基于SWOT理論的專科護理門診開設可行性研究*

焦陽陽,王可欣,王婷,張成,陳彥,3,4

(1.南京醫科大學醫政學院,南京市 211166;2.南京醫科大學第一附屬醫院婦幼分院,南京市 210036;3.南京醫科大學第一附屬醫院,南京市 210029; 4.江蘇省健康研究院,南京市 211166)

我國自2019年逐步開始推進疾病診斷相關分組(DRGs)的醫保支付改革,這使專科護士在專科領域內的專業價值開始凸顯,專科護理門診(Nurse-Led Clinics,NLCs)是近年來國內興起的新型高級護理實踐模式,是以護士為主導的、在門診開展的正式有組織的衛生保健服務提供形式,簡言之,即指護士出門診,如傷口護理門診、造口護理門診、止痛門診等[1-2]。專科護理門診可以指導患者掌握專科疾病及慢性病居家自我護理技能,拓展從住院至門診、院內至家庭的連續性服務,為患者提供一個集康復、營養、心理護理等為一體的綜合護理場所,讓患者在護理方面少走彎路,方便就醫,加快康復[3]。

1 我國三級公立醫院專科護理門診的開設現狀

國內專科護理門診有護士獨立門診和醫護協作護理門診兩大類,以護士獨立門診為主。通過文獻閱讀,發現自1997年我國首次嘗試開設護理咨詢門診以來,浙江省、福建省、遼寧省、安徽省、四川省等22個省市的三級醫院已陸續開展了專科護理門診,浙江省的專科護理門診數量最多。現階段專科護理門診開設數量最多、發展較快的按其服務內容主要分為治療處理類門診和健康咨詢類門診,治療處理類門診主要指以皮下穿刺中心靜脈置管(PICC)護理和傷口/造口/失禁護理門診;健康咨詢類門診主要指糖尿病健康教育、圍產期保健等咨詢類門診[4]。

2 對象與方法

2.1 研究對象

分別選取江蘇省人民醫院門診部的護士和醫生各10位以及護理部主任1位進行深度訪談,護士為參與過專科護理門診的護士長4名和普通護士6名,醫生為有門診經驗的主任醫師2名、副主任醫師4名及主治醫師4名。

2.2 研究方法

2.2.1 文獻分析法。在中國知網上檢索國內外相關文獻,了解專科護理門診的國內外開設現狀,對發現的問題進行總結并提出合理的建議與對策。

2.2.2 深入訪談法。針對發現的問題進行深入訪談,并與門診部管理人員進行頭腦風暴,提出合理的解決方案和服務模式。

3 開展專科護理門診的SWOT分析

3.1 外部優勢分析

3.1.1 國家政策支持。我國《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》中明確指出提升專科護理,豐富護理服務內涵,延伸護理服務范圍。而《十四五護理事業發展規劃》更是指出要發展專科護士隊伍,提高專科護理水平,繼續推進專科護理門診服務,這也是等級醫院評審的必然要求。2018年出臺的《新時代護士處方權內容專家共識》中指出:糖尿病專科護士、社區護士處方權內容以及腫瘤專科護士、急診護士、助產士特定情況下的處方權內容及形成方法,這是專科護理門診成立的助推劑[5-6]。

3.1.2 人才技術支撐。我院目前已開展了部分專科護理門診,統一歸屬于門診護理中心大類科室,其中包括造口護理、傷口護理、深靜脈護理,以普通號形式開放,同時儲備了充足的專科護理人才。我院在2006年即開設傷口造口門診,2011年開放PICC門診,三類門診號源都屬于醫療號源,由專業的主任醫師接診;在2016年探索設立了10個專科護理崗位;2018年我院積極響應國家臨床重點專科護理建設項目,注重專科護理隊伍建設,目前院內共培養了114名護士,涵蓋了危重癥、糖尿病、康復護理、消化護理、血液凈化、心血管、骨科、傷造口專業,涉及到的病種范圍較廣,可以支撐相關專業開設專科護理門診。

3.1.3 門診組織架構完善。我院門診部在成立專科門診時組織架構完善,首先由醫務處、護理部、質量管理處及門診部共同制定專科護理門診管理規范;其次設置專科護理門診崗,由門診部和護理部共同管理,設置1位護士長管轄專科護理單元與業務工作;接著由財務處根據目前專科門診的收費標準設置收費項目,包括掛號費、診療費與材料費等;最后由資產管理處與門診部一起提供相對固定和布局合理的診室,并配備相關的設施設備。

