人工全膝關節置換術后術區皮膚增生性瘢痕形成因素分析

柴喜平　柳海平　張銳　李愛強　趙寧　馬繼海

摘要：目的：分析人工全膝關節置換術后術區皮膚增生性瘢痕形成的影響因素。方法：選取2019年3月～2020年3月于本院關節骨一科行手術治療的120例患者作為研究對象，依據 TKA術后術區皮膚增生性瘢痕發生與否分為增生性瘢痕組54例及未發組66例，采用 Logistic 回歸分析對TKA術后發生皮膚增生性瘢痕的獨立影響因素進行分析。結果：兩組患者年齡、性別、膝關節周徑變化（術前與術后3月比較）、切口長度、切口一期愈合、糖尿病、原發性高血壓相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者BMI、切口縫合方式相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Logistic 回歸分析結果提示，BMI、切口縫合方式分別為 TKA術后術區皮膚增生性瘢痕的獨立影響因素（OR：1.194和2.947，95%CI：1.289～1.346和1.260～6.891， P＜0.05）。結論：BMI、切口縫合方式是獨立影響因素，采取可吸收線皮內縫合、有效控制體重將有助于在 TKA術后阻斷 HS 的形成。

關鍵詞：膝關節；人工全膝關節置換術；增生性瘢痕；影響因素

中圖分類號：R681.5???????????? 文獻標志碼：A

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見慢性關節病，在中老年人群中發病率呈逐年增長趨勢，嚴重影響患者健康和生活質量[1]。人工全膝關節置換術（Tall Knee Arthroplasty， TKA）是治療終末期 KOA 的一種有效手段。我國2019年TKA 手術量已超過39萬例，仍保持著超過27%年增長率[2-3]。盡管如此，TKA 術后療效滿意度卻仍維持在81%～89%[4]。 TKA術后并發癥主要如：出血、切口并發癥、血栓栓塞性疾病、血管損傷、關節感染、骨折、脫位、伸膝裝置破壞、骨質溶解、假體松動、假體骨折、軸承表面磨損、翻修、內側副韌帶損傷、不穩定、僵硬等[5]。增生性瘢痕（Hypertrophic scar，HS）也是TKA并發癥，不僅出現瘙癢、疼痛癥狀，影響生活質量，而且給患者身心健康帶來負面影響[6]。國內外學者很少研究關注 TKA術后增生性瘢痕的問題。本文將評估 TKA術后術區皮膚增生性瘢痕的發生率及其危險因素，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性病例對照研究，篩選2019年3月～2021年3月在我院關節骨一科行TKA 患者，本院關節骨一科行手術治療的120例患者作為研究對象，依據 TKA 術后術區皮膚增生性瘢痕發生與否分為增生性瘢痕組54例及未發組66例，進行回顧性分析總結。

（1）納入標準：①退行性膝關節炎患者，需要行 TKA 術（手術指征參考2018年版骨關節炎診療指南）[7] ；②無嚴重心腦血管疾病；③無精神障礙性疾病；④無血液系統疾病；⑤無凝血功能障礙者；⑥所有納入病例必須簽知情同意書，愿意接受此次研究者；

（2）排除標準：①萎縮性瘢痕、瘢痕疙瘩等其他類型的瘢痕患者；②明顯的瘢痕體質者；③不同意此次研究方案或未簽署知情同意書者。

（3）HS 的診斷標準：參照《現代瘢痕治療學》[8－9]皮膚局部瘢痕增厚，高出體表，毛細血管極度充血，表面呈紅色，質硬，部分患者有瘙癢、疼痛，有時厚度可達2 cm 以上，但其與深部組織不粘連，可以推動，邊界不超過原病損范圍，向周圍平滑延續。

1.2分析方法

1.2.1? 分組方法

依據 TKA 術后3月術區皮膚增生性瘢痕發生與否分為未發組及增生性瘢痕組，兩組形成過程如圖1所示。

1.2.2 手術方法

手術步驟：取膝關節前正中切口，沿股四頭肌腱內緣、髕骨內側緣切開關節囊，充分暴露關節，切除部分髕前滑膜組織，股骨內、外髁增生的骨贅，咬骨鉗咬除髕骨周圍骨贅，切除前交叉韌帶。采用Zimer或者 Link 假體，均使用前參考法進行股骨遠端截骨。采用股骨髓內定位法，以股骨髁間窩頂點內上方1 cm 處開口，擴髓，采用外翻6°插入定位桿，安股骨遠端截骨，安裝股骨截骨測量器，確定屈曲間隙與伸直間隙相等后，測量股骨髁大小，安裝四合一截骨板進行截骨。脛骨平臺截骨采用髓外定位法，安裝脛骨近端截骨定位器，調整脛骨平臺后傾7°定位后進行截骨，切除內、外側半月板及后交叉韌帶，去除脛骨平臺內側或者外側增生骨贅。測量脛骨平臺尺寸，安裝股骨、脛骨平臺試模，評估屈曲間隙、伸直間隙。取出試模，安裝脛骨平臺髓內截骨器，進行打壓截骨。取出裝置，3000 mL生理鹽水沖洗截骨面，用抗生素骨水泥安裝股骨，脛骨、脛骨平臺安裝墊片。膝關節周圍浸潤鎮痛方法（雞尾酒混合液：50 mL 的鹽水中加入得寶松5mg、羅哌卡因300 mg、腎上腺素100 ug）。

1.2.3 切口縫合法

均采用 ETHICON? Coated ?VICRYL? Plus（VCP）型號的縫合線。采用可VCP 0號線間斷縫合關節囊，間距2～3 cm，采用VCP 1號線連續縫合關節囊，采用VCP 2-0深筋膜層連續縫合。皮內縫合法：采用 VCP 4-0號線皮內縫合切口。常規間斷縫合法：采用 VCP 4-0線間斷縫合皮膚，間距1 cm 。棉花夾板加壓包扎固定。

