家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員及患者受該醫(yī)院的醫(yī)院文化、醫(yī)院特色、醫(yī)院專科等特性影響,具有一定的相似性和同質(zhì)性,故其存在問題和需求可能存在一定的特殊性,不具備普適性。但其展示的研究方法和結(jié)果對(duì)同行有一定的借鑒與參考意義。

3.2 研究結(jié)果分析

實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療是減少醫(yī)療浪費(fèi)、提升服務(wù)效率和改善患者體驗(yàn)的改革需要。根據(jù)滿意度調(diào)查結(jié)果、訪談?wù){(diào)查結(jié)果和現(xiàn)場調(diào)研結(jié)果,通過價(jià)值流分析,可得出制約急診科實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的3個(gè)主要問題為:就診延誤時(shí)間長、現(xiàn)場環(huán)境混亂和擔(dān)架員管理不規(guī)范。

3.2.1 就診延誤時(shí)間長。急診就診過程中與患者相關(guān)的9個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)有分診、掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、檢查、抽血、診斷、取藥、治療。

通過現(xiàn)場觀察及填寫《浪費(fèi)現(xiàn)場觀察分析表》,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者整體就診時(shí)間延誤的原因主要有:(1)分診環(huán)節(jié)延誤。分診護(hù)士在實(shí)際工作中承擔(dān)分診、治療、抽血、拔針等工作,導(dǎo)致分診環(huán)節(jié)有延誤。(2)掛號(hào)環(huán)節(jié)延誤。急診患者需前往大廳人工窗口掛號(hào),但急診優(yōu)先信息患者告知不到位,導(dǎo)致急診患者與門診患者共同排隊(duì)掛號(hào),掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間延長。此外,患者或家屬未帶身份證、掛號(hào)處信息錄入速度慢等也是導(dǎo)致急診患者掛號(hào)環(huán)節(jié)產(chǎn)生延誤的原因。(3)候診階段。未實(shí)時(shí)啟用叫號(hào)系統(tǒng),導(dǎo)致患者候診空等。(4)急診血樣運(yùn)送。患者在急診室抽血后,需自行將標(biāo)本送至相隔數(shù)樓層的檢驗(yàn)科,相比于分診護(hù)士送標(biāo)本,患者對(duì)醫(yī)院科室分布、標(biāo)本流程不熟悉,導(dǎo)致延誤時(shí)間較長。(5)返診階段。返診時(shí)未明確排隊(duì)規(guī)則,現(xiàn)場秩序混亂,造成患者在此環(huán)節(jié)延誤時(shí)間。浪費(fèi)現(xiàn)場觀察分析表中針對(duì)急診掛號(hào)流程觀察點(diǎn)的分析見表1。

表1 浪費(fèi)現(xiàn)場觀察分析表中急診掛號(hào)流程價(jià)值流分析

3.2.2 現(xiàn)場環(huán)境混亂。調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對(duì)急診科環(huán)境及服務(wù)設(shè)施滿意度較低。由于科室面積有限,功能區(qū)域劃分不夠明顯,導(dǎo)致長期有患者堆積在走廊,從視覺上造成一定程度的混亂。采用根本原因分析(見圖1),急診科收容受限,會(huì)診流程、綠色通道流程、急診收費(fèi)掛號(hào)流程不順暢、就診路徑不清晰等問題,導(dǎo)致現(xiàn)場環(huán)境混亂無序。

