蠟樣芽孢桿菌性眼內炎的臨床治療觀察

朱 娟,陳 濤,?；ɡ?馮茂飛

0 引言

眼外傷導致的感染性眼內炎主要病原菌為表皮葡萄球菌,其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和桿菌[1-2],而蠟樣芽孢桿菌引起的眼內炎很少見[3]。其病情發展迅速,可在短時間內造成眼內炎和視網膜損害,即便采取迅速積極的治療,也可能導致失明或眼球摘除[4]。隨著玻璃體手術的發展和廣譜抗生素的應用,外傷性眼內炎的治療效果有了很大改善,但由于缺乏對蠟樣芽胞桿菌性眼內炎的認識,未能早期診斷及治療,治療效果仍不理想。早期明確診斷、確定病原體是治療的關鍵所在。本研究旨在回顧性分析2019-01/2021-12陜西省眼科醫院眼外傷中心收治的外傷性蠟樣芽孢桿菌性眼內炎患者15例的臨床資料,以期為蠟樣芽孢桿菌性眼內炎的早期診斷和治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析2019-01/2021-12經細菌學培養確診為蠟樣芽孢桿菌性眼內炎并于本院接受手術及藥物治療的患者15例15眼的臨床資料,其中男14例,女1例;平均年齡48.07±16.94歲;平均病程37.26±27.89h;右眼11例,左眼4例。納入患者中4例為農民,8例為建筑工人,3例為汽修工人,均為工作中受傷。納入標準:(1)符合蠟樣芽胞桿菌致外傷性眼內炎的典型臨床表現,同時細菌培養為蠟樣芽孢桿菌;(2)開放性眼外傷,既往無其他眼部疾病史。排除標準:細菌培養為非蠟樣芽胞桿菌或無細菌生長。本研究經本院倫理委員會審批通過,所有患者均對治療方案知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查納入患者術前均接受詳細的眼科檢查,包括視力(國際標準視力表)、眼壓、裂隙燈生物顯微鏡檢查眼前節、眼底檢查及眼眶計算機斷層掃描(CT)檢查等。

1.2.2 治療方案納入患者中5例角膜穿通傷患者入院2h內行角膜裂傷清創縫合,術前經角膜緣穿刺口抽取房水0.1mL進行細菌及真菌培養,術畢前房注射萬古霉素1mg(1mg/0.1mL);10例眼球穿通傷合并外傷性白內障、眼內異物患者入院2h內行清創、白內障切除、玻璃體切除、眼內異物取出及硅油填充手術,建立玻璃體手術三通道后經玻璃體平坦部切割抽吸玻璃體液0.2mL進行細菌及真菌培養,術畢玻璃體腔注射萬古霉素1mg(1mg/0.1mL)。術后全身靜脈滴注萬古霉素1g和頭孢他啶1g,2次/日,后依據細菌培養和藥敏試驗結果及時調整抗生素用量為靜脈滴注萬古霉素1g,3次/日,用藥2d后監測萬古霉素血藥濃度;局部給予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、普拉洛芬滴眼液點眼,6次/日。

1.2.3 藥物敏感試驗所有標本(房水/玻璃體液)均采用紙片法行藥物敏感試驗,含藥紙片由上海生物制品所提供。選取左氧氟沙星、環丙沙星、慶大霉素、萬古霉素、頭孢曲松鈉、頭孢他啶、妥布霉素、紅霉素、青霉素等抗生素紙片進行藥物敏感試驗,根據抗生素紙片抑菌環直徑的大小判斷藥物敏性,抑菌環直徑<11mm者為耐藥(R),抑菌環直徑11～15mm者為中度敏感(I),抑菌環直徑>15mm者為敏感(S)。

1.2.4 隨訪觀察出院后隨訪3～12(平均7.53±2.74)mo,隨訪期間采用與術前相同的儀器設備和檢查方法進行相關檢查,觀察眼球外觀、視力、眼壓等情況。將視力分為無光感、光感、手動、指數、≥0.01共5個等級,與術前相比,術后視力每升高1級為視力提高,手術前后視力等級無變化為視力不變,術后視力每下降1級為視力下降。根據末次隨訪時眼部情況評定臨床療效,如感染控制,眼球保留則為有效;如感染不能控制,眼球摘除則為無效。

統計學分析:采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析。相關性分析采用Spearman相關分析法。P<0.05時認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術前眼部及全身情況術前,10例患者合并不同程度的頭痛、發熱、乏力等全身癥狀;15例患者均有眼部劇痛癥狀。入院視力3眼無光感,12眼光感～手動。受傷類型5眼為單純角膜穿通傷,10眼為眼球穿通傷合并外傷性白內障、眼內異物。15眼均出現眼瞼紅腫,球結膜混合充血,結膜水腫呈面包圈樣,不同程度的角膜水腫;10眼角膜緣環形浸潤甚至形成潰瘍(圖1);3眼前房積膿1～3mm,晶狀體表面纖維素性滲出,合并外傷性白內障的患者晶狀體前囊破裂,皮質溢出,晶狀體呈乳白色混濁,眼底窺不清;眼眶CT提示,10眼存在玻璃體腔金屬異物。納入患者實驗室檢查均提示白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白、降鈣素原升高,術前資料見表1。

