足月兒延遲臍帶結(jié)扎對新生兒窒息的影響

吳杰，樊慧蘇，林建軍

新生兒窒息是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。如何科學(xué)有效降低新生兒窒息發(fā)生是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)之一。研究表明對需要復(fù)蘇的新生兒進(jìn)行胎盤輸血是有積極意義的[1]。胎盤輸血是指胎兒娩出到臍帶結(jié)扎的這段時間，由胎盤通過臍帶向新生兒傳送血液。臍帶延遲結(jié)扎（DCC）就是常用的增加胎盤輸血的方法之一[2]，其定義為胎兒娩出后至少30 s 或等到臍帶停止搏動結(jié)扎臍帶。但目前國內(nèi)文獻(xiàn)主要報道實(shí)施DCC對早產(chǎn)兒的影響，對足月兒的研究又主要集中在對貧血及黃疸等方面，而對新生兒窒息的相關(guān)性研究甚少。本研究以足月新生兒為研究對象，探討實(shí)施DCC對足月新生兒窒息的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年5 月在麗水市人民醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩的足月兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）胎齡37 ～41+6周；（3）出生體質(zhì)量2 500 ～4 000 g。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、多胎妊娠、急性傳染病、血液系統(tǒng)疾病等；產(chǎn)前存在宮內(nèi)窘迫，羊水Ⅲ°污染，產(chǎn)時存在難產(chǎn)、急產(chǎn)、臍帶脫垂等。新生兒排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮內(nèi)感染；（2）先天發(fā)育、染色體畸形及代謝性疾病；（3）患有ABO溶血、Rh 溶血等母嬰血型不合疾病；（4）低出生體質(zhì)量兒或巨大兒。按出生日期單雙號采取不同臍帶結(jié)扎方式：單號日采取DCC，列為觀察組；雙號日采取立即結(jié)扎臍帶（ICC），列為對照組。觀察組共納入1 282 例新生兒，發(fā)生窒息21 例，其中男12 例，女9 例；平均胎齡（39.45±1.28）周；平均出生體質(zhì)量（3 570.44±225.38）g。對照組共納入1 245 例新生兒，發(fā)生窒息38 例，其中男21 例，女17 例；平均胎齡（39.21±1.35）周；平均出生體質(zhì)量（3600.91±247.23）g。兩組窒息患兒性別、胎齡及出生體質(zhì)量等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），具有可比性。本研究獲得麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組新生兒陰道分娩后置于母親兩腿中間低于子宮位5 ～10 cm處的自制簡易復(fù)蘇臺（在護(hù)士移動辦公桌上平鋪預(yù)熱消毒毛巾，旁邊放置遠(yuǎn)紅外輻射燈供暖），實(shí)施DCC 60 s后在臍根部0.5 ～1 cm 處消毒并結(jié)扎臍帶。對于發(fā)生窒息的患兒實(shí)施DCC的同時進(jìn)行復(fù)蘇操作，DCC結(jié)束后仍需進(jìn)一步復(fù)蘇，則立即轉(zhuǎn)移至床旁遠(yuǎn)紅外輻射床上進(jìn)行操作。對照組出生后立即常規(guī)在臍根部0.5 ～1 cm處消毒并結(jié)扎臍帶。窒息新生兒立即轉(zhuǎn)移至床旁遠(yuǎn)紅外輻射床上進(jìn)行復(fù)蘇操作。

兩組無需復(fù)蘇的新生兒常規(guī)清理呼吸道，擦干全身，包被保暖。新生兒窒息復(fù)蘇操作參照美國兒科學(xué)會和美國心臟病協(xié)會主編的《新生兒復(fù)蘇教材》第7 版進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組輕度窒息、重度窒息及總體窒息發(fā)生率。記錄兩組窒息患兒出生后1、5 min Apgar 評分、出生后1 h 平均動脈壓（MBP）、復(fù)蘇成功后體溫。記錄兩組窒息患兒出生后1 h 內(nèi)血?dú)夥治黾靶募∶福–K-MB）指標(biāo)。記錄兩組窒息患兒顱內(nèi)出血（ICH）、缺氧缺血性腦病（HIE）、肺動脈高壓（PPHN）及出院時新生兒行為神經(jīng)測定（NBNA）評分。新生兒窒息采用2016 版《新生兒窒息診斷的專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒窒息發(fā)生情況 兩組輕度窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組重度窒息發(fā)生率及總體窒息發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組新生兒窒息發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組窒息患兒出生后Apgar 評分、MBP及體溫比較 觀察組患兒出生后1、5 min Apgar 評分均高于對照組（均P ＜0.05）；觀察組患兒1 h MBP 高于對照組（P ＜0.05）；觀察組患兒復(fù)蘇成功后體溫對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 兩組窒息患兒出生后1 h內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)比較 觀察組患兒pH 值及堿剩余均高于對照組（均P ＜0.05）；觀察組患兒乳酸、CK-MB均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)、CK-MB 比較

2.4 兩組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、NBNA 評分比較 兩組住院期間ICH、HIE 及PPHN 發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組NBNA 評分高于對照組（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、NBNA 評分比較

