輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲的效果

孔德恒， 劉立軍， 連建軍

（河南省太康縣中醫(yī)院 泌尿外科， 河南 周口 461400）

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指結(jié)石在輸尿管上段固定位置停留時(shí)間＞8 周， 結(jié)石嵌頓處多伴有息肉， 其上方存在輸尿管擴(kuò)張可引起梗阻性腎積水， 損傷患者的腎臟功能［1］。 體外沖擊波碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果較差， 患者多需接受外科手術(shù)治療。 輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)是治療該疾病的常用方案，具有創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)， 然而部分患者在結(jié)石停頓部位下方的輸尿管發(fā)生迂曲， 與結(jié)石的長(zhǎng)徑形成夾角， 傳統(tǒng)硬鏡進(jìn)行碎石操作時(shí)導(dǎo)絲不易通過， 暴力通過易損傷輸尿管［2-3］。在此情況下輸尿管軟鏡碎石術(shù) （FUL）、 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （PCNL） 應(yīng)運(yùn)而生， 目前關(guān)于兩種術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲的效果及安全性尚未明確。 因此， 本研究采用FUL、PCNL 治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲， 觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2023 年1 月我院收治的190例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲患者為對(duì)象， 按照入組順序分為觀察組與對(duì)照組， 各95 例。 觀察組年齡23 ～74 （44.61 ±8.36） 歲； 男 性52 例， 女 性43 例； 體 質(zhì) 量 指 數(shù) （26.13 ±2.58） kg／m2； 發(fā)病位置： 左側(cè)50 例， 右側(cè)45 例； 結(jié)石直徑（1.54 ± 0.27） cm； 腎積水程度： Ⅰ級(jí)13 例， Ⅱ級(jí)40 例， Ⅲ級(jí)31 例， Ⅳ級(jí)11 例。 對(duì)照組年齡22 ～75 （44.91 ± 8.45） 歲；男性49 例， 女 性46 例； 體質(zhì)量 指數(shù) （25.47 ± 2.96） kg／m2；發(fā)病位置： 左側(cè)52 例， 右側(cè)43 例； 結(jié)石直徑 （1.57 ± 0.35）cm； 腎積水程度： Ⅰ級(jí)10 例， Ⅱ級(jí)38 例， Ⅲ級(jí)40 例， Ⅳ級(jí)7 例。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①單側(cè)輸尿管上段結(jié)石； ②CT 尿路造影證實(shí)為輸尿管迂曲； ③結(jié)石位于第4 腰椎以上， 停留時(shí)間>8 周； ④首次接受手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①存在腎功能障礙； ②存在凝血功能障礙； ③患有輸尿管或尿道狹窄； ④合并嚴(yán)重感染。

1.3 治療方法①觀察組采用FUL 治療， 全麻、 截石位。 采用Wolf F8 輸尿管硬鏡探查， 觀察輸尿管狹窄、 扭曲情況。 置入斑馬導(dǎo)絲， 并在其引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘 （Cook 12／14 F）， 插入輸尿管軟鏡至輸尿管上段， 探查結(jié)石后， 用鈥激光 （200 μm， 功率： 0.5 ～1 J／20 ～30 Hz） 碎石， 對(duì)于直徑較大者可用套石籃取出。 手術(shù)結(jié)束后留置雙J 管。 ②對(duì)照組采用PCNL 治療， 全麻、 截石位， 輸尿管逆行置入輸尿管支架管， 后俯臥位，經(jīng)超聲引導(dǎo)在第11 肋間或12 肋下將導(dǎo)絲穿刺入腎上盞或腎中盞， 用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后留置薄皮鞘， 置入經(jīng)皮腎鏡， 確定結(jié)石位置， 鈥激光 （550 μm） 碎石， 清理干凈后留置雙J 管。

1.4 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率及結(jié)石清除率： 術(shù)后復(fù)查尿路CT， 結(jié)石直徑＜3 mm 視為清除； 記錄手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間；利用疼痛視覺模擬評(píng)分法 （VAS） 評(píng)價(jià)患者的疼痛程度， 0 ～10 分， 分值越低則疼痛感越輕； 測(cè)量術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白（Hb） 水平， 計(jì)算其下降值。 ②采用Clavien－Dindo 分級(jí)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況， Ⅰ級(jí)為出現(xiàn)并發(fā)癥但無需藥物干預(yù)； Ⅱ級(jí)為發(fā)生并發(fā)癥， 需藥物干預(yù)； Ⅲ級(jí)為需外科手術(shù)或內(nèi)鏡等治療； Ⅳ級(jí)為危及生命的并發(fā)癥； Ⅴ級(jí)為死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)， 等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。 計(jì)量資料以±s 表示， 采用t 檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)兩組的手術(shù)成功率、 結(jié)石清除率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 觀察組的手術(shù)時(shí)間、 Hb 下降值、 術(shù)后VAS 評(píng)分、 住院時(shí)間均低于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較 ［n （%）， ±s］

