臨床報告文檔統一管理平臺建設的探索與實踐

劉姍娜,沈玉強,吳雪嬌,朱新建,周慶利

(浙江大學醫學院附屬第四醫院,浙江省義烏市 322000)

病案管理是醫療質量安全管理的重要組成部分[1],實現病案無紙化、全流程閉環管理對醫院數字化轉型和精細化管理起到非常重要的推動作用,尤其是大量的臨床報告文檔,在病案管理中顯得尤為關鍵。在智慧醫院建設的進程中,已經建成了各種不同規模、不同類型的臨床信息系統,接入了各種不同種類、不同接口方式的醫療設備,其產生的影像類文檔及非結構化臨床文檔種類繁雜、數量巨大,迫切需要建立一個臨床報告文檔統一管理平臺,實現報告文檔資源的整合再利用。通過采用統一的標準,實現不同類型、不同系統、不同接口的報告統一接入,以最大限度促進臨床報告文檔的深度融合,實現信息交互及共建共享,優化現有流程,降低人工成本,提高工作效率。

1 發展現狀

1.1 存在問題

隨著醫院信息化程度的不斷提升及業務規模的不斷擴展,醫院使用的臨床信息系統不斷增加,產生的臨床報告文檔非常龐大,而目前的普遍現狀就是科室自治,各個科室使用的報告系統也不盡相同,無法互聯互通,存在技術壁壘[2]。醫院現有醫學影像存檔與通訊系統(Picture Archiving and Communication Systems,PACS)、放射信息管理系統(Radioiogy Information System,RIS)、實驗室信息系統(Laboratory Information System,LIS)、心電電生理系統、病理系統等產生的報告模板不一致,缺乏統一的標準,無法進行關聯、集成、融合并深度應用。因為缺乏臨床報告文檔統一管理平臺,醫院無法集中查閱并打印報告,使用科室需要登錄多個系統才能打印患者的全部報告,更有甚者,單機版醫療設備僅支持單臺設備打印,導致患者需要到各個不同的科室打印所需報告,無法更好地落實“最多跑一次”服務理念。臨床報告文檔的不集中,導致醫院職能部門無法統一管理,權責不明確導致管理機制落實不到位,相關制度不健全導致不能更好地執行,存在管理盲區;相應地,醫院需要投入更多的人力、物力和財力,才能進一步推進實施病案的高質量管理[3]。

1.2 優勢分析

1.2.1 提高意識,更利于政策落實。2016年底,浙江省提出“最多跑一次”改革,圍繞“以患者為中心”的服務理念,讓數據多跑路,讓患者少跑腿,真正實現讓老百姓省心更省錢。2018年,國家衛健委提出了《醫療質量安全核心制度要點》[4],鼓勵推行病歷無紙化,加強無紙化建設,全面推進數字化改革,積極探索智慧服務和智慧管理的高質量發展模式,不斷深化病案無紙化的精細化管理。

1.2.2 集中資源,更利于科室管理。隨著人們健康意識的不斷提高,患者對個人的健康檔案也越來越重視,就醫過程中產生的各類文檔的管理就顯得尤為重要。臨床報告文檔是醫療過程中非常重要的一類文檔,歷次檢查檢驗的結果指標及趨勢,可以幫助患者更好地進行健康管理,預防疾病。醫院在信息化的建設過程中,不斷接入各式各樣的檢查檢驗設備,以幫助醫生和患者更好地檢查和診斷,其產生的臨床報告文檔日益劇增。只有通過文檔資源集中管理,才能滿足患者日益增長的健康需求,才能提高臨床醫生的工作效率,才能加強相關部門的制度落實。

1.2.3 優化流程,更利于信息利用。隨著醫院信息化水平的提升和電子病歷系統的建設,臨床文檔的集成、共享與歸檔的重要性更加突顯。優化醫院現有流程,使檢查檢驗報告實現電子化,打通不同系統之間的技術壁壘,消除存在的信息孤島,從而實現檢查檢驗信息數據的互聯互通。臨床報告文檔統一管理平臺作為醫院的重要支撐系統,通過集成所有報告文檔,滿足醫院各科室間、區域各醫院間的共享調閱,深入整合報告數據并展示,為醫生提供便捷、統一的瀏覽界面。

1.2.4 統一標準,更利于集成共享。國家衛健委《遠程醫療信息系統建設技術指南》[5]強調了病歷共享的重要性,需要實現共享文檔生成、目錄注冊、目錄檢索、文檔提供等功能,涉及病歷摘要、住院醫囑、檢查報告、檢驗報告等文檔。現階段,臨床業務系統種類繁多,各個系統間報告結構也不統一,尤其是產生的大量非結構化報告文檔,需要一個標準化、通用化的管理平臺,實現報告數據的集成、共享與歸檔。通過建立統一的標準,利用PDF報告文檔的XDS/XDS-I共享方式[6],實現患者跨科室、跨院區診療,為臨床診斷和統計管理等提供更深入的信息應用。

