艾司氯胺酮預處理臂叢神經阻滯在老年粉碎性肱骨近端骨折手術患者中的應用

李鵬飛， 喬孝武， 王莎， 段珍珍

（鞏義市人民醫院 麻醉與圍術期醫學科， 河南 鄭州 451200）

肱骨近端骨折為臨床常見的骨折類型， 其發生率隨著老齡化加劇逐漸升高， 其中20%左右的骨折患者保守治療難以取得理想療效， 需行手術治療。 由于老年患者對手術及麻醉的耐受性低， 因此麻醉方式的選擇尤為重要。 臂叢神經阻滯是上肢關節常用的麻醉方式， 通過阻滯臂叢神經支配區域神經傳導獲得麻醉效果， 但臂叢神經阻滯為局部麻醉， 患者尚有意識存在，會導致其心理壓力增加， 影響手術的順利實施［1］。 艾司氯胺酮多用于低血壓和呼吸抑制較為嚴重的患者， 作為分離性麻醉劑，其鎮痛催眠效果優勢明顯［2］。 本研究探討艾司氯胺酮預處理臂叢神經阻滯在老年粉碎性肱骨近端骨折手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料選取2020 年1 月至2022 年1 月在我院行手術治療的76 例老年粉碎性肱骨近端骨折患者， 隨機分為A 組 （n= 38） 和B 組 （n = 38）。 其中A 組男24 例， 女14 例； 年齡60 ～75 歲， 平均 （67.48 ± 3.36） 歲； 病 程6 ～21 h， 平均（13.84 ± 3.49） h； 體 重指數 （BMI） 18.9 ～25.7 kg／m2， 平均（22.47 ± 1.39） kg／m2； 骨折位置： 左側19 例， 右側19 例。 B組男20 例， 女18 例； 年齡61 ～77 歲， 平均 （68.29 ± 3.44）歲； 病程7 ～23 h， 平均 （14.33 ± 3.29） h； BMI 19.5 ～26.3 kg／m2， 平均 （22.71 ± 1.42） kg／m2； 骨折位置： 左側16 例，右側22 例。 兩組的基線資料比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標準納入標準： ①經影像學檢查結合病史、 體征符合粉碎性肱骨近端骨折的相關診斷標準［3］； ②為單側肢體骨折； ③年齡≥60 歲； ④患者或家屬簽署知情同意書。 排除標準： ①病理性骨折、 陳舊性骨折患者； ②合并認知功能異常或神經疾病影響表達患者； ③合并既往肩關節功能障礙者； ④合并血液、 免疫、 感染等全身性疾病者。

1.3 方法術前禁食水， 由同一組醫師團隊于無菌環境下完成手術。 建立靜脈通道， 監測心電圖、 脈搏、 血壓、 心率及血氧飽和度。 患者接受臂叢神經阻滯， 具體操作： 患者取仰臥位，超聲診斷儀 （邁瑞彩色多普勒超聲， M58） 探頭頻率為7 ～15 Hz， 涂耦合劑， 對鎖骨上臂叢神經進行掃描， 確保臂叢影像始終在超聲影像中間， 由探頭外側進行穿刺， 適當調節進針角度， 直至臂叢神經下干前、 后兩股間； 注入0.375%羅哌卡因20 mL， 超聲下觀察藥物對神經組織浸潤情況， 待麻醉效果滿意后， 術前10 min A 組注射艾司氯胺酮0.5 mg／kg， B 組注射與艾司氯胺酮等容量生理鹽水。 若血氧飽和度低于90%， 則進行面罩加壓呼吸； 血壓低于基礎壓的70%則給予麻黃素。

1.4 觀察指標①圍手術期指標， 包括麻醉藥物使用劑量、 定向力恢復時間、 蘇醒時間。 ②術后6 h、 12 h、 24 h、 48 h 的疼痛程度， 以視覺模擬量表 （VAS） 進行評估， 分值0 ～10 分，得分越高表示疼痛越劇烈。 ③不良反應， 包括惡心嘔吐、 咽喉痛、 嗜睡、 心動過緩等。

1.5 統計學處理采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。 計數資料以n （%） 描述， 行χ2檢驗； 計量資料以±s 描述， 行t 檢驗。 檢驗水準α = 0.05。