圖1 角膜環形潰瘍。

表1 納入患者術前基本資料

2.2 術后情況術后,3眼出現角膜溶解、壞死、穿孔(圖2),轉為全眼球炎,玻璃體切除術后5～8d行眼內容物剜除術。1眼合并眶蜂窩組織炎,眼眶CT顯示眶內軟組織腫脹,眼外肌增粗,視神經增粗毛糙,且感染有向顱內蔓延趨勢并于術后第5d行眼內容物剜除術。上述4眼剜除的眼內容物均行病理檢查證實為眼內化膿性炎癥。余11眼術后經調整抗生素治療后病情穩定出院。納入患者出院視力5眼無光感,2眼光感,2眼手動,6眼指數。

圖2 全角膜溶解伴穿孔。

2.3 隨訪觀察和臨床療效末次隨訪時,所有患者眼瞼腫脹消退,眼球保留患者角膜潰瘍瘢痕愈合形成角膜白斑,無角膜失代償。5例5眼單純角膜穿通傷患者均無眼內出血、視網膜脫離、增殖性視網膜病變等并發癥發生。4例4眼眼內容物剜除患者結膜愈合良好,無膿性、血性分泌物。所有患者眼眶CT均顯示眶周軟組織腫脹消退,皮下脂肪間隙清晰;復查白細胞、C反應蛋白均恢復正常。

納入患者中,11眼眼球保留,治療有效(11/15,73%);4眼眼內容物剜除,治療無效(4/15,27%)。無眼內異物者5眼治療均有效(5/5,100%);存在眼內異物合并外傷性白內障行白內障切除、玻璃體切除、球內異物取出、萬古霉素玻璃體腔注射、硅油填充術者10眼,其中6眼治療后眼球保留(6/10,60%),4眼治療后病情惡化最后行眼內容物剜除(4/10,40%)。眼球保留的11眼中,視力下降1眼(1/11,9%),視力不變1眼(1/11,9%),視力提高1級4眼(4/11,36%),視力提高2級5眼(5/11,45%),治療后視力較治療前明顯改善;術后眼壓正常者8眼;行玻璃體切除聯合硅油填充術者3眼出現術后一過性眼壓升高,予局部降眼壓藥物處理后恢復正常。相關性分析顯示,病程與最終矯正視力呈負相關(rs=-0.762,P=0.001),提示病程越短,視力越好,眼球及視力保留的可能性越大。納入患者手術方式及術后基本資料見表2。

表2 納入患者手術方式及術后基本資料

2.4 藥物敏感試驗和抗生素使用情況納入患者15例15眼玻璃體液及房水樣本培養均為蠟樣芽孢桿菌生長,并經質譜鑒定確認。藥物敏感試驗結果顯示,敏感藥物為萬古霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、妥布霉素,對頭孢他啶、頭孢曲松鈉、青霉素耐藥(表3)。

表3 納入患者對常用抗菌藥物敏感性 %

3 討論

蠟樣芽孢桿菌屬于革蘭氏陽性芽孢桿菌,廣泛存在于土壤、污水及灰塵中的腐生物,具有極強的親金屬性。當感染眼部后快速復制以及產生的溶血素、細胞毒素K、磷脂酶C、金屬蛋白酶及膠原酶等對視網膜具有極大的毒性[5-6],導致視網膜溶解壞死、暴發性眼內炎、玻璃體積膿等,可在24h毀壞整個眼球[4]。國外學者Ramadan等[7]對兔眼模型注射蠟樣芽孢桿菌102CFU,在感染12h可達到109CFU,在感染20h可出現角膜水腫和角膜環形潰瘍,玻璃體積膿;視網膜結構在感染4h內視網膜層完整,6h視網膜結構輕微破壞,8h后開出現嚴重破壞,20h視網膜結構大部分喪失,因此,提倡應盡早開始治療。本研究納入患者15例15眼中,出現角膜環形潰瘍患者就診時間均超過24h,其中4眼病情發展迅速,經清創縫合聯合白內障切除、玻璃體切除、萬古霉素治療后仍發生角膜溶解、全眼球炎。分析這4例患者是由于入院前病程時間長,就診時均超過48h,眼部感染癥狀嚴重,且均為眼內異物合并晶狀體破裂,眼部情況復雜,最終導致眼球摘除,所以盡早治療,才能避免眼球摘除。本研究進行相關性分析顯示,病程與最終矯正視力呈負相關(rs=-0.762,P=0.001),提示病程越短,治療效果越好,眼球保留的可能性越大。

