加味六味地黃丸湯方治療輕度兒童下肢短縮畸形的療效觀察*

林偉棟 呂辰瑋 沈鴻輝

（福建中醫藥大學附屬漳州市中醫院骨傷科 漳州 363000）

下肢短縮是小兒常見的肢體發育畸形，與小兒麻痹癥、累及骨骺的創傷等因素有關，其不僅影響美觀，若不及時加以糾正，可造成步態異常、脊柱側彎、盆骨傾斜等并發癥，影響兒童肢體正常發育[1]。同時下肢短縮可對骨盆、髖關節、腰椎產生異常壓力，導致上述部位出現早期退行性病變[2]。此外，肢體短縮還會對兒童身心健康造成影響，容易產生自卑情緒，不利于身心健康。目前臨床針對輕度兒童下肢短縮畸形主要以手術治療為主，骨骺刺激術具有創傷小、住院時間短、簡單易行等優點，有利于患兒術后早期進行下地活動，其在小兒麻痹后遺癥中的作用已被證實，且患兒及家長更易接受[3～4]。中醫認為，腎藏精，精生髓，髓養骨，骨骼的生長發育依賴于腎氣的滋養和推動，故本病與腎精不足密切相關。六味地黃丸具有滋陰補腎之效，本研究探討輕度兒童下肢短縮畸形患兒應用骨骺刺激術聯合加味六味地黃丸湯方治療的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2020 年1 月至2021 年6 月醫院收治的60 例輕度下肢短縮畸形患兒分為對照組和試驗組，每組30 例。對照組男17例，女13 例；年齡2～14 歲，平均（7.15±1.20）歲；體質量13～55 kg，平均（23.45±3.07）kg；疾病類型：先天性下肢短縮畸形6 例，創傷性下肢短縮畸形5 例，脊髓灰質后遺癥下肢短縮畸形14 例，其他5 例。試驗組男19 例，女11 例；年齡3～14 歲，平均（7.20±1.17）歲；體質量15～57 kg，平均（23.67±3.10）kg；疾病類型：先天性下肢短縮畸形7 例，創傷性下肢短縮畸形4 例，脊髓灰質后遺癥下肢短縮畸形15 例，其他4 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：20191201）。

1.2 入組標準 納入標準：參照《實用小兒骨科學（第3 版）》[5]中的下肢短縮相關診斷標準，站立位X線片上測雙下肢長度差距＜3 cm，屬于輕度肢體短缺；年齡2～14 歲；創傷、非創傷（骨腫瘤、先天性發育異常、骨關節感染、特發性等原因）所致雙下肢不等長；行單次骨骺刺激術；患兒家長簽署知情同意書。排除標準：骨盆傾斜、骨盆發育不對稱等原因所致雙下肢不等長者；年齡＜2 歲或＞14 歲者；X 線片顯示患肢骨骺部分或完全閉合者；正在接受其他方案治療者；因基礎疾病影響本研究及數據監測者。

1.3 治療方法 對照組行骨骺刺激術治療。平鋪消毒巾，于股骨大粗隆下3～4 cm、股骨髁上5～6 cm 處外側骺板近側、脛骨髁下內側3～4 cm 骺板遠側、內踝上5～6 cm 處，局麻下用0.8 cm 鉆頭鉆孔。由股骨大粗隆下前后、脛骨髁下前后排列鉆2～4 個孔，兩側2 孔穿過對側皮質，中間2 孔不穿過對側皮質，術畢無菌輔料包扎，定期更換輔料，避免碰傷，6 周內禁止劇烈運動，術后6 周進行康復訓練，包括深蹲、原地跳躍等。術后3 個月測量結果，對于無明顯改善者可再次行此手術。試驗組在對照組基礎上口服加味六味地黃丸湯治療，組方：山萸肉、熟地黃各15 g，茯苓、懷山藥各12 g，太子參、五加皮、牡丹皮、澤瀉各9 g。此為10～14 歲用藥劑量，2～6 歲用藥劑量為原方的1/3，7～9 歲用藥劑量為原方1/2。用40 ml 開水沖服，早晚各服20 ml，2～6 歲兒童可分多次少量服下，1 劑/d。為方便患兒服用，藥劑采用中藥全成分制劑，由福建中醫藥大學附屬漳州中醫院藥劑科調配藥物劑量。連續服用7 d 后間斷7 d，以此循環4周為1 個療程，共服用3 個療程。

