基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理在ICU患者腦電圖監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用效果

陳莉芳 許晨 潘佳 邵英英

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 201203

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)收治的均為重癥、危重癥、昏迷、休克等生命垂危的患者，這類(lèi)患者往往伴有急性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)或意識(shí)精神狀態(tài)改變〔1〕，因此需要對(duì)ICU患者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，持續(xù)觀察和記錄患者腦電圖變化情況，以縮短ICU治療時(shí)間〔2〕，改善患者預(yù)后，幫助盡早恢復(fù)。集束化護(hù)理最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出，結(jié)合多種循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理方式和手段〔3〕，將護(hù)理概念轉(zhuǎn)化為具體的臨床實(shí)踐，制定高效、高質(zhì)量的護(hù)理方案，改善患者預(yù)后〔4〕。預(yù)見(jiàn)性理論是指護(hù)理人員在開(kāi)展護(hù)理工作前，以護(hù)理程序?qū)CU患者進(jìn)行全面分析和綜合判斷，提前預(yù)知護(hù)理過(guò)程中可能存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，并在開(kāi)始前制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法〔5〕，采取有效措施，以減少不良事件的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量和效果，進(jìn)而提升患者的滿意度〔6〕。本次研究選取ICU腦電圖檢測(cè)患者，分別采用常規(guī)護(hù)理和基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理干預(yù)，記錄患者經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)后的監(jiān)測(cè)情況和護(hù)理情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年12月期間上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的274例需進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)的ICU患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組137例。對(duì)照組137例患者中男76例，女61例；年齡為18～65歲，平均年齡為(41.25±7.21)歲；受教育程度為初中及以下25例，高中73例，大專(zhuān)及以上39例；疾病類(lèi)型：重癥顱腦損傷48例，急性腎損傷36例，膿毒癥24例，腦出血29例。干預(yù)組137例患者中男80例，女57例；年齡為20～61歲，平均年齡為(39.58±6.47)歲；受教育程度為初中及以下22例，高中79例，大專(zhuān)以上36例；疾病類(lèi)型：重癥顱腦損傷50例，急性腎損傷37例，膿毒癥22例，腦出血28例。對(duì)比兩組患者性別、年齡、受教育程度以及疾病類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為需進(jìn)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)的ICU患者；年齡高于18歲以上；均有護(hù)理人員全程參與；患者家屬均對(duì)本次研究知曉并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非ICU住院患者；年齡低于18歲以下或高于70歲以上；存在原發(fā)性感染患者；心肝腎等重要器官功能障礙者；合并其他嚴(yán)重疾病者；配合度不佳，拒絕參與本次研究者。

1.3 方法

所有入組患者均進(jìn)行24 h長(zhǎng)程腦電圖監(jiān)測(cè)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理方案。

1.3.1對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方案 患者進(jìn)入ICU時(shí)，由護(hù)理人員向患者及家屬介紹腦電圖檢測(cè)相關(guān)知識(shí)，幫助患者盡快適應(yīng)腦電圖監(jiān)測(cè)。在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)前，主治醫(yī)師開(kāi)具抗驚厥藥物，并由護(hù)理人員指導(dǎo)患者服用。護(hù)理人員檢查患者體位是否正確，安全措施是否到位，并維持患者的日常清潔衛(wèi)生及消毒。