表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較 ［n （%）， ±s］

組別 n 手術(shù)成功率 手術(shù)時(shí)間 （min） Hb 下降值 （g/L） 術(shù)后VAS 評(píng)分 （分） 結(jié)石清除率 住院時(shí)間 （d）觀察組 95 91 （95.79） 45.34±8.21 8.31±5.34 3.10±0.59 89 （93.68） 2.03±0.91對(duì)照組 95 94 （98.95） 57.91±10.86 21.58±7.24 4.89±0.64 92 （96.84） 5.02±1.21 χ2／t 1.849 8.999 14.377 20.043 1.050 19.249 P 0.174 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.306 ＜0.001

2.2 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后， 兩組的Clavien－Dindo 分級(jí)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組的Clavien－Dindo 分級(jí)比較 ［n （%）］

3 討論

相關(guān)研究［4］表明， 輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的整體效果較好。 然而， 該種術(shù)式對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲患者的適用性較差， 原因在于： 首先， 輸尿管硬鏡通過迂曲的難度較大， 由于迂曲的存在， 碎石時(shí)角度難以準(zhǔn)確限定， 加大了碎石的難度； 其次， 輸尿管硬鏡對(duì)輸尿管的損傷風(fēng)險(xiǎn)較高［5］。 因此， PCNL、 FUL 為目前治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲較好的手術(shù)選擇。

PCNL 具有手術(shù)時(shí)間短、 結(jié)石清除率高的優(yōu)勢(shì)， 在清理輸尿管結(jié)石的同時(shí)可取出腎內(nèi)結(jié)石。 在臨床應(yīng)用中， PCNL 術(shù)式在治療期間需建立皮腎通道， 會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生一定的損傷， 并且術(shù)后出血、 感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。 此外， PCNL 對(duì)于腎盂出口的輸尿管上段結(jié)石在建立通道時(shí)難度較大， 需經(jīng)腎上盞穿刺， 該操作會(huì)增加對(duì)胸膜及其他臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)［7］。 本研究結(jié)果顯示， 接受PCNL 治療患者的結(jié)石清除率為96.84%，表明其清除結(jié)石的效果較好， 但該種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)， Hb 下降值及VAS 評(píng)分較高， 原因可能為PCNL 術(shù)式需建立經(jīng)皮腎通道， 操作較為復(fù)雜， 增加了手術(shù)用時(shí)， 且由于手術(shù)創(chuàng)傷的存在， 患者術(shù)后疼痛感略強(qiáng)， 住院時(shí)間較長(zhǎng)。

隨著碎石技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展， FUL 為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲的治療提供了可能。 FUL 是將輸尿管外鞘置于輸尿管迂曲遠(yuǎn)端， 此舉可幫助醫(yī)師在直視下將輸尿管軟鏡通過迂曲部位， 并且便于醫(yī)師進(jìn)行角度的調(diào)節(jié)， 防止碎石治療期間對(duì)輸尿管的損傷［8］。 FUL 術(shù)式是通過人體的自然腔道進(jìn)鏡， 對(duì)腎臟無損傷， 碎石時(shí)即使輸尿管結(jié)石發(fā)生上移， 也可通過軟鏡追蹤結(jié)石， 并且該種治療方式在應(yīng)對(duì)輸尿管迂曲或合并同側(cè)腎臟疾病時(shí)， 可選擇腹膜后入路， 對(duì)腹腔臟器無干擾， 因此住院時(shí)間縮短， 術(shù)后恢復(fù)較快［9］。 本研究結(jié)果顯示， FUL 治療患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于PCNL 治療患者， 并且術(shù)后VAS 評(píng)分較低， 表明FUL 術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、 疼痛程度及術(shù)后恢復(fù)方面的效果優(yōu)于PCNL。 本研究中， 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況未見顯著差異， 提示兩種術(shù)式的治療安全性均較高。

綜上所述， 輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并迂曲的手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)后恢復(fù)快， 疼痛感輕， 安全性高。