1.4 觀察指標 （1）雙下肢長度差。于術前及術后1個月、3 個月、6 個月分別行X 線檢查，測量站立位X 線片上雙下肢長度差距。（2）疼痛程度和下肢功能。疼痛程度采用視覺模擬評分表（VAS）評估；下肢功能采用Fugl-Meyer 下肢運動功能量表（FMA-L）評估，分值0～34 分，下肢運動功能與評分呈正相關。（3）并發癥。如軟組織感染、膝關節攣縮等。（4）不良反應。記錄兩組不良反應發生情況。（5）遠期隨訪結果。治療結束后隨訪12 個月，記錄患兒短縮矯正情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組雙下肢長度差比較 兩組術前雙下肢長度差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術后1 個月、3 個月、6 個月雙下肢長度差均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組雙下肢長度差比較（cm，±s）

表1 兩組雙下肢長度差比較（cm，±s）

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2.2 兩組術前、術后6 個月VAS、FMA-L 評分比較兩組術前VAS、FMA-L 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術后VAS 評分低于對照組，FMA-L 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后6 個月VAS、FMA-L 評分比較（分，±s）

表2 兩組術前、術后6 個月VAS、FMA-L 評分比較（分，±s）

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2.3 兩組并發癥發生率比較 試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應和遠期隨訪結果比較 兩組均未見明顯不良反應。對照組平均短縮（2.72±0.10）cm，平均矯正（2.25±0.08）cm，完全矯正19 例。試驗組平均短縮（2.74±0.12）cm，平均矯正（2.56±0.10）cm，完全矯正26 例。試驗組平均矯正長度、完全矯正率高于對照組，差異有統計學意義（t=13.259，P=0.000；χ2=4.356，P=0.037）。

3 討論

肢體短縮為骨科常見病，是指一側患肢長度明顯短于健側，并伴有不同程度骨連續性異常或骨與關節畸形，會影響外觀形態與行走姿勢，造成肢體功能障礙[6]。兒童正處于生長發育的活躍期，骨骼是維持肢體生長發育所必需的支架[7]。兒童下肢短縮畸形若不能及時加以糾正，肢體發育則處于正常骨骼支撐丟失與生長發育快的矛盾中，造成各種繼發畸形的發生風險增加[8]。針對下肢短縮，理論上可通過延長患側肢體或縮短健側以達到雙側肢體等長的目的，但后者仍然無法矯正患側畸形，且易導致人體失去正常比例，因此不予采納，臨床主要通過延長患肢以達到治療的目的[9]。以Ilizarov 技術為代表的骨延長術是治療肢體短縮最經典的治療方法，其可修復任意長度的骨缺損，新生骨痂愈合時間短，有助于縮短骨愈合時間，對矯正肢體不等長、修復骨不連、骨缺損等具有積極的作用，在肢體短縮畸形的治療中受到廣泛認可[10～11]。但其也具有一定的局限性，如術后易引發骨延遲愈合或不愈合、關節肌肉痙攣或脫位、成角畸形、針道感染等并發癥。隨著臨床研究不斷深入及醫療技術的發展，骨骺刺激術被逐漸應用于下肢短縮畸形的治療中。既往骨骺刺激術多采用骨膜剝離法、克氏針骨骺端排孔鉆孔法等，但僅有小部分患兒肢體短縮得以糾正，效果有限[12]。當前，骨骺刺激術采用骨、脛骨干骺端環鉆開窗，對骨骺刺激的廣度和深度明顯增大，局部充血豐富，可加快局部代謝，同時進行吸收和增生，使成骨生長加速。此外，該術式根據畸形情況的不同，對骨骺刺激局部的側重也不同，可增加局部可塑性，通過壓力增減改變肢體形態，糾正畸形。骨骺刺激術創傷小，住院時間短，利于術后恢復，適用于兒童，其家長接受度也較高。但單純應用骨骺刺激術仍未達理想的治療效果，需聯合其他治療方案以提升治療效果。中醫藥具有良好的機體調節作用，其重視整體辨證論治，注重局部和周身的有機聯系，且價格低廉、毒副作用少，在臨床治療中受到越來越多的關注。