2 構建與實施

2.1 總體框架設計

醫技科室所產生的圖像和文檔數據是醫院的巨大財富,是構建醫院大數據中心不可或缺的重要組成部分。通過將放射科、超聲科、內鏡室、病理科、檢驗科、心電圖室、耳鼻咽喉科等所有檢查檢驗圖文報告數據接入臨床報告文檔統一管理平臺,實現多元化數據采集、集成共享、集中存儲、統一視窗展示,滿足不同人群的瀏覽查看和調閱分析,支持檢查檢驗數據互認共享,支持臨床輔助決策,推進醫院數字化發展進程。臨床報告文檔統一管理平臺系統架構如圖1所示。

圖1 臨床報告文檔統一管理平臺系統架構圖

2.2 關鍵技術介紹

利用PACS成熟的海量圖像歸檔存儲技術,延伸到影像與臨床報告文檔大數據管理,采用集成醫療環境(Integrating the healthcare Enterprise,IHE)的跨企業級文檔共享技術架構(Cross-Enterprise Document Sharing,XDS)和醫學影像存儲與歸檔技術[6],根據醫學數字成像和通信(Digital Imaging and Communications in Medicine,DICOM)技術和衛生信息交換標準(Health Level 7,HL7)[7],對醫療影像和臨床報告文檔等以標準協議形式統一接口,統一存儲,方便第三方影像信息系統集成,更利于其他醫療信息系統快捷地獲取數據,從而構建一個統一視窗、強大的、多層次的、獨立于廠商的臨床報告文檔庫和無縫對接的影像交換核心平臺,支持多元化數據采集、歸檔、調閱分析,形成以患者為中心的診療閉環,最終建成一個基于標準的、可互操作的跨學科跨系統的臨床數據生態系統。

XDS-I技術[6]的基本理念就是通過電子商務擴展標記語言(E-Business Extension Markup Language,ebXML)標準來實現共享文檔的注冊、查詢和提取,同時增加了影像信息的交互共享,利用分布式存儲和集中式影像文檔索引以減輕數據庫的壓力,節省存儲空間,緩解應用瓶頸,提高共享利用的效率,其技術架構如圖2所示。

圖2 臨床報告文檔統一管理平臺技術架構圖

2.3 需求調研

現有醫院產生圖文報告的形式主要有DICOM格式,如骨密度、人體成分分析等;不同系統產生的結構化報告,可輸出PDF格式,如放射、超聲、內鏡、心電、病理、檢驗等;各種單機版設備產生的非結構化報告,輸出Word、圖片等格式,如陰道鏡檢查、真菌檢測、心理評估、睡眠呼吸監測、骨髓報告等。

醫院各個系統產生的圖文報告分散在各個科室,使用者需要通過不同的途徑才能獲取到所需的報告。醫務工作人員對于已電子化的圖文報告,可通過醫院大數據中心、醫院信息系統(HIS)、PACS/RIS、LIS等各個系統進行查看,而紙質版報告則需要跟相應科室或病案室借閱,既費時又容易丟失,不利于管理,無法保證安全[8-9]。患者如需查閱個人報告,僅可通過微信服務號查閱部分圖文報告,如需打印紙質版報告,則需要到相應科室人工打印或部分實現自助機終端自助打印,無法實現一鍵式查閱并打印,往往搞得暈頭轉向,滿意度不高,就醫體驗感下降[2]。職能科室管理部門無法統一數據來源,對于統計分析難度很大。因此,迫切需要建設臨床報告文檔統一管理平臺,集成所有調研科室產生的圖文報告,開放給管理人員、醫務人員、患者等不同對象進行共享利用,提高管理效能、診療效率以及患者滿意度。

2.4 技術實現

2.4.1 數據采集。患者基本信息和檢查項目醫囑以HL7標準協議通過集成平臺傳到臨床報告文檔統一管理平臺,同時檢查報告結果通過集成平臺進行回傳,實現報告消息推送。對接短信平臺,完成報告后推送短信消息至患者端。檢驗、病理、電生理等非DICOM格式的圖文報告,可通過WebService接口集成第三方報告系統,以實現數據的有效共享。單機版檢查設備[10]若直接生成DICOM圖片的,通過對接AE Title、Port端口號、IP地址,實現影像報告的接入;若是生成Word或JPG等圖片格式的,則通過虛擬打印機進行數據格式轉化或另存為PDF格式,同時將文件路徑保存至數據庫中,以便臨床報告文檔統一管理平臺進行調用。若第三方報告均無法通過以上方式采集,則配置高拍儀或者掃描儀,將紙質報告進行掃描轉換成PDF后再通過上述方式之一完成。

