腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)對高位隱睪患兒睪丸發(fā)育及預(yù)后的影響

司呈權(quán)

（河南省安陽市婦幼保健院 安陽 455000）

隱睪屬于先天性泌尿系統(tǒng)疾病，在小兒外科中較為常見，多發(fā)于腹股溝管內(nèi)環(huán)扣以上的位置，新生兒6 個月的時候睪丸下降率較高，超過12 個月下降率大大降低，該病對兒童生殖健康造成較大影響[1]。相較于低位隱睪，高位隱睪的惡變率更高，且隨著患兒年齡增長易發(fā)生病變，若治療不及時或治療方法不當，可導(dǎo)致生精細胞缺失，出現(xiàn)少精或無精，甚至發(fā)生癌變，預(yù)后較差[2～3]。因此，盡早明確診斷疾病，并予以有效治療是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)是治療高位隱睪的首選方法，傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端，因此應(yīng)積極尋找創(chuàng)傷小的手術(shù)方法[4～5]。腹腔鏡技術(shù)在外科臨床得到廣泛應(yīng)用，是一種特殊的手術(shù)器械，用于高位隱睪可縮小腹股溝處切口，避免腹股溝結(jié)構(gòu)被破壞，并可對睪丸位置、性質(zhì)進行確定，大大減小手術(shù)創(chuàng)傷，成為治療高位隱睪的重要手段[6]。本研究進一步探討腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)對高位隱睪患兒睪丸發(fā)育及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月至2022 年6 月陽市婦幼保健院收治的高位隱睪患兒60 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。觀察組年齡12～36 個月，平均年齡（18.08±6.43）個月；體質(zhì)量8～15 kg，平均體質(zhì)量（12.41±2.07）kg；發(fā)病位置：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例；病程1～10 個月，平均病程（5.31±0.79）個月。對照組年齡12～36 個月，平均年齡（17.65±6.73）個月；體質(zhì)量8～16 kg，平均體質(zhì)量（12.59±2.28）kg；發(fā)病位置：左側(cè)17 例，右側(cè)13例；病程1～10 個月，平均病程（5.19±0.75）個月。兩組發(fā)病位置、體質(zhì)量等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：20190020602）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)影像學、實驗室檢查確診；體表腹股溝無法觸及，均處于腹股溝內(nèi)環(huán)口及以上；均為單側(cè)發(fā)病，滿足手術(shù)指征；知情同意書由患兒家屬簽署。（2）排除標準：伴有鞘膜積液與疝；由其他原因?qū)е聼o法進行手術(shù)；手術(shù)治療前患兒存在睪丸缺如、萎縮；心、肝、腎等臟器功能衰竭；伴有自閉癥、抑郁癥等疾病；患兒或家長存在精神疾病，無法與之正常交流，或不配合醫(yī)護人員。

1.3 治療方法 對照組行隱睪下降固定術(shù)治療。行全麻，取仰臥位，在腹股溝區(qū)作橫切口，長度為4 cm左右，逐層切開，打開鞘膜，使睪丸位置充分暴露，對精索、輸精管進行分離，游離精索、輸精管后，切開同側(cè)陰囊皮膚，分離出一個能夠容納睪丸的小腔，將睪丸牽引至腔內(nèi)，操作過程中需理順精索、輸精管，牽引到位后將其固定于肉膜處。若無法放入陰囊，可置入陰囊底部。觀察組行腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療。實施全麻，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，做一5 mm的切口于臍部，鈍性分離皮下組織，進入腹腔后建立人工氣腹，腹壓維持在8～10 mm Hg，將腹腔鏡由此置入，對腹腔進行仔細觀察，并在兩側(cè)中腹置入5 mm Trocar，在腹腔鏡輔助下對精索、輸精管進行充分的游離，近端達腎下極，遠端至內(nèi)環(huán)口處，確保完全游離精索、輸精管，隨后撤出腹腔鏡。切開患側(cè)陰囊，由陰囊向腹股溝區(qū)通過外環(huán)口找到睪丸，將睪丸鞘膜囊打開，并橫斷鞘狀突，向陰囊牽引睪丸，將其理順后固定，并進行縫合。再次置入腹腔鏡，重新建立人工氣腹，將內(nèi)環(huán)口縫合關(guān)閉，結(jié)束手術(shù)，撤除手術(shù)器械。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床指標、睪丸發(fā)育情況以及預(yù)后效果。（1）臨床指標：記錄兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間與一期手術(shù)成功率，并進行組間對比。（2）睪丸發(fā)育情況：分別于術(shù)前、術(shù)后6 個月，比較兩組睪丸容積、血清抑制素B（INHB）、抗苗勒管激素（AMH），睪丸容積使用B 超檢查，睪丸長×寬×厚=睪丸容積。血清指標檢測方法：在患兒空腹狀態(tài)下取4 ml 靜脈血，進行離心操作，速度為3 000 r/min，操作時間為15 min，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，檢測試劑盒為上海撫生實業(yè)有限公司提供，使用操作需嚴格按照產(chǎn)品說明書進行。（3）預(yù)后情況：隨訪6 個月，比較兩組術(shù)后感染、陰囊血腫、睪丸回縮等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標對比 觀察組手術(shù)時間長于對照組，出血量少于對照組，住院時間短于對照組，一期手術(shù)成功率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標對比（±s）

?

2.2 兩組睪丸發(fā)育情況對比 術(shù)前、術(shù)后兩組睪丸容積、INHB、AMH 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組睪丸容積、INHB、AMH 均高于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組睪丸發(fā)育情況對比（±s）

表2 兩組睪丸發(fā)育情況對比（±s）

?