2 結果

2.1 圍手術期指標 A 組的麻醉藥物使用劑量低于B 組， 定向力恢復時間、 蘇醒時間均短于B 組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的圍手術期指標比較 （±s）

表1 兩組的圍手術期指標比較 （±s）

蘇醒時間（min）A 組 38 16.49±1.37 11.87±4.25 7.58±1.49 B 組 38 17.53±1.28 23.26±4.33 12.47±3.62 t 值 3.419 11.572 7.700 P 值 0.000 0.000 0.000組別 n 麻醉藥物使用劑量 （mL）定向力恢復時間 （min）

2.2 術后VAS 評分A 組術后6 h、 12 h、 24 h、 48 h 的VAS評分均低于B 組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的術后VAS 評分比較 （±s， 分）

表2 兩組的術后VAS 評分比較 （±s， 分）

組別 n 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h A 組 38 3.95±1.21 3.23±1.14 1.97±0.53 1.25±0.36 B 組 38 4.85±1.34 4.19±0.98 2.33±0.48 1.57±0.29 t 值 3.073 3.937 3.104 4.267 P 值 0.003 0.000 0.003 0.000

2.3 不良反應A 組的不良反應總發生率為5.26%， 低于B 組的23.68% （P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的不良反應發生情況比較 ［n （%）］

3 討論

目前， 手術作為肱骨近端骨折最常見的治療手段， 能有效復位骨折關節， 具有良好的臨床療效。 由于老年患者多合并心血管疾病、 高血脂、 糖尿病及高血壓， 且隨著臟器功能衰退，其代償功能降低， 對手術及麻醉的耐受性也隨之降低。 臂叢神經阻滯作為上肢關節手術中常用的麻醉方式， 不僅在術中具有鎮痛作用， 對術后疼痛也具有一定的緩解作用； 且隨著醫療技術的不斷提升， 超聲技術逐漸應用于臨床， 使神經阻滯效果得到質的飛躍， 不僅增強神經阻滯的安全性及精準性， 且在提高神經阻滯成功率方面也展現了獨特優勢［4］； 但臂叢神經阻滯屬于局部麻醉， 術后鎮痛效果有限， 可加重術后機體應激反應，促使損傷因子釋放， 誘發認知功能障礙， 因此術后如何獲得滿意的鎮痛效果在臂叢神經阻滯中顯得尤為重要。

艾司氯胺酮是苯環己哌啶衍生物， 為氯胺酮對應異構體，與氯胺酮相比， 其鎮痛效果更為顯著， 且能分離麻醉效果， 通過抑制機體炎癥、 減緩細胞凋亡對神經具有一定保護作用； 同時， 艾司氯胺酮與氯胺酮有相同的藥理基礎， 其作用機制為通過拮抗氯胺酮的N-甲基-D-天冬氨酸受體發揮麻醉及鎮痛作用， 臨床多用于全身麻醉或者與鎮靜藥物聯合實施誘導［5-6］。于臂叢神經阻滯麻醉前進行艾司氯胺酮預處理， 能減輕麻醉藥物對心血管的抑制作用， 有助于穩定血流動力學， 降低不良反應發生風險， 同時能抑制周圍組織炎性反應， 減緩刺激性傳導， 有效降低中樞神經對疼痛信號的敏感性， 減輕術后疼痛。本研究結果顯示， A 組的麻醉藥物使用劑量低于B 組， 定向力恢復時間、 蘇醒時間均短于B 組， 術后6 h、 12 h、 24 h、 48 h的VAS 評分及不良反應總發生率均低于B 組， 提示艾司氯胺酮預處理臂叢神經阻滯能顯著降低老年粉碎性肱骨近端骨折患者術中麻醉藥物使用劑量， 在減輕患者術后疼痛、 降低患者不良反應發生風險方面具有顯著優勢。

綜上所述， 艾司氯胺酮預處理臂叢神經阻滯可顯著減少老年粉碎性肱骨近端骨折手術患者的麻醉藥物使用劑量， 縮短患者蘇醒時間， 緩解患者術后疼痛， 降低患者不良反應發生率。