本研究納入的患者均為眼外傷,早期進行了手術治療,其中5眼進行了角膜清創縫合聯合玻璃體腔萬古霉素注射;10眼存在眼內異物合并外傷性白內障行白內障切除、玻璃體切除、球內異物取出、萬古霉素玻璃體腔注射、硅油填充術,其中6眼治療后保留眼球(60%)。既往研究發現玻璃體切除手術能夠直接清除眼內細菌及其毒性產物和炎癥細胞,取出眼內異物,處理眼內炎造成的其他并發癥[8]。黃艷明等[9]對15例蠟樣芽孢桿菌性眼內炎行玻璃體切除術后觀察發現,在高度懷疑可能為蠟樣芽孢桿菌感染時應爭取在2h內行清創及玻璃體切除聯合硅油填充手術。研究表明,硅油能使微生物生長受到抑制,同時硅油內注入抗生素可以提高抗生素的抗菌效果[10]。這與本研究的治療方案是一致的。孫遍進等[11]發現蠟樣芽孢桿菌進入玻璃體腔后首先攻擊眼后組織,然后逐漸遷移至眼前節,引起強烈的炎癥反應,故一旦懷疑蠟樣芽孢桿菌感染,應盡早行玻璃體切除術。Callegan等[12]在兔蠟樣芽胞桿菌性眼內炎實驗中發現,感染后4h內行玻璃體切除聯合萬古霉素玻璃體腔注射能有效控制感染,更大程度地保留視網膜功能,提示早期玻璃體切除術是有效的。這與本研究結果一致,證明早期玻璃體切除手術是抑制細菌發展的有效方法。

對于急性細菌性眼內炎通常將玻璃體腔注射萬古霉素或頭孢他啶作為經驗性治療,直到獲得玻璃體細菌培養結果[13-14]。本研究中,15例患者均眼內注射萬古霉素1mg(1mg/0.1mL)[15],術前均留取了房水或玻璃體液及時送檢,經細菌培養顯示為蠟樣芽胞桿菌感染。藥敏試驗結果提示萬古霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、妥布霉素為敏感抗生素,及時調整藥物,使用萬古霉素1g,靜脈滴注,3次/日,第5次給藥前30min采血檢測血藥濃度,對于血藥谷濃度低于10mg/L的患者調整萬古霉素為25～30mg/kg,12h給藥1次,直至達到血藥谷濃度。末次隨訪時,11眼(73%)眼球保留,治療有效,其中視力提高9眼(82%),視力不變1眼(9%),視力下降1眼(9%),治療后視力較治療前明顯改善,證明萬古霉素對于蠟樣芽孢桿菌性眼內炎治療有效。

本研究納入的蠟樣芽孢桿菌性眼內炎患者15例15眼中,病程7～96h,存在不同程度的角膜水腫及角膜溶解,存在眼內異物的患者10例10眼行玻璃體切除術時存在視野不清,手術難度較大,未能將玻璃體完全切除。Dave等[10]使用眼內鏡輔助玻璃體切除術治療蠟樣芽胞桿菌性眼內炎,可避開眼前段混濁,直視下切除玻璃體,清除玻璃體內毒性物質,區分正常及壞死的視網膜,處理視網膜裂孔及脫離的視網膜并填充硅油。在以后的治療中,對于角膜水腫溶解情況嚴重,手術視野差的患者,利用內窺鏡進行玻璃體切除是一種新的治療思路。

綜上所述,外傷后蠟樣芽孢桿菌所致眼內炎的臨床特征主要為累及玻璃體的穿通傷,濺入眼內的金屬異物,可能沾染泥土。臨床表現為受傷24h內即開始劇烈眼痛,同時視力急劇下降,眼瞼腫脹,眼球突出,角膜環形潰瘍,常伴發熱、白細胞增多等全身癥狀。萬古霉素是蠟樣芽胞桿菌的敏感抗生素,在首次使用時應監測血藥谷濃度,對于嚴重蠟樣芽胞桿菌性眼內炎的患者首劑負荷劑量有助于萬古霉迅速達到理想的血藥濃度。蠟樣芽胞桿菌性眼內炎視力預后通常較差,應將治療重點放在視網膜保護、炎癥和感染控制上,以防止治療期間視力喪失。研究發現,應用Toll樣受體TLR2/4抑制劑(OxPAPC)可控制蠟樣芽孢桿菌的炎癥反應及對視網膜的損害[6]。開放性眼外傷、土壤污染的眼內異物均是蠟樣芽胞桿菌性眼內炎的高危因素,在工業或農業工作環境中使用護目鏡能避免外傷性眼部損傷,有效防止這種致盲性眼病。