DIP視角下病種的運營管理精細化*

盧海源,劉娟,盧新翠,高勇,徐克平

(淮安市第一人民醫院運營質量管理處,江蘇省淮安市 223300)

2020年10月,國家醫療保障局印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》,正式開展醫保統籌區的區域預算總控和基于大數據的按病種分值付費(DIP)改革試點工作。據悉,江蘇省淮安市、廣東省中山市、江西省南昌市、山東省東營市、寧夏銀川市、福建省廈門市等城市先后實行住院費用的按病種分值付費,并在具體管理和操作上各具特色。2020年11月3日,國家醫保局公布71個國家試點城市名單?；窗彩凶鳛樵圏c城市之一,開始探索病種精細化管理,以更好地配合淮安市DIP試點工作。

三甲醫院以定位收治疑難病、復雜病為導向,臨床科室病種結構隨之不斷優化。按病種進行數據分析管理,使同一類病種病例比較具有同質性,其比較的結果更具說服力,更加客觀、準確地反映各診療組在醫療質量方面的差異。

DIP目錄庫通過按病例數量的收斂劃分為核心病種與綜合病種,綜合病種組依據治療方式的具體屬性聚類組合,分為保守治療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關手術組。因核心病種組占85%病例,根據八二原則,該醫院以管控主流病種為主,選取了占科室80%的病例進行歸納分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從淮安市某醫院住院病人病案首頁數據系統中提取2019—2021年2月病案35個臨床科室的病案首頁,編碼員根據編碼規則對填寫不規范的數據進行修正、補充,工程師對數據進行清洗之后,納入分析的數據共計239 595份,并從中提取國家要求的單病種病案首頁共計19 051份[1]。

1.2 分析方法

1.2.1 病種分組。對每一份出院病例的主診斷按ICD-10編碼進行頻數分析,對相同病種進行歸納整理,篩選出出院人數占科室總病例80%以上的病種,將其界定為優勢病種;按照歸納出的優勢病種,工程師進一步統計優勢病種在同一科室不同診療組的詳細數據,運營助理根據病種數據信息對病種進一步分組,將病種區分為手術組、操作組和非手術操作組,手術組再進一步區分為腔鏡組和非腔鏡組,分組路線詳見圖1。

圖1 病種分組路線圖

1.2.2 計算費用成本率。通過費用成本轉換法,將各成本中心的藥品、耗材、檢查等轉換為醫院的成本要素,調動醫院和醫務人員有效降低成本和提升服務質量的積極性,控制醫藥費用不合理增長,降低患者醫療費用負擔,提高醫保基金使用效率。將科室按服務性質設置成若干成本單元,如病房服務單元、手術服務單元等,根據服務單元性質將所有收費小項目歸類成CCR小項目,按照CCR小項目內涵所涉及的成本(人力成本、設備折舊、房屋折舊、其他成本)按照比例進行分攤,將成本進行匯總,除以總收入求得各服務核算單元的成本費用比(CCR)[2],詳見表1。如診療費全劃入績效,所以人力成本和收入比值為100%;藥品耗材為零差價,全為成本,但我院藥品投入的庫房及人力較多,所以按成本分攤后大于100%,耗材直接按照100%進行計算。此方法已盡量將成本分攤準確,但難免存在計算較粗放、成本分攤和歸屬不明確、成本采集困難、信息化程度不足等問題。

表1 醫院各科室成本中心成本率(%)

1.2.3 構建病種管理指標體系。建立病種管理指標體系能夠對病種進行更系統的管理,因此建立能夠量化的指標體系是相當重要的[3]。該醫院建立的病種管理指標體系包含結構指標、效率指標、費用指標以及質控指標,結構指標包含藥占比、耗占比,效率指標包含平均住院日和術前平均住院日,費用指標包含病種人均總費用、人均藥費材料費等,質控指標包含病例組合指數(Case Mix Index,CMI)、規范管理指標和技術標準指標。

1.2.4 建立病種管理效果評價體系。該醫院在2017年就已經引入了醫管分工合治的精細化管理模式,通過培養專職的醫院管理團隊,設置橫向、樞紐式運營質量管理部門,通過數據調研、流程分析、資源配置、空間改造等對問題進行根因分析并形成改善方案,從而實施精細化運營[4]。

在病種管理方面,運營助理隨時分析病種結構,通過民主管理小組、QC小組及時反饋病種管理情況,相關指標情況在院周會上定期公示,行政管理部門通過基礎醫療質量考核評價體系及學科評價績效管理體系,將病種成本信息轉變成成本管控,有利于實行按病種付費的方式,規范臨床診療行為,縮短平均住院日,降低醫療成本,控制醫療費用,拉開不同級別醫療機構的支付比例,推動分級診療落實和病種成本管控,為國家病種支付方式改革提供信息支持與決策參考。

