基于委托代理理論的醫共體治理優化探討*

嚴玲,王曉冬,黎勇,李建濤,王東川

(1.四川華西醫院資產管理有限公司,成都市 610041;2.四川大學華西醫院,成都市 610041; 3.山西醫科大學管理學院,太原市 030001)

我國于2009年開始探索建立醫療聯合體,旨在逐步解決醫療服務碎片化問題,建立有效的分級診療格局[1-2],提升醫療資源使用效率[3-4]。縣域醫共體是縣域內由地方政府指導與協調下,醫院與其他醫療衛生機構和組織聯系在一起,全新組合和構建的醫療衛生統一運行的組織架構,是堅持“以人民健康為中心”和“大健康”理念的具體體現,是構建整合型醫療衛生服務體系,提高基層服務能力,推動分級診療、合理診治和有序就醫秩序的重大舉措。醫共體的治理機制對于醫共體建設目標及高效運轉尤為關鍵[5-6]。委托代理關系起源于“專業化”的存在,不管是經濟領域還是社會領域,都普遍存在委托代理關系。醫療機構作為高度專業性的社會服務實體,同樣體現出多重的委托代理關系。委托代理理論可以從理論層面解釋政府和公立醫院之間如何處理好舉辦和管理的關系,而法人治理機制可以從實踐層面去落實兩者關系的處理[7-8]。醫共體是多個醫療機構的資源與職能整合,也可借鑒法人治理結構[9],來完善優化自身的治理,進一步提升組織運行效能。

1 醫共體政策及建設背景

1.1 政策情況

自2009年新醫改以來,國家和地方各級政府在多份指導文件中提出整合構建縣域醫療衛生新體系,推進醫療資源縱向整合、完善城鄉醫療服務體系、提高區域內醫療服務能力,實現“大病不出縣、小病不出鄉”的分級診療目標。2017年4月,《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出:在縣域主要組建醫療共同體,探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理,與鄉村一體化管理有效銜接。發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用,形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制,構建三級聯動的縣域醫療服務體系。之后兩年,各地進行了改革實踐探索,組建3 000余個縣域醫共體。其中,山西、浙江、安徽等省份高位推動,其他省份也開展了積極有益的探索。2019年5月,國家衛健委、中醫藥局印發《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》,并附《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》。2019年8月30日,國家衛健委、中醫藥局印發《緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點省和試點縣名單的通知》,公布山西、浙江為試點省,全國567個縣(市、區)為試點縣。

1.2 建設情況

按照相關文件要求,各地普遍建立了由地方黨委、政府牽頭,相關部門及醫共體成員單位等參與的醫共體管理委員會,統籌醫共體規劃建設、投入保障、人事安排等事項。管委會的工作機構設在縣衛健局。每個縣根據各自情況,組建1～3個以縣級醫療機構為龍頭、其他若干縣級醫療機構及鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為成員單位的醫共體,各成員單位法人資格、功能定位保持不變。

在眾多醫共體中,多數縣域醫共體由牽頭醫院院長擔任(兼任)醫共體負責人,建立了理事會、監事會,但僅僅把醫共體相關職能賦予了牽頭醫院及其院長,基本未新成立身份獨立、機構獨立的法人實體組織,且普遍存在醫管會、理事會、監事會、牽頭醫院職能任務交叉不清的情況,目前對醫共體法人機構建設缺乏統一的標準規范(見表1)。

表1 國內典型縣域醫共體組織架構情況表

2 現有醫共體治理機制存在的問題

目前醫共體相關政策以宏觀指導為主,針對性相對不足,對縣域醫共體的建設僅做了原則性指導,缺乏針對性的任務要求和建設規劃,對一些關鍵問題僅提出了工作要求,而未給出具體解決方案和執行標準[10]。根據國家醫共體建設相關文件和各地實踐,結合委托代理和法人治理相關理論分析[11-14],目前各地建立的醫共體治理模式,普遍存在以下問題。

