妊娠合并惡性腫瘤妊娠結局及新生兒預后臨床分析

童彥艷，鐘惠珍

惡性腫瘤本身就是一個重大的公共衛生問題，而妊娠合并惡性腫瘤的診治對臨床醫生、孕婦和胎兒更是一個極大的挑戰。我國癌癥中心發布的數據顯示，我國生育期女性人群每年大約有25 000例新癌癥病例，主要類型是乳腺癌、宮頸癌、血液系統惡性腫瘤（霍奇金淋巴瘤和急性白血病）和惡性黑色素瘤[1-2]。兒童及青少年惡性腫瘤的發病率在95/100 萬～255/100 萬，同樣呈現年輕化趨勢[3]。年輕腫瘤患者對生育需求的逐年增多，惡性腫瘤疾病本身及其相關治療對生殖功能造成的不可逆性損傷及器官的衰竭，使得腫瘤患者治療后得以妊娠在全球范圍內逐漸受到重視，這有著重要的現實意義[4-5]。但關于妊娠期惡性腫瘤的類型和妊娠結局及新生兒的預后等相關的臨床研究較少[6]。因此，本研究的主要目的是分析合并有惡性腫瘤的孕婦其圍生期的妊娠結局及新生兒的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊列研究，收集2014年1 月至2022 年12 月在寧波市婦女兒童醫院行產檢并確診為惡性腫瘤的孕婦252 例（觀察組），同時調取在本院分娩的孕婦，以相同匹配條件按照1∶3 匹配建立對照組，正常分娩的孕婦756 例。觀察組納入標準和排除標準：孕前或孕期確診為惡性腫瘤，依據為組織學檢查和TNM 分期，繼續妊娠并住院分娩的納入觀察組；排除惡性腫瘤但放棄妊娠者。對照組及匹配標準：（1）當住院的孕婦在妊娠前或妊娠期已確診為惡性腫瘤，則立即與無惡性腫瘤的孕婦進行匹配，納入對照組；（2）同期發現多個孕產婦均可納入對照組，則以與觀察組時間較接近的孕婦，同時妊娠胎齡相似，差距在7 d 以內為標準。

1.2 方法 收集孕婦妊娠期臨床資料，包括年齡、分娩前體質量指數、孕次及產次。此次妊娠發生的合并癥及并發癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、人工受精或體外受精胚胎移植、雙胎妊娠。妊娠結局及新生兒預后評價標準，從產科病歷中調取圍生期產科分娩資料，如分娩方式（順產）、產后出血、產后出血量、羊水量異常、胎兒生長受限、新生兒窒息及新生兒入住NICU 等。數據收集參照《婦產科學（第8 版）》[7]中各定義的診斷及測量方法。

1.3 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況 9 年本院共計99 000 例孕婦住院分娩，252 例（2.55‰）孕婦在妊娠前或妊娠期確診合并有惡性腫瘤。252 例妊娠合并惡性腫瘤中按組織學類型進行分類：其中最多的為甲狀腺惡性腫瘤196 例（77.8%），其次為乳腺惡性腫瘤17 例（6.7%），肺部惡性腫瘤12 例（4.8%）。按腫瘤發生的時間分類：其中妊娠前發現的惡性腫瘤246 例（97.62%），妊娠期發現的惡性腫瘤6 例（2.38%），妊娠期在本院新發現的惡性腫瘤共6 例，其中3 例為宮頸癌，2 例為頜面部腫瘤，1 例為卵巢癌。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、分娩前BMI、分娩時孕周、孕次、產次、妊娠期高血壓疾病及雙胎妊娠差異均無統計學意義（均P ＞0.05），觀察組輔助生殖技術（ART）及妊娠期糖尿病發生率均高于對照組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組分娩方式、分娩結局及新生兒預后情況比較 兩組順產分娩率及羊水量異常發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），但觀察組產后出血、胎兒生長受限、新生兒窒息及新生兒入住NICU 發生率均高于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組分娩方式、分娩結局及新生兒預后情況比較 例（%）

3 討論

本研究結果顯示妊娠期合并惡性腫瘤的總發生率為2.55‰，其中前三位的組織類型分別是甲狀腺癌、乳腺癌和肺癌，占全部腫瘤的90%（202/252），其發生率明顯高于Greiber 等[8]研究報道的0.2‰～1.3‰。分析主要的原因可能是妊娠相關政策的轉變使得高齡生育的婦女人數在增加，這種延遲妊娠的趨勢增加了妊娠相關癌癥的發生[9]。國外報道育齡期女性乳腺和生殖系統腫瘤比較多見，這和本研究的主要腫瘤類型有差異，可能和地域有關[10-11]。同時本研究發現妊娠前即確診為惡性腫瘤的占多數，達97.6%，本院發現的6 例妊娠期惡性腫瘤，其中3 例為宮頸癌，2 例為頜面部腫瘤，1 例為卵巢癌。妊娠期新發的腫瘤以宮頸癌為主，故臨床上仍需加強孕前宮頸疾病的篩查。

既往的研究發現不管是懷孕前或懷孕后不久診斷出的孕產婦癌癥均和死產及嬰兒死亡風險關系密切[12]。而本研究也發現在新生兒預后結局方面，胎兒生長受限和新生兒窒息的發生率較對照組明顯增加，國外研究報道胚胎期間進行化療，其自然流產率較高，且不良妊娠結局如死胎、胎兒生長受限、早產及重大出生缺陷的發生率也明顯升高[13]。Zemlickis 等[14]報道在接受單獨放療、聯合全身治療或僅接受化療的85 例孕婦中，有83 例活產和2例死產。Cardonick 等[15]對104 例妊娠合并乳腺癌并接受化療的孕婦及新生兒隨訪發現，胎兒期暴露于化療的大多數兒童沒有發現明顯的并發癥。而本研究發現合并有惡性腫瘤的患者，其胎兒生長受限的發生率明顯增高。關于妊娠期合并惡性腫瘤對胎兒生長發育的影響結果并不完全一致[16]，還需要更多的樣本量進行研究。

本研究發現ART 在合并有惡性腫瘤的孕婦中明顯增多，這可能與婦女生育力有關。惡性腫瘤在治療的過程中，生殖器官都會呈現暴露過程。既往研究顯示在對惡性腫瘤患者長期隨訪（時間大于10年）過程中，女性患者的生育力下降達50%[17]。隨著治療方案的多樣化，對保留生育功能的要求越來越強烈，故在臨床中應選擇最優方案。雖然最早出現的金標準是囊胚冷凍保存技術，但是卵子冷凍保存在現實中比較實用[18]。而且隨著技術的不斷改進，世界范圍內已有大約900 例新生兒采用該技術分娩[19]。而臨床上在采用保留生育能力的治療方案，其不產生額外風險的基本原則仍應嚴格執行，不妨礙腫瘤治療，不在預后極壞的患者中開展[20]。同時本研究結果顯示觀察組妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病發生率高于對照組，這可能與腫瘤類型為甲狀腺癌較常見有關[21]。因此，合并有惡性腫瘤的孕婦在孕期應加強產前檢查，對合并有妊娠期合并癥及并發癥的孕婦加強護理，可得到良好的妊娠結局[22]。

總之，合并有惡性腫瘤的妊娠孕婦對于產科醫生來說是一個重大的挑戰，對很多患者而言，保留生育功能應該予以重視。而孕期更應該加強監護，提高妊娠質量，因此需要多科的協作、家庭的支持和社會的配合來共同完成惡性腫瘤患者的妊娠過程。