3 討論

新生兒出生后多久結(jié)扎臍帶及結(jié)扎方式一直存在爭議，傳統(tǒng)上多主張ICC，但近年來研究表明，ICC可能引起低血容量和缺氧，造成胎兒娩出后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，減緩胎兒到新生兒的生理性過渡，嚴(yán)重時導(dǎo)致休克、窒息、PPHN、HIE 甚至死亡等發(fā)生[4]。研究表明DCC 60 s 可使殘存在胎盤中的血液體減少至20%，3 ～5 min 后降至13%[5]，因此DCC 通過增加胎盤輸血可顯著提高新生兒Hb，減少了貧血的發(fā)生，增強(qiáng)了出生后新生兒的心肺對外界環(huán)境的適應(yīng)性，降低了新生兒缺氧窒息的風(fēng)險。鑒于DCC 給新生兒帶來的益處，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會最新推薦對足月兒生后應(yīng)進(jìn)行DCC 60 s[6]。DCC 目前雖已列入我國新生兒早期基本保健技術(shù)之一，但目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DCC者較少，一項(xiàng)全國性問卷調(diào)查實(shí)施DCC 影響因素分析中僅18.4%被調(diào)查醫(yī)院實(shí)施DCC[7]，部分原因在于醫(yī)務(wù)人員實(shí)施DCC 經(jīng)驗(yàn)不足，操作不熟悉，擔(dān)心床邊復(fù)蘇操作延誤搶救時機(jī)。但國外已有研究表明，DCC 時同時實(shí)施新生兒窒息復(fù)蘇是可行的[8]。本次研究中，兩組窒息患兒均搶救成功，復(fù)蘇成功后體溫比較亦無明顯差異（P ＞0.05），觀察組并沒有因?yàn)閷?shí)施DCC 而出現(xiàn)延誤搶救的情況。主要原因在于筆者根據(jù)國外文獻(xiàn)報道[9]采取自制簡易復(fù)蘇床，底部鋪預(yù)熱毛巾，側(cè)面采取紅外線燈供暖后保持了窒息患兒復(fù)蘇時體溫的穩(wěn)定。另外當(dāng)完成DCC 60 s 后，觀察組窒息患兒也基本完成了初步復(fù)蘇或/及正壓通氣，此時如仍需進(jìn)一步搶救，可將觀察組患兒轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)紅外輻射臺上繼續(xù)復(fù)蘇，多種措施保證了搶救的成功率。

臍帶結(jié)扎后足月兒可以通過大聲啼哭使肺通氣迅速建立，但部分足月新生兒由于某些原因引起從胎盤循環(huán)到肺循環(huán)的生理性過渡受阻，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘留有較多液體引起缺氧窒息的發(fā)生。實(shí)施DCC后，足月兒通過在一定時間內(nèi)進(jìn)行胎盤輸血，不僅可以得到額外大量富含氧氣的血液而且可顯著增加血容量，起到供氧及擴(kuò)容的雙重目的，保證了各器官的血流灌注，維持了血壓，心率及血氧的穩(wěn)定[10-11]，減少了窒息的發(fā)生或嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組重度窒息發(fā)生率及總體窒息發(fā)生率均低于對照組（均P ＜0.05），則說明DCC 可顯著降低重度窒息及總體窒息發(fā)生率，但本次研究兩組輕度窒息發(fā)生率兩組無明顯差異（P ＞0.05），可能的原因在于收集的樣本量過少及由于醫(yī)患關(guān)系緊張，在窒息臨界值A(chǔ)pgar 評分上醫(yī)務(wù)人員存在一定的主觀性。血?dú)夥治鲆嗍窃u價新生兒窒息嚴(yán)重程度的重要監(jiān)測指標(biāo)，本研究觀察組入院后1 h內(nèi)pH、堿剩余均高于對照組，乳酸值低于對照組，MBP 明顯高于對照組（P＜0.05），提示DCC 緩慢增加胎盤輸血并沒有導(dǎo)致血壓劇烈升高，從側(cè)面反映出DCC具有良好的氧供及擴(kuò)容，減少了新生兒總體窒息的發(fā)生率及窒息的嚴(yán)重程度。張春一等[12]研究顯示DCC 雖然增加了血容量，但沒有增加心肌細(xì)胞負(fù)擔(dān)，也沒有加重心肌損害。本研究結(jié)果顯示觀察組CK-MB 損害低于對照組（P ＜0.05），可能的原因在于DCC 減少了足月新生兒窒息的嚴(yán)重程度，減少了對心肌細(xì)胞的損害；同時DCC 提供的血量及供血速度未超心臟負(fù)荷。

本研究結(jié)果顯示觀察組中ICH、HIE 及PPHN發(fā)病率與對照組比較無明顯差異（P ＞0.05），原因在于隨著近10 余年以來新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的全面普及，臨床對新生兒窒息均采用了及時、正確、有效的復(fù)蘇；另外本次研究所選研究對象中孕母及胎兒并沒有存在導(dǎo)致窒息的明確危險因素，兩者均是引起本次研究中兩組研究對象窒息并發(fā)癥發(fā)生率無差異且低的原因。今后應(yīng)進(jìn)一步加入具有高危因素的孕母及胎兒進(jìn)行分組研究來了解DCC 是否會降低新生兒窒息并發(fā)癥。觀察組出院時NBNA 評分顯著高于對照組（P ＜0.05），可能的原因在于DCC 降低了窒息的嚴(yán)重程度，減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣等可引起腦組織損傷的高危因素。

綜上所述，DCC 可顯著降低新生兒窒息的發(fā)生率，降低新生兒窒息發(fā)生的嚴(yán)重程度，改善窒息患兒的預(yù)后。但此次研究也存在局限性，考慮操作的安全性，未將存在窒息危險因素的孕母及胎兒列入研究對象，另外由于剖宮產(chǎn)下行DCC 操作的不便性，亦未將剖腹產(chǎn)新生兒納入研究對象，下一步需要多中心多樣本臨床研究及可實(shí)施DCC 同時進(jìn)行窒息復(fù)蘇平臺的配備。