2.1 醫共體無獨立法人管理實體影響機構運行

醫共體模式由于保留了各醫療機構的法人地位,無法建立整體合一的法人機構,其治理機制無法完全按照法人治理的相關模式進行構建與運行,只能借鑒法人治理的相關原理,即三權分立的基本構架。在此基礎上,醫共體所有權由管理委員會(董事會、理事會)代政府行使,監督權由監事會行使,管理權由理事會及牽頭醫院(院長及管理層)行使。雖然從上述模式的結構上看,基本上建立了類似法人治理的三權分立構架,醫共體總體上只是一個由各類醫療衛生法人機構組成的集合體而非法人實體,同時由于沒有設立獨立實體的醫共體法人管理機構(安寧市醫共體除外),相關責權關系僅圍繞醫共體這一虛擬的整合體運行且無統一的法人管理機構,管理權由理事會這一非實體機構行使或由于理事會運行不到位造成實際管理權由牽頭醫院行使,各權利機構實施決策、監督與運行過程中,效率和效力弱化,沒有凸顯醫共體作為資源整合實體的作用。

2.2 契約關系不清晰導致醫共體責權利不夠明晰

從法人治理的本質內涵來看,建立治理結構有三個基本的要素,即所有者、契約和經營者[15]。所有者與經營者要建立契約關系,對責權利進行合理分工,有效地制衡和協調雙方關系,以達成委托人的目標任務。但目前政府與醫共體的關系還只是行政管理關系,缺乏一個所有者代表與醫共體管理者之間的正式契約。同時,醫共體、牽頭醫院與各醫療機構間也存在契約關系不清晰的問題,行政管理與委托管理的關系交織在一起。牽頭醫院院長以個人身份為紐帶,建立醫共體與各機構間的實際委托管理關系,而非機構與機構間建立委托管理明確的契約關系,導致醫共體與各醫療機構的責權利和定位等不夠明晰。同時,在醫共體治理模式的構建中,缺乏醫共體實施本地化、特色化建設的具體路徑,也缺乏對深層次問題的探討和協商,因此難以明確制訂出科學合理的正式契約,導致醫共體責權利內容空泛、目標模糊、操作性不強。

2.3 醫共體多任務代理問題

國家《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》(以下簡稱《指導方案》),明確了醫共體建設的四個方面13項目標任務:一是完善縣域醫療衛生服務體系,包括整合縣鄉醫療衛生資源、加強醫聯體建設和鄉村一體化管理、完善醫療衛生資源集約配置、加強信息化建設;二是深化體制機制改革,包括推進管理體制改革、推進人事制度改革、推進薪酬制度改革;三是提升服務能力和質量,包括強化醫療服務能力、加強醫療質量管理、做實做細家庭醫生簽約服務、強化公共衛生服務水平;四是建立健全保障機制,包括深化醫保支付方式改革、落實財政投入經費。

《指導方案》對牽頭醫療機構的目標定位是:重點承擔急危重癥患者的救治和疑難復雜疾病向上轉診服務,統籌管理醫共體內疾病預防控制工作。同時,醫共體內基層醫療衛生機構則承擔基本醫療與公共衛生兩類主要任務。不管是醫共體各醫療機構間,還是醫院與基層醫療衛生機構間,實際存在一定程度的目標任務重疊與沖突,特別是在醫共體內人事績效等關鍵要素不能實質性統一或醫保付費不能統籌的情況下,該沖突幾乎無法避免。

用委托代理理論審視,目前,醫共體內存在典型的多任務代理。醫共體負責人兼任牽頭醫院及其他機構的法定代表人,由牽頭醫院來實際管理醫共體整體資源,基于醫共體負責人及牽頭醫院的特殊身份地位,將產生多任務代理問題。醫院、基層醫療衛生機構間功能、任務、資源等不一致,達到相應目標的難度不同,醫共體代理人可能會把更多的努力配置到績效可度量性高的任務,而對績效可度量性低的任務敷衍應對[16],影響委托人目標任務的全面完成。具體而言,代理人可能更關注經濟、醫保等可度量性高、與績效緊密相關的任務,而忽視社會公益性、疾病預防控制等績效可度量性低的任務。