1.3.2干預(yù)組基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理方案 (1)成立干預(yù)小組：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和護(hù)理人員共同組成基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理干預(yù)小組，對(duì)小組成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，提高其對(duì)腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)踐操作能力，并強(qiáng)化小組成員處理突發(fā)情況的能力，提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)度。(2)制定基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理干預(yù)方案：在腦電圖監(jiān)測(cè)開(kāi)展前，小組成員通過(guò)詢問(wèn)調(diào)查等方式收集患者病史、病情等資料，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，收集并查閱ICU腦電圖監(jiān)測(cè)相關(guān)文獻(xiàn)，從人員、機(jī)器、物料、方法和環(huán)境等影響因素著手，總結(jié)以往ICU護(hù)理中存在的問(wèn)題，全面考慮患者在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中的實(shí)施步驟以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，各成員之間互相交流探討基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理措施的目的、流程及可行性，結(jié)合患者實(shí)際病情和個(gè)性化需求，制定出基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理方案。(3)基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理方案具體干預(yù)內(nèi)容：①健康宣教：在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)前，干預(yù)小組結(jié)合患者病史、病情、年齡、學(xué)歷等個(gè)體情況，采用圖片、音頻、視頻、一對(duì)一講解答疑等多種方式向患者家屬進(jìn)行健康宣教，詳解介紹腦電圖監(jiān)測(cè)各項(xiàng)步驟和相關(guān)注意事項(xiàng)，告知患者及家屬需要配合的內(nèi)容，幫助患者消除對(duì)ICU腦電圖監(jiān)測(cè)的心理恐慌，提升患者信心，維護(hù)護(hù)患關(guān)系。②頭部清潔：ICU患者在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)前，在家屬及護(hù)理干預(yù)小組成員的幫助下剃除頭部毛發(fā)，酒精擦拭后清潔頭皮，保持頭部表面干凈清爽，以便探測(cè)儀電極和頭皮更好的貼合，傳導(dǎo)電流，記錄腦電波。③探測(cè)儀電極擺放：患者保持臥位，干預(yù)小組成員使用彈力帽將腦電圖探測(cè)儀按照患者頭顱大小、形狀和比例，在與大腦皮質(zhì)凹面相對(duì)應(yīng)的區(qū)域安放電極，并加以固定，避免產(chǎn)生電極移位或脫落，對(duì)腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響。(4)心理健康指導(dǎo)：干預(yù)小組成員對(duì)ICU腦電圖監(jiān)測(cè)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)患者提出對(duì)監(jiān)測(cè)內(nèi)容的疑問(wèn)和心理上的恐懼、排斥，并依據(jù)患者的個(gè)體情況給予鼓勵(lì)和安慰，幫助患者消除緊張感、焦慮感和恐懼感，為患者增添信心，使其保持放松狀態(tài)，平緩呼吸，提高配合度，并進(jìn)一步提高護(hù)患關(guān)系的親密度。(5)監(jiān)測(cè)巡視管理：在患者腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中，干預(yù)小組加強(qiáng)巡視，密切關(guān)注患者監(jiān)測(cè)狀況，針對(duì)過(guò)往較常出現(xiàn)的電極移位、脫落，圖像基線不平穩(wěn)，檢測(cè)儀無(wú)法啟動(dòng)和故障、監(jiān)測(cè)過(guò)程中插座接觸不良以及患者在監(jiān)測(cè)期間墜床等問(wèn)題多加注意，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題，依據(jù)干預(yù)小組預(yù)先提出的方案進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，以確保監(jiān)測(cè)的連續(xù)性和記錄的完整有效性。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者監(jiān)測(cè)成功率：護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)兩組患者監(jiān)測(cè)過(guò)程中成功、缺陷及未成功的人數(shù)，將成像清晰完整且連續(xù)、基線平穩(wěn)，不存在電極脫落等情況視為監(jiān)測(cè)成功，將成像基本清晰完整，監(jiān)測(cè)過(guò)程中有短暫的電極脫落但經(jīng)由護(hù)理人員及時(shí)調(diào)整的情況視為監(jiān)測(cè)缺陷，而將無(wú)最終腦電圖成像，監(jiān)測(cè)過(guò)程因各組原因無(wú)法進(jìn)行的情況視為未成功。按照“監(jiān)測(cè)成功率=(監(jiān)測(cè)成功人數(shù)+監(jiān)測(cè)缺陷人數(shù))/總監(jiān)測(cè)人數(shù)×100%”計(jì)算成功率。②兩組患者心理狀況：護(hù)理人員采用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔7〕和抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕評(píng)估兩組患者心理狀況，SAS和SDS量表均采用4級(jí)評(píng)分，共有20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)記1、2、3、4分，總分為20項(xiàng)內(nèi)容計(jì)分綜合。SAS得分在50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS得分在53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。③兩組患者護(hù)理滿意度：采用干預(yù)小組自制的調(diào)查問(wèn)卷，由護(hù)理人員分別在ICU患者腦電圖監(jiān)控護(hù)理干預(yù)前后發(fā)放，由患者家屬填寫(xiě)，共發(fā)送274份，收回274分，回收率為100%。該調(diào)查表內(nèi)容包括儀容儀表、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理主動(dòng)性等四個(gè)方面，每項(xiàng)總分為100分，得分越高，患者滿意度越好，統(tǒng)計(jì)患者護(hù)理滿意度評(píng)分。④兩組患者不良事件發(fā)生率：護(hù)理人員觀察并記錄兩組患者出現(xiàn)電極脫落、頭皮損傷、意外墜床等不良事件發(fā)生的患者人數(shù)，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組腦電圖監(jiān)測(cè)成功率比較

干預(yù)組腦電圖檢測(cè)(成功98例，缺陷36例，未成功3例)總成功率為97.81%，顯著高于對(duì)照組(成功79例，缺陷40例，未成功16例)的86.86%(χ2=7.589，P=0.006)。

2.2 兩組心理狀況比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心理狀況比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組儀容儀表、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理主動(dòng)性等各項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較(分，

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

干預(yù)組不良事件(電極脫落2例、頭皮損傷2例、意外墜床1例)總發(fā)生率為2.92%，顯著低于對(duì)照組(電極脫落3例、頭皮損傷8例、意外墜床1例)的8.76%(χ2=4.248，P=0.039)。