2 結果

2.1 各科室病種歸納整理情況

該院首先以國家要求的單病種為例,按照指標體系統計相關數據,通過與臨床溝通及醫院層面匯報之后逐漸進行修正。運行穩定之后,逐漸擴展至覆蓋科室80%病例的病種。運營助理將2019—2021年2月出院病人數的80%歸納出178個病種,通過數據對比可以發現,有的科室病種分布比較分散,無相對優勢病種,如ICU、急診、老年科、全科醫學等,這些病種需要剔除,絕大多數科室病種分布比較集中,如婦科病種集中于子宮肌瘤、附件囊腫、惡性腫瘤、子宮內膜息肉等,心內科病種集中于急性心肌梗死、心力衰竭、房顫等,神內、神外病種集中于短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血、帕金森等,這些病種是需要納入管理的?？剖也》N歸類舉例見表2。單病種則按照國家規定的編碼規則進行統計,考慮到排除標準較復雜,且需特定的系統才能完成,本院進行單病種分析時只考慮了國家要求的編碼,未做其他排除項。工程師將病種結構,包括總費用、藥品費用、耗材費用、CMI、結余率等維護至疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)系統中,供運營助理每月分析,向臨床科室解讀,協助科室管控病種結構。

表2 2021年第一、二季度某病種手術治療分析

2.2 根據病種分析找出問題并提出解決方案

根據各科室優勢病種,工程師用計算機系統計算出每個病種每個診療組的例數、平均住院日及環比,藥占比、藥費環比,耗占比及耗材費環比以及根據CCR計算出來的床日結余[5]。以某病種手術治療為例,經過綜合分析發現了如下問題,同時利用1年的時間制定出相應的解決方案。

2.2.1 床日結余低,人均藥費呈增長趨勢。該病種床日結余不足500元,藥費環比有4個組上升,大于20.00%,分管院領導、相關職能部門及專家抽取該病種相關病例,藥師對醫師處方進行審查,對不合理處方提出改善方案,公布于科室,同時根據既定的考核方案進行考核;同時更新門診、住院信息系統,如出現不合理處方,系統自動預警,并請醫師陳述異常理由,藥師審核通過后予以發藥。

2.2.2 人均耗材費呈上升趨勢[6]。關于耗材費上升的問題,該醫院引入了遴選、采購、儲存、使用、監測、評價、監督全流程閉環管理。在遴選環節,建立基于衛生技術評估(HTA)的醫用耗材新品準入機制;采購環節,建立供應目錄“有進有出”動態調整機制,儲存環節,建立基于醫療耗材供應鏈(SPD)的智慧物流管理模式;使用環節,建立基于DRG的病種成本管控機制;監測環節,建立醫用耗材使用核心指標監測體系;評價環節,建立基于病種的使用合理性評價機制;監督環節,建立醫用耗材信息化全流程監管平臺,從管理創新、制度創新出發,科學、系統、全面地探索建立一套可推廣可復制的醫用耗材長效監管的工作機制,為醫院管理者和科主任提供了管理抓手。

2.2.3 平均住院日長。此病種平均住院日較長,大于20d,嚴重拉長了院平均住院日,因此住院日尚有管控的空間。為解決住院日長、術前天數長的問題,該院打造了入院一站式服務中心,所有病人按計劃出院,開“明日出院”醫囑,新病人預約住院[6],將術前檢查及部分治療前移至入院前完成,該中心已于2022年3月正式上線,但院前醫囑能否納入醫保報銷尚在談判中。同時根據《國家衛生健康委辦公廳關于印發日間手術推薦目錄(2022年版)的通知》文件要求,鼓勵各個科室開展日間手術,目前日間手術收治于各?？?后期建立獨立的日間手術病房。建立集臨床放療、化療和靶向治療各專業為一體的腫瘤中心,同時開展日間放化療,切實減少放化療病人的住院時間。

3 討論與建議

3.1 同一病種在同一科室的不同診療組之間分布不均衡

同一病種在不同診療組間數量分布差異較大,原因可能與專科診療組精細化管理有關,但不同診療組收治的同一病種在住院日、費用結構、結余等方面差異較大,這是病種管理的重點,在不同診療組間選取可以作為標桿的診療組,并制定相應的考核方案,以達到病種精細化管理的目的。但是要意識到疾病的差異性,即使同一疾病在不同人身上也可能會有不同的表現和特點,當出現費用超出范圍時,還要結合病人的實際情況進行甄別,識別出真正的不合理過度診療的案例進行考核與告誡,這對監督人員的業務水平提出了很高的要求[7]。

3.2 病種管理要有相應的考核方案

無考核就沒有執行,考核是病種管理的手段而不是目的,通過考核可以讓員工了解病種管理的重要性?？己瞬皇且桓哦?要有彈性管理,對于費用合理的增長,比如開展新技術導致耗材費明顯上升,這是應鼓勵的,而無原因的耗材費明顯偏高,顯然是應該納入管理的。按病種對醫療質量進行考核保證了醫療質量指標的提升。需要注意的是,應盡量避免“一刀切”式將某一考核指標用于所有病種的考核,對于不同病種可以選擇不同的重點監控指標。

另外,還要注意避免過多的考核指標導致工作目標的分散以及工作量的盲目增加[8]。

3.3 弱勢病種管理同樣重要

住院病人逐年遞增,疾病種類也呈增長態勢,一方面與人群疾病多樣性有關,另一方面也與醫院診療技術的提高有密切關系。隨著相關學科重點人才的引進,現代化醫療設備的配備,新診療技術的開展運用,救治了原先無法醫治的疾病,改進了以前相對落后的治療手段,這都是促進病種轉變的重要因素[9]。因此,病種管理不應局限于某些病種,應綜合動態地審視科室病種的變化趨勢。