另外,醫共體各醫院及基層衛生機構多個法定代表人身份與責任疊加于醫共體負責人一人,在繁重的醫院管理任務之外,又新增了區域資源整合、體制機制改革、公共衛生服務等多項醫共體任務,且醫共體以牽頭醫院中高層管理團隊代行醫共體整體的職能管理,不僅在院長層面出現多任務代理問題,在中高層其他管理人員中,也存在多任務代理問題。同時,參與醫共體管理的各類人員身份歸屬牽頭醫院,既要負責牽頭醫院相關職能工作,又要負責醫共體職能管理工作,兼崗不兼薪,團隊面臨能力精力的全方位挑戰,對于大多數“醫而優則仕”而非管理學專家的院長及管理層成員而言,很難全面勝任、全面完成各項任務。

2.4 信息不一致造成監管難度大

醫管會作為委托人、監事會作為監管人與醫共體總院長作為代理人的信息存在不一致性的情況。即使信息一致,由于醫療專業的特殊性,也難以判定醫院的具體運作、經營成本是否科學合理[17],管委會和監事會成員中,大多為非醫療或衛生管理專業人員,很難根據專業信息作出相應的決策和監管。除了專業信息外,牽頭醫院院長比委托人和監管人更了解醫共體內部環境、決策風險和收益大小等其他信息,三者之間由此產生更大的信息落差,更不利于委托人和監管人對醫共體的全面監管和重點監管。基于委托代理的“道德風險”問題,當信息不對稱,如果出現利益不一致時,可能出現代理人從自身利益最大化出發,利用信息優勢損害委托人利益[18]。

我國區域社會經濟差異較大,雖然政府在衛生領域持續投入,但仍然要求醫院通過精細化管理產生一定的收支節余來推動醫院發展和績效發放,醫院仍然存在逐利性沖動的可能性,與醫共體的社會公益性要求產生矛盾。當監管難以實施,牽頭醫院局部利益與醫共體整體利益不一致時,院長很難擺脫本院身份和利益羈絆,從而利用專業信息優勢,做出更有利于本院利益,并可能有損于醫共體利益的相關決策和行為。

3 優化醫共體治理探討

完善法人治理的本質是解決委托代理問題,而委托代理關系的本質是一種博弈[19]。根據委托代理相關理論,決定一系列委托代理關系的組織效率高低的關鍵,在于能否設計出一套行之有效的激勵監督體制機制,以保證代理人選擇更高的努力水平。同時將其行為限定在符合委托人利益的范圍之內,達到“激勵相容”,使得代理人在追求自身效用最大化的同時,實現委托人的效用最大化[20]。基于以上分析,有必要對目前醫共體治理的機制進行重構重塑(見圖1)。原理事會的決策職能并入醫管會行使,運營管理職能并入醫共體實體法人機構行使。

圖1 醫共體治理結構

3.1 建立醫共體法人實體管理機構

在機構設置上,建議設置獨立的醫共體法人實體管理機構。醫共體法人實體管理機構是獨立于牽頭醫院單獨存在的法人組織,統籌醫共體各項工作,賦予其人事管理、崗位設置、收入分配、運營管理等自主權,通過該實體組織履行管理職能但不承擔醫療衛生業務職能,來切實履行好法人治理結構中經營者的職責。根據醫共體的發展目標任務,醫管會應與醫共體法人實體管理機構簽訂委托契約,明確醫共體的目標任務、運行模式以及相應權限;醫共體法人實體管理機構應與各醫療機構簽訂托管契約,詳細具體地明確各級各類醫療衛生機構的責權利。

