開放及小切口微創術式治療滑膜增生型腕管綜合征的療效分析

李一，李苗鐘，李學淵，王曉峰

腕管綜合征（CTS）是由于正中神經在腕管內受壓所引起的神經癥狀及體征，是最常見的周圍神經卡壓癥之一。可由多種原因引起，癥狀較重又保守治療無效的患者，需手術治療。傳統開放手術切口較大，術后瘢痕長，容易引起柱狀痛。隨著內窺鏡的普及和微創理念的深入，越來越多的患者選擇內窺鏡微創治療。然而，對于中、重度滑膜增生引起的CTS，內窺鏡治療在切斷腕橫韌帶、減輕對正中神經的壓迫時，無法完整切除滑膜、松解正中神經的外膜。本文收集寧波市第六醫院2016 年11 月至2020年12 月收治的滑膜增生型CTS 患者85 例，均采用開放或小切口微創術式進行治療，分析該兩種術式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）所有患者均有橈側3 個半手指麻木，夜間麻痛的癥狀；（2）神經電生理檢查提示正中神經中度及以上卡壓；（3）術前彩色多普勒超聲檢查提示滑膜增生；（4）經保守治療（非甾體抗炎藥、理療及腕管內注射治療等）3 個月無明顯緩解，要求手術。排除標準：（1）同時伴有正中神經返支壓迫，合并腕部骨折、脫位、關節炎等診斷；（2）合并糖尿病、頸椎病、脊髓空洞癥等疾病；（3）合并腕部占位性病變、痛風及感染等疾病；（4）患者無法配合隨訪的。

1.2 一般資料 收集寧波市第六醫院2016 年11 月至2020 年12 月收治的滑膜增生型CTS患者85 例。男21 例，女64 例；年齡45 ～67 歲，平均（52.6±5.6）歲；左手34 例，右手41 例，雙側10 例；按顧玉東CTS分型：中度51 腕，重度34 腕。其中開放手術組21例（24 側），微創組64 例（71 側）。由于開放手術創傷相對較大，多于2016 年11 月至2017 年11 月期間進行。本研究患者均知情同意，并獲得寧波市第六醫院倫理委員會批準（倫理學審批號：L2021088）。

1.3 方法 患者仰臥位，患肢外展，行臂叢神經麻醉阻滯后，上臂上止血帶。術中沿拇指尺側平行于近側掌橫紋畫出KAPLAN線，沿環指橈側畫出向近端的延長線，兩條線相交點為腕管的出口體表投影、并標記；環指橈側的延長線畫至腕部。開放組在此延長線上作長3 cm切口，遠端為腕管的出口體表投影。直視下切開腕橫韌帶，觀察正中神經卡壓形態、肌腱滑膜增生情況，松解正中神經，并切除滑膜，配合腕關節及1 ～5 指屈伸活動，見圖1。微創組以此延長線為中心、在掌長肌尺側、中間腕橫紋處作長1.5 cm的橫切口。用Swiss 推刀切開腕橫韌帶，松解正中神經外膜，并配合腕關節及1 ～5 指屈伸活動切除增生滑膜，見圖2。

圖1 開放手術治療滑膜增生型腕管綜合征

圖2 微創手術治療滑膜增生型腕管綜合征

切口徹底止血，在神經外膜下注入復方倍他米松注射液0.5 ml，5/0 線間斷縫合。術后石膏托固定患肢于腕關節功能位制動，24 h 后開始手指活動，1 周后去掉石膏托行功能鍛煉，術后應用神經營養類藥物。

1.4 觀察指標 所有患者均由同一高年資手外科主任醫師主刀完成，并由兩位手外科專業醫生在術前、術后半年對患者進行兩次評估，分別測量兩次，取平均值。評估指標包括：（1）視覺模擬評分（VAS）；（2）肌電圖檢查，評估患者腕部正中神經-中指感覺神經傳導速度（SNCV）和腕部正中神經-拇短展肌運動潛伏期（ALT）；（3）運動評估，采用捏力計測量患肢拇示指捏力，進行術前及末次隨訪前后對比；（4）波士頓腕管評分（BCTQ），包括癥狀和功能兩部分評定內容，即11 項癥狀評估和8 項功能評估。每個問題分值1 ～5 分，1 分表示沒有任何癥狀及功能感覺評估，5 分表示癥狀或功能受限非常嚴重；（5）測量患肢中指末節指腹的靜態兩點辨別覺（TPD）；（6）并發癥，包括血管、神經、肌腱損傷、柱狀痛和瘢痕等。