3.2 外部劣勢分析

3.2.1 醫保納入問題。目前,專科護理門診收費項目有部分暫未納入醫保,僅收取材料費、診療護理費等相關費用,對于其他項目,基本為患者自費狀態。

3.2.2 收費標準模糊。通過文獻閱讀和與門診部管理人員進行訪談,得知目前國內的專科護理門診一般為免費掛號,對于健康教育和康復指導類很大程度上處于免費服務狀態。且部分項目護士無法自主收費,需要掛靠醫生名下,影響了專科護士的工作積極性。根據實地調研和訪談情況,而其他項目暫無確定的收費標準[7]。

3.2.3 資格認證空白。國內各大醫院一般自行確定專科護理門診坐診護士的資質條件與崗位職責,一般為經驗豐富的護士長,雖為專職工作,但醫院內關于資質評定尚無統一的標準,無法明確工作的崗位職責[8]。

3.3 內部機會分析

3.3.1 學科發展趨勢。專科護理門診的開展有利于護理學科的建設發展,通過成立各類專科護理門診科室,通過不同的護理門診隊伍,在開展專科護理會診、培訓的過程中,提高護理質量和專業化的護理水平。在我院已經開設的專科護理門診里,通過實踐,共服務了數千名例患者。

3.3.2 患者需求量大。江蘇省人民醫院2019年門急診量達525萬人次,位居全國第10位,人流量大,因此患者需求層次多。數據顯示,73%的患者為專科看病需求,6%的患者為疑難病會診需求,21%的患者僅是常規開藥需求。存在專科看病需求的患者中,13%的患者為治療處理需求、11%的患者為健康咨詢需求。

3.3.3 與醫生門診功能互補。根據關鍵人物訪談顯示,醫生們普遍認為傷口治療類和健康咨詢類門診可以讓患者得到更好的治療和康復,而無需讓該部分患者在專科門診上掛號讓醫生處理,醫生更注重病因診斷工作。

3.3.4 部分專科護理門診開放。我院門診部在2016—2018年逐漸成立了造口護理、傷口護理及深靜脈護理專科護理門診,歸屬于門診護理中心,以普通號的形式開放。近年來門診量逐漸增加,2019—2020年專科護理門診量統計見表1。經過一系列的培訓和實踐,我院專科護理人才已經有了一定的儲備,共培養了114名專科護士,這為準備新增的專科護理門診奠定了強有力的基礎。

表1 2019—2020年專科護理門診量統計(人次)

3.4 內部缺點分析

3.4.1 無法體現出診護士價值。對于已經開設的三類專科護理門診而言,收費項目只包括掛號費和檢查費,而其他方面很大程度是免費義診狀態,這就導致護士基于專業知識和經驗提供的關于傷口護理、造口護理等咨詢價值得不到充分體現。

3.4.2 出診護士薪酬機制難以確定。經過訪談,發現絕大部分護士反映醫院沒有制定專科護士崗位待遇標準,薪酬分配延用職稱、工作年限等陳舊標準,并不能體現專科護士的工作價值。

3.4.3 患者認識不足。根據實地調研發現患者對專科護理門診普遍存在認識不足的現象,具體表現為患者不了解專科護理門診的含義、對專科護理門診的功能認識不足、對專科護理門診的重要性認識欠缺等方面。

4 策略建議

4.1 機遇——SO策略(依靠內部優勢,利用外部機會)

4.1.1 改善服務模式,提高患者認知。據調查顯示,大多數患者不清楚專科護理門診的含義和服務功能,“由醫生出診”“照護患者”是患者普遍的認知錯誤。因此,可以在門診微信公眾號的專科護理門診掛號入口處增加科室介紹,也可經過門診部視頻號發送推文及視頻,向廣大患者科普專科護理門診的定義、服務范圍及重要性。

4.1.2 擴大宣傳范圍,改善醫生認知。針對醫生對專科護理門診存在認知誤區的現象,可以采取宣教的模式,聯合護士長講解專科護理門診的重要性,將視頻投放在門診部內各個宣教屏幕上;同時獲得院領導支持,將專科護理門診的制度規范上升到院級層面。

