肛周手術后暴發痛發生率及圍術期相關影響因素分析

周楠楠，張馮江

手術治療是處理肛周疾病的一種重要手段，研究顯示，肛周手術后中度到重度疼痛發生率高達65%[1]。臨床上，肛周手術多采用椎管內麻醉方式，相比全身麻醉，其有鎮痛效果確切、設備要求低、操作簡便和用藥簡單等優點，但麻醉效果消失后，手術部位會出現短暫而劇烈的疼痛，稱之為“暴發痛”[2]。本研究擬分析椎管內麻醉下肛周手術后暴發痛發生率及相關影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年10 月至2022 年6 月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的在椎管內麻醉方式下行肛周手術患者，入選標準：（1）性別不限；（2）年齡18 ～80 歲；（3）體質量指數（BMI）18 ～30 kg/m2；（4）ASA分級≤Ⅱ級；（5）手術類型包括痔切除術、肛瘺切除術、肛裂切除術及肛周膿腫切除術。排除標準：（1）有酒精依賴或藥物濫用史者；（2）糖尿病控制不佳并有相應合并癥者；（3）存在重要臟器功能嚴重受損者。剔除標準：（1）椎管內麻醉效果不佳者；（2）更改麻醉方式者；（3）手術時間＞120 min 者。研究獲得寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患者術前均不使用鎮痛、鎮靜藥，入室后常規監測心電圖、指氧飽和度、血壓，每5 分鐘記錄一次生命體征，開放外周靜脈通路，予乳酸鈉林格液補液。患者取側臥位，定位L3～4椎體間隙為穿刺點，采用腰硬聯合穿刺包中的蛛網膜穿刺針穿刺成功后（穿刺時針尖斜面朝尾端）緩慢注射0.75% 羅哌卡因，使用劑量由麻醉醫生確定。阻滯成功后，囑患者采取仰臥位，針刺試驗評估麻醉阻滯平面固定后擺體位進行手術。術畢返回病房，所有患者均被要求臥床休息6h。

1.3 圍術期鎮痛管理（1）局部浸潤鎮痛：手術醫生在手術結束前采用局部浸潤方式在手術部位給予局部麻醉藥物；（2）患者術后自控鎮痛（PCA）：患者術前提出鎮痛需求，麻醉醫生于術后配置PCA 裝置，術后患者可根據疼痛情況完成自行給藥；（3）術后常規鎮痛醫囑：手術醫生開具術后醫囑由護士完成給藥，帕瑞昔布鈉40 mg 或氯諾昔康8 mg 靜脈滴注，2 次/d，連續滴注2 d。若圍術期患者疼痛數字模擬評分法（NRS）≥4 分，則啟動補救鎮痛流程，醫囑開具100 mg曲馬多注射液肌肉注射，觀察患者疼痛緩解情況，直至NRS ＜4 分。本研究定義術后48 h 內啟動補救鎮痛為患者術后發生暴發痛。

1.4 圍術期患者相關數據收集 查閱醫院電子病例管理系統，獲取患者信息，包括：（1）一般統計學資料以及相關合并癥等；（2）術中麻醉藥物用量、手術持續時間及發生不良事件情況；（3）圍術期患者鎮痛管理情況、實施補救鎮痛情況、鎮痛藥物使用情況及不良事件發生情況。

1.5 統計方法 數據采用SPSS 26.0 分析，檢驗數據正態分布后，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher 確切概率法。采用多因素Logistic 回歸分析影響因素。P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者入選情況及術后暴發痛發生率 共入選患者170 例，符合剔除標準7 例，其中椎管內麻醉效果不佳3 例，更改全身麻醉2 例，手術時間＞120 min 2 例；最終有效病例共163 例。其中34 例予補救鎮痛，即術后暴發痛發生率為20.86%（34/163）。根據是否發生術后暴發痛將163 例患者分為暴發痛組（Y組，n=34）和無暴發痛組（N 組，n=129）。

2.2 臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI 指數、ASA 分級、合并高血壓病和糖尿病、手術時間、羅哌卡因用量及術后常規鎮痛差異均無統計學意義（均P ＞0.05），手術類型、局部浸潤鎮痛例數和PCA 鎮痛例數差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期臨床資料比較

2.3 危險因素分析 Logistic 回歸分析顯示，手術類型及鎮痛方式是肛周手術后發生暴發痛的影響因素（均P ＜0.05），其中采用肛瘺/裂切除手術及予局部浸潤鎮痛均是保護因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 肛周手術后發生暴發痛的影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

暴發痛最早是描述腫瘤患者在使用阿片類藥物控制慢性疼痛的基礎上所發生的短暫、劇烈的疼痛[3]。近年來，暴發痛用于描述區域麻醉相關的感覺阻滯消退后出現的急性術后疼痛[4]。據觀察，暴發痛現象可發生在外周神經阻滯和椎管內麻醉后，且在骨科手術外周神經阻滯麻醉后報道較多[5-6]。

本研究最終納入有效病例163 例，暴發痛發生率為20.86%。國內一項前瞻性研究顯示，周圍神經阻滯后暴發痛發生率為80.6%[7]，這可能與手術類型、神經阻滯類型、暴發痛定義不同有關，且本研究所有患者術后常規予消炎鎮痛藥物，一定程度緩解了暴發痛的發生。

本研究結果顯示，痔切除手術后暴發痛的發生率較高，這可能是由于痔切除術后痔核痙攣，肛門內括約肌纖維暴露后痙攣、神經末梢損傷、黏膜損傷、肛門填塞物的置入、齒狀線以下的縫合有關，而齒狀線下方受脊神經支配，痛覺神經豐富，手術侵犯以及排便刺激所致[8-9]。

本研究結果顯示，切口局部浸潤鎮痛可使肛周手術后暴發痛的發生率降低，在其他研究中也觀察到了切口局部浸潤具有鎮痛作用[10]。切口局部浸潤是指在術前或術后將局部麻醉藥注射在切口某一結構層次上，如皮下、筋膜下、腹膜，其操作簡單，安全性高。切口局部浸潤鎮痛不經全身給藥，不僅能夠提供良好的鎮痛效果，也能夠減少全身用藥產生的不良反應，減少兒茶酚胺類的釋放，從而為傷口愈合提供更好的血液灌注和氧供。目前國內外指南中均推薦切口局部浸潤鎮痛的鎮痛方法[11]，其是多模式鎮痛中非常重要的一部分，廣泛應用于臨床各類手術。

綜上所述，切口局部浸潤鎮痛可降低肛周手術后暴發痛的發生率，該鎮痛方式可作為多模式鎮痛的一部分。