圖1 急診科現(xiàn)場環(huán)境混亂根本原因分析法

3.2.3 擔(dān)架員管理不規(guī)范。在進(jìn)一步深入訪談過程中,通過使用情境分析法(SCQA),分析醫(yī)護(hù)人員對(duì)擔(dān)架員工作積極性與專業(yè)技能評(píng)價(jià)滿意度較低原因。情景(Situation, S):醫(yī)護(hù)人員對(duì)擔(dān)架員滿意度評(píng)價(jià)較低,反映擔(dān)架工存在人員素質(zhì)參差不齊、缺乏統(tǒng)籌管理等問題。沖突(Complication,C):(1)擔(dān)架員目前專業(yè)技能尤其是急救技能上未能完全滿足急診科室需求。醫(yī)院擔(dān)架員共12名,實(shí)行“三班倒”管理,每個(gè)班次4人,其中有1名為120出車隨行人員,2名為科室機(jī)動(dòng)人員。除少數(shù)醫(yī)院聘用員工外,絕大部分為勞務(wù)派遣人員,管理難度較大。(2)對(duì)擔(dān)架員的培訓(xùn)及專業(yè)質(zhì)控不足。目前對(duì)擔(dān)架員的培訓(xùn)僅限于120急救中心的例行培訓(xùn),擔(dān)架員內(nèi)部采用“老帶新”模式,培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性,輔導(dǎo)質(zhì)量及學(xué)習(xí)效果依賴于擔(dān)架員自身素質(zhì)及學(xué)習(xí)態(tài)度,導(dǎo)致教學(xué)效果難以質(zhì)控,技能水平難以滿足工作需要。(3)對(duì)擔(dān)架員的呼叫與管理手段較為原始,未納入信息系統(tǒng)管理,擔(dān)架員行蹤不受急診監(jiān)控,因而經(jīng)常發(fā)生擔(dān)架員缺位或響應(yīng)滯后現(xiàn)象。(4)由于缺乏統(tǒng)籌管理,擔(dān)架員與急診人員存在信息不對(duì)稱,急診人員對(duì)擔(dān)架員的要求與意見反饋無處傳達(dá),因而造成問題累積,而擔(dān)架員不了解急診需求,無法進(jìn)行改進(jìn),從而導(dǎo)致協(xié)作不暢。疑問(Question,Q):如何通過管理手段,有效提升擔(dān)架員專業(yè)素質(zhì)與運(yùn)轉(zhuǎn)效率。回答(Answer,A):需理清確定歸屬管理部門,確定隊(duì)伍管理負(fù)責(zé)人,明晰崗位技能需求,使用科學(xué)的管理方法,制定相應(yīng)管理制度,落實(shí)并執(zhí)行改進(jìn)。

4 對(duì)策與建議

4.1 科學(xué)設(shè)置指示標(biāo)識(shí)

急診患者就診過程中,多個(gè)環(huán)節(jié)因患者或家屬獲取信息不及時(shí)、不準(zhǔn)確造成患者診療時(shí)間延誤。為此,對(duì)普通急診患者就診流程圖進(jìn)行制作與公示,減少患者及家屬因場地流程生疏造成的就診時(shí)間延長;在目前基礎(chǔ)上,各窗口部門強(qiáng)化急診優(yōu)先標(biāo)識(shí),注明急診患者憑借有效單據(jù)可優(yōu)先插隊(duì)辦理等;在各個(gè)環(huán)節(jié)注明急診特有流程,如:掛號(hào)、繳費(fèi)、檢查、取藥等流程,避免患者及家屬困惑。

4.2 加強(qiáng)急診指引,簡化急診掛號(hào)收費(fèi)流程

急診掛號(hào)收費(fèi)環(huán)節(jié)是急診流程中出現(xiàn)阻滯的主要環(huán)節(jié)。因此,科室配置導(dǎo)診在急診區(qū)域的流動(dòng)指引,指導(dǎo)急診(非綠色通道)患者及家屬優(yōu)先掛號(hào)、排隊(duì)、檢查等。此外,在急診科分診臺(tái)設(shè)置獨(dú)立線上掛號(hào)、繳費(fèi)二維碼,急診患者分診后可直接掃碼進(jìn)行急診掛號(hào)及繳費(fèi),縮短患者尋找急診掛號(hào)窗口、排隊(duì)等環(huán)節(jié)時(shí)間,同時(shí)對(duì)急診掛號(hào)患者起到一定分流作用。

4.3 搭建標(biāo)本自動(dòng)運(yùn)輸系統(tǒng)

