某三級綜合醫院超長住院日患者分布特征與影響因素分析

蘇勇,宋春蕾

(青島市市立醫院,山東省青島市 266071)

隨著公立醫院改革的不斷深化,對醫院精細化運營水平提出了更高的要求。2021年6月國務院辦公廳印發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)提出公立醫院發展方式從規模擴張向提質增效轉變,運行模式從粗放管理向精細化管理轉變。因此,在規模受限的情況下,如何提升醫院運行效率、提高床位周轉次數、縮短平均住院日是醫院亟待解決的問題[1]。超長住院日不僅嚴重影響醫院整體平均住院日,而且造成醫療資源的浪費及患者經濟負擔的加重[2]。目前,關于超長住院的界定尚無明確、統一的標準,根據管理要求及參考其他文獻[3-5],本研究將住院天數≥30d定義為超長住院。通過分析某三甲醫院超長住院日患者的分布特征及其影響因素,為縮短平均住院日、充分利用醫療資源和提高醫院社會經濟效益提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于山東省某三甲綜合醫院2021年1月1日至12月31日出院患者的病案首頁信息,共計128 120例。將住院天數≥30d作為超長住院的界定標準,超長住院日患者作為研究組(2 091例),其余出院患者作為對照組(126 029例)。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法,檢索病案系統并提取患者住院號、性別、年齡、住院天數、住院次數、住院科室、入院病情、主要診斷、合并癥、手術信息、轉科情況、院內感染、治療效果及付費方式等信息,變量的賦值情況見表1。采用描述性分析、單因素分析和多因素Logistic回歸分析探討超長住院患者分布特征及影響因素。

表1 變量賦值情況表

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 超長住院對平均住院日的影響

2021年1月1日至2021年12月31日山東省某三甲醫院出院患者128 120人次,超長住院日患者2 091人次,占1.63%。總體出院患者的平均住院日為7.99 d,超長住院日患者的平均住院日為51.70 d,超長住院患者占用床日數108 095,占總床日數的10.55%。剔除超長住院者后,理論上總體平均住院日可縮短至7.27 d,平均縮短0.72 d。

2.2 超長住院日患者的分布特征

2.2.1 基本情況。2 091例超長住院日患者中,男性1 273例(60.88%),女性818例(39.12%),男女性別比為1.56∶1。年齡在0～97歲,平均年齡(63.36±17.56)歲,以中老年患者為主,60歲以上占比為65.57%。職業以離退休人員為主,占42.75%。超長住院日患者的住院天數主要集中在30～39d,占比為45.58%,且隨著住院天數的增加,患者數量有減少趨勢。

2.2.2 出院科室分布。超長住院日患者出院科室前10位依次是腫瘤科(32.09%)、神經外科(8.18%)、骨科(7.17%)、重癥醫學科(6.79%)、急診科(5.74%)、普外科(5.64%)、燒傷科(5.31%)、心外科(4.30%)、呼吸內科(3.54%)和神經內科(3.06%),累積構成比為81.83%。燒傷科超長住院率最高,為36.63%,其次是重癥醫學科30.34%(見表2)。

表2 超長住院日患者前10順位科室分布

2.2.3 病種分布。超長住院日患者主要診斷疾病分類前10位數據見表3。

表3 超長住院日患者前10順位疾病譜分布

2.3 超長住院的影響因素分析

2.3.1 單因素分析。單因素分析結果顯示,年齡、住院次數、性別、入院病情、合并癥數量、是否轉科、是否手術、是否院內感染、治療效果是超長住院的影響因素(P<0.05),見表4。

表4 影響超長住院日的單因素分析

2.3.2 多因素Logistic分析。以患者是否超長住院為因變量(住院天數≥30d,Y=1;住院天數<30d,Y=0),以單因素篩選有統計學意義的9個變量作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析(回歸方法選擇Forward:LR法,變量進入標準α=0.05,剔除標準為α=0.10)。結果顯示高齡、多次住院、入院病情(急、危相對于一般)、合并癥(多個合并癥相對于無合并癥)、轉科、手術、院內感染、治療效果(無效相對于有效)是超長住院日的危險因素,女性是超長住院日的保護因素(見表5)。

表5 超長住院患者影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 超長住院的研究意義

平均住院日是評價醫療效益與效率、醫療服務質量和衛生資源利用情況的關鍵指標,其長短反映了一個醫院的醫護技實力和管理水平。盡管我國醫院平均住院日逐年下降,從2010年的10.50 d降為2020年的9.00 d[6],但是和歐美國家4～6d的平均住院日相比[7],仍有不小的差距,很大程度與超長住院日有關。本研究中超長住院日患者占總出院人次的1.63%,其床日數占出院患者總床日的10.55%。超長住院日患者使醫院整體平均住院日延長了0.72 d,也就意味著在目前床位規模不變的情況下,剔除超長住院日患者可以增加近10%的服務量。由此可見,雖然超長住院日患者占比不高,但對醫院總體平均住院日影響很大。楊聯等[8]研究發現,去除超長住院患者后的平均住院日和平均住院費用都大幅下降。因此,研究超長住院患者的分布特征及影響因素,減少超長住院患者例數,對于提高醫院運行效率和社會經濟效益都具有重大意義。