4.1.3 利用以往經驗,加強護士培訓。根據已成立的造口護理、傷口護理和深靜脈護理門診,在門診成立前期對護士進行該專業的知識培訓,培訓內容包括確定服務對象、掌握規范基礎護理操作及各種儀器的操作流程、參加護理部技術培訓及骨干示范講解基礎操作。

4.2 機遇——ST策略(利用內部優勢,回避外部威脅)

4.2.1 借鑒已開設的專科護理門診模式。借鑒已設立的專科護理門診的開設經驗,設置專科護理門診崗,由護理部或相應專科、門診部統一管理。

4.2.2 選拔具有經驗的護理人才。設置人員要求規范,設立準入考核機制,根據各專科特色由護理人員競聘上崗,出診護士需要具備較強的專業實踐能力和批判性思維能力、管理能力、溝通與協作能力及專業發展能力[9],且具備醫院護理部的能級認定標準。

4.2.3 利用互聯網資源,發展線上專科護理門診。我院于2018年開設互聯網醫院,近年來,在院領導的支持及門診部管理人員的領導下,互聯網醫院小程序已逐漸建設成熟。因此,專科護理門診可以在線上互聯網醫院發展護理服務,針對糖尿病、高血壓等老年患者多利用互聯網醫院對其進行健康宣教和科普[10]。

4.3 挑戰——WO策略(利用外部機會,克服內部弱點)

4.3.1 制定明確的收費標準。財務部門按醫療服務普通專科掛號收費標準,設置專科護理門診的收費項目即12元一個號。國內也有按普通門診和專家門診分層收費方式,其中專家門診的護士包括副高和正高兩個類別;普通專科護理門診是12元,副高級別護士的護理門診是22元,正高級別護士的護理門診為35元。

4.3.2 開通護士的部分處方權限。授予專科護士一定的執業權限,允許取得專科護士證書的護士,在護理專科門診或者社區健康服務機構開具檢查申請單、治療申請單、外用類藥品處方。以協議或補充處方的方式,增加檢查類治療醫囑、耗材等的開立,醫護協議處方包含所在專科護理門診的常用耗材、檢查處方權等,在增加收入的同時降低藥占比。目前深圳已率先立法賦予專科護士處方權,而我院的專科護士目前尚無此權限。

4.3.3 打造護理門診服務品牌。專科護理門診應樹立品牌意識,打造知名度高、信譽度好的優質形象。通過廣告宣傳、實地宣講及普及專科護理門診的重要性等方法,同時注重患者的護理體驗,開展滿意度調查,持續改進服務環節,塑造良好的護理門診服務品牌。同時與醫聯體的醫療機構合作,從護理的質量控制、教研建設與人才培養等方面共同打造護理品牌。

4.4 挑戰——WT策略(減少內部弱點,回避外部威脅)

4.4.1 制定一套專科護理門診質量標準。制定屬于專科護理門診的質量標準,包括觀察病情變化、心理疏導、技術操作、飲食建議、有無護理并發癥、健康教育等方面,在績效考核中加大權重,體現護士服務價值,提高護士積極性[10]。

4.4.2 列出醫保范圍內的項目明細。將醫保覆蓋范圍內的項目單獨列出,對患者進行治療的時候可以根據醫保覆蓋范圍給予其建議。

4.4.3 加強藥品和耗材管理。嚴格把控專科護理門診的藥品和耗材在計劃、采購、質量、驗收中的各個環節,加強管理,探索集中帶量采購,降低專科護理門診的開診成本。

根據以上討論,構建SWOT矩陣模型見圖1。

圖1 專科護理門診開展SWOT矩陣模型

5 討論

專科護理門診是護理實踐科學化水平提升的途徑之一,健康中國背景下建立護理亞專業學科體系,提升護理專業化水平。江蘇省較早開設專科護理門診,南京軍區總醫院在2004年開設了江蘇省內首個傷口造口護理門診,常熟市第二人民醫院2010年開放了首個PICC護理門診,蘇北市人民醫院于2006年開設了省內首個糖尿病護理門診,其他醫院還陸續開設了助產護理門診、母嬰護理門診、失禁護理門診等。江蘇省人民醫院門診部專科護理門診在探索中完善其自身管理與服務模式,基于自身實際,借助SWOT矩陣分析開展新的專科護理門診的可行性,從患者的服務需求出發思考不足之處,以期做好患者服務的同時推進護理學科的發展與建設,提高醫療質量與效率。