醫共體法人實體管理機構領導層身份關系與醫共體牽頭醫院脫離,醫共體法人實體管理機構負責人不再兼任醫共體內部各醫療衛生機構法定代表人;醫共體內部各級醫療衛生機構的法定代表人,由醫共體法人實體管理機構派駐,其身份歸屬于醫共體法人實體管理機構,醫共體法人實體管理機構與醫共體內各醫療衛生機構相互獨立。領導層能力結構方面,除了須具備醫療管理能力外,適當引入預防保健、疾病控制、公共衛生等方面的人才,以滿足醫共體多種任務建設要求。醫共體職能管理體系應在醫共體法人實體管理機構內設立,相關職能垂直管理至各醫療衛生機構,相關管理人員由醫共體法人實體管理機構派駐,其身份歸屬醫共體法人實體管理機構。例如,醫共體法人實體管理機構設置財務管理部門,醫共體內各機構的財務人員均歸屬該部門,由醫共體法人實體管理機構下派財務人員至醫共體內各機構開展工作。該模式,借鑒了總部制方式,既解決了現有醫共體法人治理結構中經營者不獨立的問題,又避免了多任務委托代理可能帶來的問題。

3.2 優化醫共體外部環境

3.2.1 優化決策支持。鑒于存在委托人與代理人之間信息不對稱的情況,為最大限度降低由此可能帶來的決策方面的問題,可在醫管會層面設置專家決策咨詢委員會協助決策。專家組成上,引入醫療管理、疾病控制、經濟、法律等方面專家,并保持一定數量的異地專家比例,確保專家委員會咨詢意見的科學、公正。

3.2.2 優化保障環境。要為代理人完成好各項任務提供良好支撐,優化醫共體的外部保障環境,完善財政投入、人事管理、醫保支付、價格調整等機制。財政要加大投入,政府要履行好出資人職責,在目前公立醫院全額撥款不能完全實現的情況下,要重點保障好醫共體公益性方面的開支;統籌醫共體人事改革,將現有縣級醫院和基層醫療衛生機構編制統一管理,逐步實行編制、崗位由醫共體統一管理、統一調配使用;實施縣域醫保資金打包付費改革,將基本公共衛生服務職責和經費、以及醫保資金一起打包給醫共體,由醫共體法人實體實施管理,并按照“結余留用、超支自付”的原則,促進醫共體關注基層,加強疾病預防和健康管理,并進行合理控費;推進醫療服務價格改革,合理提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格,逐步提高醫療服務中技術勞務性收入比重。

3.3 完善醫共體約束激勵機制

3.3.1 強化全面監督。為及早發現、盡量避免代理人的“道德風險”問題,要通過統一的信息系統建設來減少信息不對稱問題,讓基本信息在醫共體管委會、監事會、醫共體法人實體管理機構、各級各類醫療衛生機構之間互享共通,重要信息按各級職能合理設定權限,確保信息為提升管理效能、減少委托代理問題服務。在強化衛生行政部門監督權的同時,加大相關信息公布的廣度和深度,并引入人大政協、社會團體(如醫學會、醫師協會、消費者協會、律師協會等)、人民群眾和各類媒體等組織和個人,進行全面監督,確保代理人行為符合委托人最大利益。

3.3.2 完善績效考核。要以公益性為導向,完善醫共體和各級各類醫療衛生機構績效考核指標體系,圍繞醫共體建設任務,兼顧各相關方價值利益,科學制定目標,合理選取指標,適當引入第三方機構進行評估。考核結果要與單位財政補助、醫保償付掛鉤,與個人任免、獎懲和薪酬掛鉤。通過績效考核實施,發揮好激勵約束作用,促使委托代理關系鏈中的各方目標利益盡量達成統一與和諧,共同實現醫共體的各項建設任務。

3.3.3 建立醫共體內責任共擔、利益共享機制。按照“總額預付,結余留用,合理超支分擔”的原則,建立醫共體內責任共擔、利益共享的機制。實行醫保和公衛兩項經費打包預付,扣緊醫共體內各級醫療機構醫防融合的利益紐帶,將城鄉居民基本醫療保障基金和基本公共衛生服務經費打包,按人頭總額預付給醫共體,壓實醫共體醫防融合的共同責任。

在醫共體績效考核中,建議納入兩周患病率、慢病管理率、腦卒中發病率、心梗發病率等群體健康和疾病防控指標,合理設定份額和權重,充分體現醫共體區域內各醫療機構在預防、醫療、保健、康復等方面為人群健康提供的服務價值。