1.2.4 膝關節周徑測量法

患者保持放松站立，膝關節充分伸直，以髕骨中點為參照點測量膝關節周徑。在術前、術后1月、術后3月對患者進行測量。

1.3統計學處理

采用 SPSS23.0進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用± s 表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數（最小值～最大值）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。多因素分析采用二元 Logistic 回歸分析，以術后是否發生 HS 為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者基本資料比較

見表1所列，兩組患者年齡、性別、糖尿病、原發性高血壓、術前膝關節周徑、術后1月膝關節周徑、術前后3月膝關節周徑、術后3月與術前膝關節周徑的變化、手術時間、切口長度、手術切口一期愈合等相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組間IBM，刀口長度、切口縫合方式等相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組組內患者術前膝關節周徑、術后1月膝關節周徑、術后3月膝關節周徑相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組組間術前膝關節周徑與術后3月膝關節周徑的變化程度相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 TKA術后術區皮膚增生性瘢痕多因素分析結果

Logistic 回歸分析結果提示，體重指數、切口縫合方式是 TKA 術后術區皮膚增生性瘢痕的獨立影響因素，見表2所列。

本研究經 Logistic 回歸分析提示，BMI、切口縫合方式是 TKA術后術區皮膚發生 HS 的獨立影響因素（OR：1.194、2.947，95%CI：1.289～1.346、1.260～6.891，P＜0.05）

3討論

理想情況下手術切口愈合后局部皮膚會形成細紋瘢痕，隨著時間推移而逐漸褪色。有些潛在干擾因素可以影響這種自然愈合過程，在傷口愈合中出現并發癥，產生病理性瘢痕[6]。中醫學對瘢痕多采用局部形態特征命名，如明代《證治準繩·瘍醫》稱之為“黃瓜癰”，清代《醫宗金鑒·外科心法要訣》稱之為“肉龜”，近代名醫趙炳南根據本病與刀傷密切關系，命名為“鋸痕癥”[9-10]。適度瘢痕形成是機體修復創面正常的表現，但過度瘢痕增生則是一種病態表現[6，11]。手術后切口瘢痕主要表現為增生性瘢痕和瘢痕疙瘩（Keloid，K ）[6]。HS 是 TKA 術后常見的并發癥之一。HS 不僅出現瘙癢、疼痛、攣縮等癥狀，影響生活質量，而且給患者帶來心理和生理上的痛苦[12-14]。HS 治療時間長，需要多種方法聯合干預，加重患者經濟負擔[15]。目前臨床上針對 TKA 術后術區皮膚增生性瘢痕的研究相對較少。

對相關原因分析如下：TKA 術后患者術區切口出現增生性瘢痕癥狀的危險因素分析中，在 P＜0.05檢驗水準上，BMI、切口縫合方式有統計學意義。（1）本研究對120名TKA 術后患者臨床研究表明認為高 BMI 是 TKA 術后術區皮膚發生 HS 的風險因素有（OR=1.194；95%CI：1.289～1.346）。 Shin JU 等[16]對1141名甲狀腺切除術后患者進行研究后表明高 BMI 是 HS 的形成的風險因素；Kim JH[12，17]在研究中發現高 BMI 是 HS 形成的風險因素，該研究還認為肥胖會增加 TGFβ1的表達，增加瘢痕形成風險。肥胖患者膝關節皮下脂肪較厚，手術操作相對復雜，所以手術暴露時，切口一般較長，會增加皮膚愈合后形成 HS 的因素之一[18]。（2）皮內縫合是目前避免術區皮膚 HS 最理想方式[19]。吸收線（ VCP）具有良好的可吸收性，減少組織內異物，可減低傷口愈合并發癥發生率[20]。在本研究中這種皮內縫合方式比間斷縫合方式有較低 HS 發生率。皮膚間斷縫合線通常會縫線擠壓、過度反應導致慢性炎癥、容易增生性疤痕形成[20]。（3）本研究對兩組患者術前膝關節周徑、術后1月膝關節周徑、術后3月膝關節周徑相比較，無明顯變化，并對兩組術前膝關節周徑與術后3月膝關節周徑的變化程度進行研究，無明顯變化。本研究提示 TKA 術后發生HS 與術后膝關節周徑變化無相關性。兩組組內研究提示 TKA 術前術后膝關節周徑無明顯變化。

Shin JU 等[16]人研究 HS 發生率為13.9%，本研究中 HS 發生率為45%。分析原因，筆者認為這與手術切口類型和所受應力關系密切。Miyamoto J 等[21]人通過生物力學研究發現，在早期愈合階段，傷口沒有完全愈合，橫向疤痕是不利的，因為關節運動方向與切口方向一致。但在傷口變得僵硬后，垂直疤痕比橫向疤痕承受了更高應力，從這個角度來看垂直疤痕是不利的。甲狀腺切除術后患者手術切口在頸部是橫切口，且應力較小，所以 TKA 術后術區皮膚 HS 發生率高于甲狀腺切除術后 HS 發生率。Atkinson JA 等[22]人研究認為通過消除疤痕應力問題可能是預防 HS 有效方式。本研究組所有 TKA 手術切口均采用為膝關節正中垂直切口，與皮膚橫紋垂直，并且在應力側，膝關節屈曲活動時承受應力較大。

本研究仍然存在很多局限性，樣本量小，而且很多風險因素沒有研究，像遺傳、種族等因素。切口縫合方式、高 BMI 是 TKA 術后術區皮膚 HS 的獨立影響因素，采取可吸收線皮內縫合、有效控制體重將有助于在 TKA 術后阻斷 HS 形成。

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