1.5 統計方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、患側及CTS分型差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 手術和隨訪情況比較 所有患者切口均I期愈合，無切口感染，無瘢痕疼痛及血管神經損傷，在麻木緩解、手功能、日常活動、患者滿意度等方面都有了顯著的改善，拆除石膏后均恢復輕體力勞動或工作，根據顧玉東腕管綜合征功能評定標準評定治療效果，優良率為93.5%。術后所有患者均獲得隨訪，時間為6 ～20 個月，平均7.5 個月，夜間麻醒全部消失，85 例患者術后麻木完全消失，8 例患者僅遺留2～3 指末端的短暫麻木；6 例患者在術后出現輕至中度的墩柱區壓痛（開放組4 例，微創組2 例），79 例患者術后未訴明顯壓痛等不適。

兩組末次隨訪時，開放手術組切口長度長于微創組、VAS評分高于微創組（均P＜0.05），但兩組肌電圖檢查、捏力及感覺恢復情況差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組術后、末次隨訪時療效指標比較

3 討論

滑膜增生型CTS 是由于腕管內滑膜組織病理性增生，導致隧道內容物體積增大[1]，壓迫正中神經，從而產生相應的指體麻木[2]，甚至肌肉萎縮等一系列癥候群。目前，CTS 的治療方法有傳統開放式[3]、內窺鏡[4]和小切口[5]，然而目前對于滑膜增生型CTS的研究較少，本研究利用小切口swiss推刀治療滑膜增生型CTS，取得了滿意的療效。優勢在于：（1）切口小，瘢痕隱蔽，術后并發癥少；（2）與內窺鏡相比，操作簡單，手術時間少；（3）暴露充分，隨著腕橫韌帶的切開，可通過左右牽拉，屈伸手指間關節及手腕，完整切除腕管內及周圍的滑膜組織。

正常情況下，腕管內屈肌腱及正中神經之間連接著多層滑膜組織，包括壁層滑膜、臟層滑膜和滑膜下結締組織[6]。隨著肌腱的移動，連續的松散滑膜下結締組織（SSCT）被拉伸，后者形成一個滑動單元，并對肌腱的滑動產生限制。當鄰近手指明顯或重復不同的運動時，肌腱反復不同方向的牽拉，超過各層次滑膜組織的彈性限制，產生的剪切力則會損傷SSCT。導致SSCT 纖維化、硬化和組織增大，并改變了其滑動和連接的功能[6]，限制了正中神經的移動，增加了腕管內壓力和無癥狀的正中神經損傷的進展[7]。

女性是原發性特發性CTS 的危險因素，女性患CTS 的概率是男性的三倍[8]。雌激素能通過ER 的介導，有效的調節I 型膠原和III 型膠原蛋白表達[9]。當女性絕經后，雌激素水平的下降會導致這種調節功能紊亂，使SSCT 內膠原的比例增加，促進SSCT增生和纖維化。其他危險因素包括糖尿病、甲狀腺功能減退和高血壓[1]等。Schreiber 等[10]回顧了2 357例腕管松解術患者的臨床系列，發現其中48 例患者需要第二次手術，其中大量患者患有糖尿病或高血壓。

術前采用彩色多普勒超聲有助于了解腕管內滑膜組織增生的情況[11]。研究發現，CTS 滑膜組織厚度比對照組增加了38.5%[12]。然而術中僅簡單切開腕橫韌帶，釋放腕管內壓力是不夠的，這也是導致CTS 復發常見的原因。在200 例復發的CTS 手術中，108 例患者復發的原因是由于腕管內壓力釋放不夠徹底，兩次手術之間的時間間隔為140 d[13]。相比之下，由于纖維化或瘢痕形成導致正中神經再次受壓的63 例患者復發的時間間隔更長。完整切除增生滑膜也是作為一種“解除”隧道和緩解正中神經壓力的方法，相比較單純腕管切開，同時行神經松解和滑膜切除術的患者，術后恢復體力勞動更快、握力更強。

本研究中，滑膜增生型CTS 女性多于男性，更多見于更年期之后及從事手工業者，與上述研究結果一致。通過對兩組術后患者SNCV、ALT、捏力、BCTQ 及TPD 對比，開放手術與微創手術組手術效果相近，但手術切口及術后疼痛評估中，微創手術組明顯優于開放組，推測可能與過長的手術切口，導致術后瘢痕攣縮產生的不適感有關。但本研究為了避免基礎疾病對手術療效的影響，并未把合并基礎疾病的患者納入研究之中。

綜上所述，CTS 手術的目的是增加腕管容積或減少腕管內容物體積，利用小切口微創切開腕橫韌帶，清除滑膜組織能有效的減少腕管內壓力，解除正中神經受壓狀態，兼顧微創和手術療效。因此，除了選擇傳統開放手術與內窺鏡的這兩種選擇，小切口微創治療滑膜增生型腕管綜合癥同樣是一種有效的治療手段。