急診患者抽血后自行遞送標(biāo)本的行為既加劇了診療延誤時(shí)間,又增加了樣本受污染損壞的風(fēng)險(xiǎn)。目前急診科計(jì)劃采用自動(dòng)運(yùn)輸設(shè)備應(yīng)用于急診血樣運(yùn)輸,減少患者及家屬送標(biāo)本的奔波及時(shí)間浪費(fèi),同時(shí)降低患者及家屬不規(guī)范樣本運(yùn)輸造成的各類風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 加強(qiáng)急診擔(dān)架員隊(duì)伍建設(shè),提高服務(wù)能力

針對(duì)急診擔(dān)架員工作效率不能滿足急診科當(dāng)前實(shí)際需求的問題,科室明確相應(yīng)的責(zé)任部門負(fù)責(zé)對(duì)擔(dān)架員進(jìn)行管理,負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)、技能考核、績效考核等內(nèi)容,以績效二次分配激勵(lì)和常態(tài)化的技能培訓(xùn)考核為抓手,不斷提高擔(dān)架員的業(yè)務(wù)能力和工作效率;依托5G等信息技術(shù)把擔(dān)架員的調(diào)配納入數(shù)字化信息系統(tǒng),集成為專業(yè)急診信息系統(tǒng),以應(yīng)對(duì)特殊情況下對(duì)擔(dān)架員的緊急調(diào)配。

5 跟進(jìn)驗(yàn)證階段

5.1 外部評(píng)價(jià)提升

患者滿意度可較客觀地反映患者就醫(yī)體驗(yàn),是衡量“價(jià)值醫(yī)療”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的三大內(nèi)容之一。

2021年2月由同一家第三方調(diào)研公司在相同時(shí)間段按照急診就診患者比例現(xiàn)場抽取55名急診患者作為樣本,患者構(gòu)成與2020年6月調(diào)查對(duì)象相似(見表2)。采用優(yōu)化前同版自制問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查,結(jié)果顯示對(duì)比項(xiàng)目實(shí)施前的數(shù)據(jù)結(jié)果,總體外部滿意度有顯著提升(見表3),且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 急診科第三方患者滿意度調(diào)查患者性別及年齡分布[人(%)]

表3 優(yōu)化急診服務(wù)品質(zhì)前后滿意度對(duì)比

5.2 效果改進(jìn)

規(guī)范診療行為,提高醫(yī)療效率是醫(yī)院推行價(jià)值醫(yī)療的重要目的之一。利用價(jià)值流工具進(jìn)行基于“價(jià)值醫(yī)療”急診醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化后,2021年3月現(xiàn)場追蹤11名普通急診患者,對(duì)就診時(shí)長進(jìn)行比較(見表4),延誤時(shí)間明顯縮短,增值率由59.04%提升至64.20%,提高了5.16個(gè)百分點(diǎn)。

表4 優(yōu)化急診服務(wù)品質(zhì)前后急診就診各環(huán)節(jié)時(shí)長(min)

6 結(jié)論

價(jià)值流分析法在本次急診流程改進(jìn)中取得了良好效果。價(jià)值流分析法在以滿足患者需求為根本需求的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)了各個(gè)環(huán)節(jié)投入資源與產(chǎn)出價(jià)值的最優(yōu)化,并以此作為目標(biāo),發(fā)現(xiàn)并消除浪費(fèi)[10]。本項(xiàng)目把價(jià)值流分析應(yīng)用于急診流程改進(jìn)分析,分析急診就診過程中的問題,并有針對(duì)性進(jìn)行整改,不僅提升了工作人員的工作效率,也進(jìn)一步減少了患者的延誤時(shí)間,將增值率提高了5.16個(gè)百分點(diǎn),提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)。

本次項(xiàng)目始終堅(jiān)持以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向,使得急診科服務(wù)品質(zhì)迅速提升,打造了高性價(jià)比的價(jià)值醫(yī)療。從優(yōu)化標(biāo)識(shí)指引、簡化流程以及加強(qiáng)人員培訓(xùn)等措施制定來看,均體現(xiàn)了注重患者需求,體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的中心理念,使得醫(yī)療服務(wù)可及性、患者體驗(yàn)、患者滿意度均得到了提升。