立體定向穿刺引流術治療基底節區腦出血對血清AQP4、HMGB1、MMP-9及神經功能的影響

林文杰，王豐，金孟浩，汪德秀

基底節區腦出血是由于高血壓或者腦血管動脈瘤等原因引起的腦血管破裂，臨床常表現為頭痛、偏癱和偏盲等，嚴重者導致死亡[1]。研究顯示[2]，當發生基底節區腦出血后，大量的細胞因子、血漿蛋白和血腫成分被釋放到腦組織中，激活補體的免疫系統和應激反應，引發炎癥反應，加重腦組織損傷。研究顯示，血清水通道蛋白4（AQP4）在腦出血中參與腦水腫的形成和消除[3]；高遷移率族蛋白1（HMGB1）可參與各種組織損傷后的修復過程和炎癥性病理過程[4]；基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）與多種疾病的發生發展密切相關[5]。

手術是臨床常用的治療方式，主要包括開顱血腫清除術和立體定向微創穿刺引流術等。但開顱血腫清除術創傷大、對腦組織的損傷較重，術后并發癥較多，臨床效果不甚理想[6]。而立體定向微創穿刺引流術具有創傷小、術后恢復快和并發癥少等優點。本研究探討立體定向微創穿刺引流術治療基底節區腦出血的效果，并分析其對患者血清AQP4、HMGB1、MMP-9 及神經功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2022 年7 月溫州市中西醫結合醫院收治的基底節區腦出血患者70例。納入標準：符合基底節區腦出血相關診斷標準[7]，并經影像學技術檢查確診；患者血腫量30 ～70 ml；發病至手術時間＜12 h；患者和家屬對本次研究內容知情同意。排除標準：存在其他部位的腦出血患者；存在凝血功能障礙者；存在精神障礙者；存在重要臟器功能病變者。根據手術方式的不同將其分為微創組（立體定向微創穿刺引流術治療，n=23）和傳統組（開顱血腫清除術治療，n=47）。微創組男14 例，女9 例；年齡56 ～74 歲，平均（65.3±3.4）歲；血腫部位：殼核13 例，內囊10 例；高血壓史20 例。傳統組男36 例，女11 例；年齡56 ～74 歲，平均（65.2±3.2）歲；血腫部位：殼核24 例，內囊23 例；高血壓史42例。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究經溫州市中西醫結合醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 傳統組給予開顱血腫清除術治療。患者取血腫對側臥位，待完成麻醉消毒鋪巾后，在頭部作額顳部弧形手術切口，逐層剪開腦硬膜，使腦組織顯露，而后開顱，顯示島葉，切開皮質，清除血腫，必要使可將骨瓣一同去除，止血縫合。

微創組予以立體定向微創穿刺引流術治療。首先安裝定向儀框架進行CT 檢查，然后利用腦立體定向儀配套計算系統，根據血腫的位置形態及和重要腦功能區、血管之間的關系，設計最佳穿刺點及血腫靶點，測量及獲取對應的坐標參數。常規消毒鋪巾后行局部麻醉，根據立體定位確定的穿刺點處作一切口，切開頭皮、皮下組織和肌肉，使用顱骨螺旋鉆鉆孔后將腦硬膜切開，在導向器的坐標引導下將穿刺針導入至穿刺靶點，緩慢將血腫量的70%～80%抽取。更換內徑2 mm 的硅膠管到達靶點后固定，用含凝血酶0.9%氯化鈉溶液反復沖洗血腫腔，待液體清亮后為止。逐層縫合頭皮，取下立體定向儀框架，無菌包扎。術后次日常規行CT 復查，若發現在血腫腔內積血量仍多于10 ml時，可從引流管內注入注入0.9%的氯化鈉溶液2 ml 和尿激酶2 萬U，2 次/d，待注射完畢后關閉引流管并封閉引流袋4 h，再開放引流，在引流期間要始終保持引流管的暢通，及時清除堵塞物，復查頭顱CT，血腫清除率達90%以上且引流液顏色變淺時可拔除引流管。