中醫學認為，造成兒童下肢短縮畸形的重要原因在于腎氣虛損，《黃帝內經》中早有記載：“腎主骨”，腎與骨之間存在密切的聯系。該理論認為五臟之精由腎主，腎為生命之根，骨為藏髓之器，受精而生，血所養，髓之充，骨骼的生長、發育、代謝均有賴于腎精滋潤[13～14]。《醫法心傳》中記載：“在骨內髓足則骨強”，《醫宗金鑒》中記載：“小兒稟來氣血虛，筋骨軟弱步難移，牙齒不生發疏薄，身坐不穩語言遲，加味地黃為主治”。故治療本病應以滋陰補腎為基本原則。本研究試驗組術后雙下肢長度差低于對照組，術后VAS 評分低于對照組，FMA-L 評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組，平均矯正長度、完全矯正率高于對照組，說明輕度兒童下肢短縮畸形應用骨骺刺激術聯合加味六味地黃丸湯方治療效果確切，可糾正下肢短縮，減輕疼痛程度，改善肢體功能，且并發癥少，完全矯正率高。滋陰補腎的代表六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，被歷代醫學家所推崇，是為醫治腎虛生骨遲緩小兒所設。臨床被廣泛應用于先天不足、身坐不穩、齒不速長、氣血虛弱、言語遲、筋骨軟弱等治療中，取得了不錯的效果。加味六味地黃丸湯方中熟地黃為君藥，可填精益髓、滋陰補腎；懷山藥可滋腎益精、健脾益胃；山萸肉可補益肝腎、澀精固脫；太子參益氣健脾，三者共為臣藥，可增強君藥填精益髓、滋陰補腎、補肝健脾之功，使肝腎脾三陰同補；牡丹皮清瀉虛熱、清熱涼血；澤瀉利濕瀉腎濁，可減輕熟地黃的滋膩；茯苓利水滲濕、健脾，并助淮山藥健運；五加皮強筋骨、祛風濕、消水腫，共為佐藥。上述藥物合用可發揮滋陰補腎之效，契合本病病機，可從根本上解決病機，促進疾病恢復，縮短患兒康復進程。藥理研究顯示，六味地黃丸可促進骨組織中有機質的生成，抑制骨破壞，促進骨形成，利于加速骨愈合，其含有鈣、磷、鋅等兒童生長發育所需元素，有利于促進兒童骨骼生長；且可恢復創傷引起的紅細胞免疫功能抑制，進而防治和改善創傷機體免疫功能紊亂；此外，其還可增強機體免疫力，促進新陳代謝，降低骨延遲愈合、感染等并發癥發生率[15～16]。從安全性角度分析，兩組均未見明顯不良反應，說明本方案治療安全性好，值得推廣。骨骺刺激術聯合加味六味地黃丸湯方治療兒童下肢短縮畸形取得了較好的效果，填補了兒童下肢短縮畸形中西醫結合治療的空白，可為本病治療提供一定的指導。然而本研究樣本量偏少，其結果可能存在一定的偏差，后期應增加樣本量，做多中心、大樣本的研究，以進一步驗證效果。綜上所述，與單純骨骺刺激術治療相比，聯合加味六味地黃丸湯方治療輕度兒童下肢短縮畸形效果更佳，可糾正下肢短縮，減輕患兒疼痛，改善下肢運動功能，降低并發癥發生率，提高完全矯正率，安全性好，是一種較為理想的治療方案。