2.4.2 功能設計。通過構建全院級醫療影像及臨床報告文檔統一管理平臺,分別部署統一影像和報告文檔存儲中心,應用患者關聯檢查報告的集中式索引以及影像和報告文檔分布式存儲的技術架構,實現臨床圖文報告的集中存儲及互聯互通。同時,構建影像信息系統,增加報告文檔發布子系統,接入各類異構影像信息系統,實現臨床醫技科室各類圖文報告的統一歸檔功能。通過統一標準進行系統集成,引入云存儲技術,方便實現醫共體等區域影像及報告的數據共享。在不同科室間或區域醫療機構內,實現外院訪問以及區域醫療影像和報告信息的共享,為遠程醫療提供更便捷、更全面的健康數據支持,從而實現分級診療。

臨床報告文檔統一管理平臺通過醫技圖文報告的集約式管理,設計統一界面進行瀏覽展示,可以幫助醫務人員或患者輕松獲得影像和報告。面向醫務人員和廣大患者,提供 PDF報告瀏覽和打印功能,可在醫療健康大數據中心和HIS等第三方平臺實現一鍵式瀏覽調閱。另外,提供自助機報告打印服務,方便患者自助打印報告;支持網站或手機等終端查詢,主動推送檢查檢驗結果至患者端。基于臨床報告文檔統一管理平臺,開通歷史病歷掃描或拍攝功能,進一步推動數字病案的建設。

3 應用成效

3.1 節約經濟成本

臨床報告文檔紙質版主要是面向患者和病案室,患者就診需要打印各種檢查檢驗圖文報告單,醫生才可以進一步確診,而病案室則需要紙質版進行歸檔。建設臨床報告文檔統一管理平臺,可以集成各種醫技科室檢查檢驗圖文報告,生成電子版,進而推進數字病案建設。患者也無需再拿著各類醫技檢查檢驗報告單到處跑,直接可以在手機端調閱查看,醫生實現電腦端查看,由此可以解決紙張成本和耗材成本。

3.2 提高工作效率

通過建設臨床報告文檔統一管理平臺,集成臨床所有結構化、非結構化以及單機版報告,支持共享調閱、查詢統計、批量打印、臨床決策,加強臨床報告精細化管理,減輕臨床醫務人員和病案室等工作人員的工作量,不斷提升工作效率。統一視窗展示,查看患者檢查檢驗病歷無需再打開多個軟件窗口,通過不同軟件系統進行查閱或打印,直接在臨床報告文檔統一管理平臺界面進行展示,不斷提升使用人員的滿意度。

3.3 建立統一標準

基于XDS/XDS-I技術架構,建立統一存儲標準和統一接口標準,有利于第三方信息系統的集成,實現報告共享從數據記錄級往文檔級的跨越。通過建立基于標準、統一視窗、多層次、獨立于廠商的全院臨床報告文檔及影像統一管理平臺,有助于互聯網云應用、遠程醫療及區域病歷共享應用,推動居民健康管理,進一步提升患者滿意度。

3.4 挖掘數據價值

臨床上各類檢查檢驗報告具有很高的研究價值,利用大數據技術挖掘數據的價值,有助于質量管理分析、醫療過程追溯、醫院管理統計分析、疾病診療決策支持,進一步實現臨床數據的統計分析,輔助科室及醫院管理層進行決策分析。建設臨床報告文檔統一管理平臺,推動醫院數字病案的深入建設,協助科研教學的病例檢索,實現健康大數據的統一管理,促進醫療質量的持續改進和醫療服務水平的不斷提升,提高醫院社會效益和經濟效益。

目前,我院已經集成近30類檢查檢驗報告,逐步接入臨床報告文檔統一管理平臺,提供統一存儲和管理,并且支持統一輸出,輸出端口包括微信、支付寶、手機、二維碼、自助機和電腦等,實現臨床報告文檔的統一、精細化管理。臨床報告文檔統一管理平臺可以有效降低醫院成本,消除不同系統間的技術壁壘,有效促進數據共享和互聯互通,是實現數字病案無紙化管理的重要過程。

通過建立統一標準,利用PDF報告文檔的XDS/XDS-I共享方式,實現多元化數據采集、集成共享、集中存儲、統一管理、統一視窗展示,滿足不同人群的瀏覽調閱和統計分析,支持檢查檢驗數據互認共享,支持臨床輔助決策,實現患者跨科室、跨院區診療,為臨床診斷和統計管理提供更深入的信息應用。利用分布式存儲和集中式影像文檔索引方法,減輕數據庫壓力,節省存儲空間,緩解應用瓶頸,提高共享利用的效率,從而提高醫務人員的工作效率,提高患者滿意度。基于臨床報告文檔統一管理平臺,深入挖掘臨床報告數據的價值,匯聚到臨床大數據中心,推動醫教研融合應用發展,進一步促進醫院數字化發展進程。