3 討論

ICU腦電圖監(jiān)測(cè)是記錄ICU患者長(zhǎng)程腦電波變化情況，以反映患者生命指征的重要措施，通過(guò)對(duì)ICU患者進(jìn)行持續(xù)腦電圖檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者腦部病變和精神狀態(tài)的改變〔9〕，監(jiān)測(cè)非驚厥性癲癇發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，判斷強(qiáng)直、震顫、心動(dòng)過(guò)速等自主神經(jīng)發(fā)作癥狀的性質(zhì)，在早期發(fā)現(xiàn)和診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血等出血性腦卒中〔10〕，客觀評(píng)價(jià)ICU重癥患者休克后腦功能損傷及預(yù)后，指導(dǎo)和判斷臨床藥物治療及鎮(zhèn)靜水平〔11〕。ICU腦電圖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用較為廣泛，然而，在實(shí)際操作過(guò)程中，極易因護(hù)理人員操作不當(dāng)、應(yīng)變不及時(shí)等問(wèn)題導(dǎo)致監(jiān)測(cè)失敗〔12〕，影響ICU患者診斷、治療及預(yù)后效果，不利于患者恢復(fù)。因此，加強(qiáng)需進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)的ICU患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量勢(shì)在必行。

本研究采用基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理方案為ICU腦電圖監(jiān)測(cè)患者提供護(hù)理服務(wù)，基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理方案作為最新提出的護(hù)理方案，與常規(guī)護(hù)理相比，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，在為患者提供護(hù)理服務(wù)之前，查詢大量資料和文獻(xiàn)〔13〕，加強(qiáng)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，充分考慮到護(hù)理過(guò)程中可能存在的問(wèn)題和突發(fā)事件〔14〕，結(jié)合收集到的患者病史、病情等個(gè)性化資料，依據(jù)患者自身情況的不同，針對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題和突發(fā)事件制定一系列的對(duì)應(yīng)措施〔15〕，以確保ICU腦電圖監(jiān)測(cè)的順利實(shí)施，為臨床治療提供更完整的腦電圖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理方案相比，實(shí)施基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理方案的干預(yù)組腦電圖監(jiān)測(cè)成功率更高。ICU腦電圖監(jiān)測(cè)是一個(gè)長(zhǎng)程的過(guò)程，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的有效性和完整性要求較高，而在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，極易受到患者自身對(duì)腦電圖探測(cè)儀的不適應(yīng)等主觀原因、腦電圖監(jiān)測(cè)設(shè)備電壓不穩(wěn)，插座或接頭處接觸不良或松動(dòng)等客觀原因干擾，最終影響檢測(cè)完成率和成功率〔16〕。基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化管理在對(duì)患者提供護(hù)理之前，提前預(yù)見(jiàn)了監(jiān)測(cè)過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，通過(guò)查閱大量資料和過(guò)往檢測(cè)失敗的影響因子，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，預(yù)先總結(jié)出對(duì)應(yīng)的措施，進(jìn)而避免因類(lèi)似問(wèn)題導(dǎo)致的監(jiān)測(cè)失敗〔17〕，并且在監(jiān)測(cè)進(jìn)行過(guò)程中一旦出現(xiàn)突發(fā)情況，立即根據(jù)患者情況進(jìn)行處理，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果的有效性和完整性，極大地提高了腦電圖檢測(cè)成功率。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者的焦慮、抑郁情緒顯著緩解，儀容儀表、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理主動(dòng)性等各項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分更高，出現(xiàn)電極脫落、頭皮損傷、意外墜床等不良事件的發(fā)生率更低?；陬A(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理方案在干預(yù)小組成立之初就對(duì)小組成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)儀容儀表、護(hù)理態(tài)度和護(hù)理主動(dòng)性等專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的要求〔18〕，提高護(hù)理質(zhì)量。此外，干預(yù)小組成員通過(guò)科學(xué)評(píng)估后，預(yù)見(jiàn)性地提出患者在監(jiān)測(cè)過(guò)程中可能存在的心理問(wèn)題，結(jié)合患者實(shí)際情況，通過(guò)一對(duì)一講解和多媒體放映等多種方式向患者進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)患者對(duì)腦電圖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)和監(jiān)測(cè)過(guò)程中相關(guān)注意事項(xiàng)的了解，幫助患者克服對(duì)監(jiān)測(cè)儀器的恐懼心理，緩解緊張、抑郁、焦躁等情緒，同時(shí)加強(qiáng)了患者與護(hù)理人員之間的交流溝通，提高了患者對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程中的配合度，因此患者的心理狀況改善程度更好，滿意度更佳，不良事件發(fā)生率更低。

綜上所述，基于預(yù)見(jiàn)性理論的集束化護(hù)理通過(guò)預(yù)見(jiàn)性的提出ICU患者腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中可能存在的問(wèn)題，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和患者自身情況，可有效提高ICU腦電圖監(jiān)測(cè)的成功率，改善患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高患者滿意度，減輕不良事件發(fā)生率，為患者提供更佳優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，值得臨床推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突