1.3 觀察指標（1）臨床指標：記錄手術時間、術中出血量、住院時間、引流量和血腫清除率。血腫清除率=（術前血腫量—術后殘余血腫量）/術前血腫量，采用3D slicer 軟件計算血腫量。（2）血清學指標：于患者手術前和手術后7 d，抽取患者靜脈血3 ml，經離心處理后取上層清液放置于- 40 ℃的環境中保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測AQP4、HMGB1 和MMP-9 水平，試劑和試劑盒均由北京普非生物科技有限公司提供，所有檢測步驟均嚴格按照說明書完成。（3）于患者手術前和手術后1 個月，記錄Rankin 評分量表（mRS）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥預后評分（GOS）。（4）并發癥：記錄患者術后并發癥發生情況，主要包括再出血、顱內感染、卒中相關性肺炎等。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 微創組患者手術時間、住院時間、術中出血量和引流量均顯著低于傳統組，血腫清除率高于傳統組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組血清學指標比較 手術前，兩組患者AQP4、HMGB1、MMP-9 水平差異無統計學意義（均P ＞0.05）。手術后，兩組患者AQP4、HMGB1、MMP-9 水平均降低，且微創組低于傳統組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組血清學指標比較

2.3 兩組患者神經功能和預后比較 手術前，兩組患者mRS、NIHSS、GOS 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。手術后，兩組mRS、NIHSS 評分均降低，GOS評分升高，且微創組各指標均優于傳統組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組神經功能和預后比較 分

2.4 兩組患者術后并發癥比較 微創組患者并發癥發生率明顯低于傳統組（2=3.896，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較 例（%）

3 討論

因基底節區腦出血會對患者腦組織造成破壞，引起缺血性壞死和顱內壓升高，降低腦組織灌注，進一步擴大腦損傷，故及時清除血腫、降低顱內壓是治療關鍵。傳統的開顱清除術雖可減輕顱內血腫的占位效應，但創傷和術中出血量較大，嚴重影響術后恢復進程。因而尋找更為安全有效的手術方式勢在必行。范仕兵等[8]研究顯示，微創手術在改善患者神經功能，降低并發癥等方面的優勢更為顯著。故本研究探討立體定向微創穿刺引流術治療基底節區腦出血對血清AQP4、HMGB1 水平和神經功能的影響，以期為臨床手術方式的選擇提供參照。

本研究中，微創組患者手術時間、住院時間、術中出血量和引流量均顯著短（少）于傳統組，血腫清除率明顯高于傳統組，提示立體定向微創穿刺引流術有利于提高基底節區腦出血患者的血腫清除率，改善圍術期指標。可能是由于立體定向微創穿刺引流術在CT 的引導下準確定位，并主要在血腫腔內進行操作，避免了因多次穿刺對周圍腦組織造成的損傷，不僅有助于減少穿刺次數和降低術中出血量、縮短手術時間，還能提高血腫清除率并減少繼發性損傷，以縮短恢復進程。同時該術式手術創口小，患者受創面積不大，術后能更快的恢復，從而縮短住院時間。此外惠培泉等[9]研究也顯示，立體定向儀能精準對血腫靶點進行定位，有利于減少手術創傷，促使術后恢復。

龔舉鑫等[10]研究顯示，患者在發生腦出血后，其腦內的血腫分解物會導致正常組織出現炎癥反應，從而誘導神經細胞凋亡，對患者造成嚴重損傷。血清AQP4、HMGB1 和MMP-9 均為臨床重要的炎癥因子。本研究中，微創組AQP4、HMGB1、MMP-9 水平均低于傳統組，表明立體定向微創穿刺引流術可減輕炎癥反應，降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平。可能是該術式通過CT 檢查確定顱內血腫的具體位置，而后選擇具體的穿刺點和穿刺路徑，能快速有效的清除血腫，避免了血腫對正常腦組織的壓迫，使顱內壓降低，腦組織恢復正常的供氧，改善血流狀態，進而降低機體的氧化應激反應，減輕炎癥因子的不良刺激，達到降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平的目的。

本研究結果顯示，術后微創組mRS、NIHSS 評分明顯低于傳統組，GOS評分顯著高于傳統組，說明立體定向微創穿刺引流術在改善患者神經功能和預后方面的優勢更為顯著。可能與患者血腫得以消除，顱內壓得以降低有關，進而減輕了血腫對腦組織的壓迫，改善神經功能。此外，氧化應激反應和炎癥反應的減輕，也可促進神經功能的恢復并改善預后。本研究還顯示，微創組患者并發癥發生率為8.70%，明顯低于傳統組的29.79%，提示該術式應用于基底節區腦出血患者中可有效降低術后并發癥的發生。因該術式的準確定位，避開了血管密集區，使得穿刺路徑縮短，減少了腦組織損傷，規避了術后感染等并發癥的發生。

綜上所述，立體定向微創穿刺引流術治療基底節區腦出血不僅可降低AQP4、HMGB1、MMP-9 水平，抑制炎癥反應，還可降低mRS、NIHSS 評分，改善神經功能。