2.3 兩組預(yù)后情況對比 隨訪期間，觀察組未發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)后情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預(yù)后情況對比[例（%）]

3 討論

高位隱睪屬于先天性發(fā)育畸形，發(fā)生機制較為復(fù)雜，至今尚未完全明確。與陰囊處的溫度相比，內(nèi)環(huán)口及以上的位置溫度相對更高，溫度較高不利于睪丸發(fā)育，如未能及時采取有效措施進行處理，可導(dǎo)致患兒睪丸發(fā)育不良，引起無精癥，影響成年后的生育，且存在一定癌變風險，威脅生命安全[7～9]。高位隱睪若未及時下降，易導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)壞死，因此一旦確診應(yīng)盡早治療。兒科臨床認為12～24 個月齡是高位隱睪的最佳治療年齡，以手術(shù)治療效果最為快速、有效，既往多使用開放性手術(shù)，能夠取得一定效果[10]。但由于高位隱睪發(fā)病位置特殊，傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)前定位時無法直視睪丸位置，對切口選擇造成影響，無法明確切口位置，且術(shù)中操作時需對腹股溝進行解剖，易損傷該處的血管、精索，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高，且由于切口較大，術(shù)后美觀度不理想[11～12]。因此，臨床需尋找更加高效、微創(chuàng)的手術(shù)方法。

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為新趨勢，腹腔鏡手術(shù)在特殊器械的輔助下無須開腹便可進行切割、推拉、縫合等一系列手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷更小、美觀性更好[13]。高位隱睪進行傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)前探查時因無法探查腹腔，往往會因睪丸缺如而終止手術(shù)，腹腔鏡探查則可避免上述情況發(fā)生。與成年人相比，兒童的解剖結(jié)構(gòu)更加精細，傳統(tǒng)手術(shù)操作時易誤傷血管或神經(jīng)，影響相應(yīng)功能，預(yù)后效果較差[14～15]。而腹腔鏡具有放大作用，可將患兒精索、輸精管、睪丸組織進行放大，術(shù)者能夠清晰觀察解剖結(jié)構(gòu)，進行精準分離，減少術(shù)中操作造成的誤傷，手術(shù)安全性更高。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，出血量少于對照組，住院時間短于對照組，一期手術(shù)成功率為96.67%（29/30），高于對照組的73.33%（22/30），預(yù)后情況優(yōu)于對照組。表明高位隱睪患兒采用腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血與術(shù)后并發(fā)癥，提高一期手術(shù)成功率，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，改善患兒預(yù)后。分析其原因為，腹腔鏡手術(shù)治療效果確切，但其效果與術(shù)者操作成熟度有一定關(guān)系，加之術(shù)中器械操作空間狹小、需頻繁更換器械導(dǎo)致手術(shù)時間較長，相信隨著手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，在一定程度上會縮短手術(shù)時間[16]。在腹腔鏡下便于術(shù)者觀察隱睪位置及其周邊組織的解剖關(guān)系，對精索、血管、輸精管進行充分游離，視患兒實際情況展開治療，確保睪丸無張力下降至陰囊內(nèi)，且所做切口較小，出血更少，更利于患兒術(shù)后恢復(fù)。高位隱睪常存在精索血管長度不足的現(xiàn)象，傳統(tǒng)手術(shù)治療后睪丸無法降入陰囊，或降入后緊張度較高，術(shù)后復(fù)發(fā)風險高，往往需要進行二次手術(shù)，會再次損傷輸精管，增加睪丸萎縮風險[17]。腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)可對精索、輸精管進行充分游離，適當?shù)那锌诳蓽p小精索、輸精管張力，使睪丸無張力下降至陰囊內(nèi)，即使精索較短也可以獲得理想效果，大大提高了一期手術(shù)成功率[18]。

臨床常用睪酮、黃體生成素（LH）等指標反映睪丸功能，但由于出生后6 個月至青春期前，男性下丘腦-垂體-性腺軸處于抑制狀態(tài)，上述指標的表達量均較低，生殖細胞的營養(yǎng)供應(yīng)均來自于Sertoli 細胞，該指標可對睪丸的整體功能進行反映。INHB、AMH均由Sertoli 細胞分泌，在兒童中也處于可檢測水平，尤其AMH 的含量更高，因此可用于反映患兒的睪丸發(fā)育情況。兩組術(shù)前、術(shù)后睪丸容積、INHB、AMH 水平比較未見統(tǒng)計學差異；兩組術(shù)后睪丸容積、INHB、AMH 水平均高于同組術(shù)前。表明高位隱睪患兒采用腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療均能增加睪丸體積，改善INHB、AMH 水平。兩種手術(shù)均能恢復(fù)睪丸體積與功能，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，更利于患兒術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后效果更佳。高位隱睪患兒采用腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療效果確切，但在實際中需注意以下幾點：（1）術(shù)中麻醉后再次查體，對隱睪的位置進行明確；（2）術(shù)中進行睪丸缺血試驗，對睪丸側(cè)支循環(huán)血供情況進行了解，并予以針對性處理；（3）患兒腹壁較成年人更薄，在滿足手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能降低氣腹壓。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床已積累大量經(jīng)驗，是一種較為成熟的手術(shù)方法，但仍應(yīng)重視術(shù)前檢查、做好準備工作。綜上所述，高位隱睪患兒采用腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療均能增加睪丸體積，改善INHB、AMH 水平，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血量更少，一期手術(shù)成功率更高，術(shù)后并發(fā)癥更少，利于縮短患兒住院時間，獲得更好的預(yù)后。