3.2 超長住院日患者的分布特征

3.2.1 病種分布。2 091例超長住院日患者中,影響健康狀態和與保健機構接觸的因素(Z00-Z99)、腫瘤(C00-D48)、循環系統(I00-I99)、損傷、中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)和呼吸系統(J00-J99)5種疾病患者1 690例,占比80.82%。影響健康狀態和與保健機構接觸的因素患者主要為惡性腫瘤放化療患者,腫瘤病人通常治療周期長,加之身體機能較差,放化療后易出現副反應,另外對于晚期腫瘤患者多采用營養支持性治療維持生命導致住院時間較長[5]。循環系統疾病主要為心腦血管疾病,發病較兇險,診治周期長[9]。損傷和中毒患者多因交通事故、安全事故入院,大部分需要手術治療,易發生術后并發癥,且術后康復時間較長,導致住院時間較長[10]。呼吸系統疾病主要為嚴重的肺部感染性疾病,老年患者較多,常伴有基礎疾病,身體狀況差,住院時間長[7]。

3.2.2 科室分布。超長住院日患者的出院科室主要分布在腫瘤科、神經外科、骨科、重癥醫學科和急診科,其科室分布與疾病譜分布基本一致。但需要注意的是重癥醫學科和急診科超長住院日患者較多,進一步分析其病種結構發現重癥醫學科和急診科超長住院日患者病種結構相似,主要為老年多系統疾病、腫瘤終末期及臨終關懷患者。超長住院日患者滯留病房,不僅影響科室運行效率,還導致新的危重患者無法收治,使重癥醫學科和急診科的緊急救治功能大打折扣。造成這一現象的原因是復雜的,究其原因主要有兩方面[11]:第一,分級診療制度及雙向轉診機制不完善,慢性病患者、康復期患者轉向基層醫療機構的通道不暢通,機制尚未形成。第二,與患者自身認識有關,患者在就醫過程中傾向選擇三級醫院,不相信基層醫療機構的診療水平。另外,不少市民將醫院視作人生的“終點站”,患者家屬堅持將不符合三級醫院專科收治指征的終末期患者送往醫院,或者拒絕“臨終患者”出院回家,從而造成患者的滯留。

3.3 超長住院日患者的影響因素分析

3.3.1 年齡和性別因素。高齡和男性為超長住院的危險因素。超長住院患者中60歲以上患者占比為65.67%,高齡患者由于身體機能衰退,免疫力低、常伴多種慢性病、恢復過程緩慢,導致住院時間延長[12]。超長住院日患者中男女性別比為1.56∶1,男性多于女性,可能與男性擔任的社會角色有關,其從事體力勞動、高危行業的機率高,加上吸煙飲酒等不健康生活方式比例高,導致男性患者更易發生超長住院[13]。

3.3.2 病情復雜程度。多次入院、入院病情危急、合并癥、發生院內感染、轉科、手術為超長住院的危險因素。多次入院的疾病多為慢性病,如腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等,其病程長、難以根治[14]。劉穎等[5]研究發現多次入院的患者,發生超長住院的可能性是首次入院患者的1.48倍。入院病情危急、伴有合并癥反映了疾病的復雜性與疑難危重程度,患者病情復雜,在診治過程中易發生院內感染,而院內感染又會導致住院日的延長,形成惡性循環[2,9]。轉科患者往往合并其他疾病,需多學科聯合診療,且科室周轉等待時間較長[15]。

3.4 控制超長住院的策略

3.4.1 加強重點病種和重點科室的監管。研究顯示,腫瘤、循環系統疾病、損傷、中毒和外因的某些其他后果和呼吸系統疾病的患者住院時間相對較長。醫院應重點分析這些病種的診治流程與環節,制定病種適宜的住院日標準,挖掘住院日下降空間,并將平均住院日納入科室績效考核體系,與科室考評掛鉤,并制定相應的獎懲措施。針對腫瘤超長住院日患者居高不下的情況,醫院應建立日間化療中心,積極推進門診化療。綜合評估后續擬入院行放化療患者的整體情況,將病情穩定、適合門診放化療的患者在門診進行治療,將住院床位多用于收治首次入院的新發腫瘤患者、疑難腫瘤患者以及外科手術患者,減少住院放化療患者比例[16]。

3.4.2 加強醫療質量管理,提升醫療技術水平。研究表明,平均住院日與醫療質量密切相關[5]。因此醫院要加強醫療質量管理,全面落實醫療核心制度,強化醫務人員業務培訓,提升醫療技術水平,為患者提供有效、安全、經濟的診療服務。如加強診療護理和抗生素使用管理,控制院內感染;加強圍手術期管理,術前充分準備、術中規范處理、術后加強護理,減少并發癥和術后感染,降低非計劃再次手術率;全面開展臨床路徑,規范醫護人員的診療行為;引入多學科診療機制,加強不同科室協作,提高醫院整體診療水平。

3.4.3 優化診療流程,提升醫療服務效率。建立院前準備中心,提高入院服務效率,院前檢查入院模式可有效縮短外科擇期手術患者術前等待時間,從而縮短平均住院日[17]。提高醫技科室工作效率,開展新技術新項目,提高設備儀器使用率,縮短結果報送時間。簡化轉科流程,控制不必要的轉科發生。積極推行日間手術,不斷擴大日間手術的病種和術式,推廣腔鏡、介入技術,倡導快速康復。

3.4.4 推進醫聯體建設,完善雙向轉診機制。加強與基層醫療機構的協作,大醫院可以通過技術幫扶、人才培養、分級診療、信息共享等方式與二級醫院、社區衛生服務中心建立緊密合作關系,建立起醫療聯合體。暢通雙向轉診渠道,將慢性病患者、康復期患者及術后恢復期患者轉向基層醫療機構完成后續的治療與康復,發揮各級醫療機構服務優勢,保證醫療服務的連續性和有效性。