胸椎黃韌帶骨化癥后路經皮內鏡減壓術后1 年預后情況及影響因素分析

王永樂，占恭豪

胸椎黃韌帶骨化癥（TOLF）臨床表現為下肢麻木、感覺異常和步行困難等癥狀，嚴重者可導致截癱，對患者身心健康造成不利影響[1]。目前臨床主要采用傳統開放手術和微創內鏡手術治療，但開放手術會對患者脊柱穩定性造成一定影響，導致術后椎體長期不穩，從而引發駝背等脊柱畸形[2]。近年來，后路經皮內鏡減壓術因創傷小、術中出血量少和椎旁組織損傷小等優點逐漸被應用于TOLF 的治療中[3]。但因患者病情和手術情況的不同，其預后不盡相同。此外相關研究顯示[4]，部分患者術后仍會出現減壓效果欠佳和功能恢復較差等情況，預后較差。因此對TOLF 患者后路經皮內鏡減壓術后預后情況進行分析并積極尋找導致預后不良的潛在因素十分重要，有助于指導臨床采取個性化和科學化的干預措施，以改善患者預后。基于此，本研究通過分析TOLF患者的臨床資料，探討其預后情況，并分析影響預后的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月至2021 年4 月在溫州醫科大學附屬第二醫院及溫州市中醫院擇期行后路經皮內鏡減壓術的TOLF 患者80 例。納入標準：術前影像學結果提示單節段或多節段TOLF；癥狀、體征持續12 周以上，與影像學結果相符；所有患者年齡≥18 歲；所有患者均進行后路經皮內鏡減壓術治療并接受隨訪；患者及其家屬均了解同意本次研究。排除標準：存在脊柱結核、脊柱腫瘤等其他脊柱病變者；行開放手術患者；存在其他神經系統疾病者；存在重要臟器功能病變者或凝血功能障礙者；存在精神疾病者。本研究經溫州市中醫院醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 采用Joimax經皮椎間孔鏡系統（卡爾斯魯厄，德國），指導患者俯臥位，利用C臂機對責任椎間盤和椎板位置進行定位后畫點，皮膚進針點至椎板位置2 cm，行對穿刺部位局部麻醉后進行手術操作。插入穿刺針，在C 臂機的引導下將穿刺針插入至患者椎板，待經過筋膜層及椎板位置時將針芯退出，再次注入8 ～10 ml 0.5%利多卡因進行麻醉。將導引鋼絲插入其中并退出穿刺針，然后沿著鋼絲作一0.8 cm 的切口，逐級插入擴張管及工作導管。退出導引鋼絲和擴張管后插入導棒，然后沿著導棒將工作套管和椎間孔內鏡插入，完成椎板位置的分離操作，使骨膜暴露，切除椎板骨質，再作一0.8 cm 的骨窗。切除背側增生黃韌帶，對脊髓背側進行充分減壓。術畢完成灌洗和止血，逐層縫合傷口。本次手術均由經驗豐富的2 位醫生共同完成。

1.3 觀察指標 于患者入院時，收集年齡、性別、病程等基本資料，評估是否存在排便功能障礙。術前采用磁共振成像（MRI）檢查，記錄患者骨化分型（孤立型、連續型和跳躍型）、病變節段和T2加權像髓內信號；采用計算機斷層掃描（CT）檢查，測量患者胸椎管面積和黃韌帶骨化物面積，計算胸椎管面積殘余率，胸椎管面積殘余率=[1—（黃韌帶骨化物面積/胸椎管面積）]×100%。于術后觀察腦脊液漏出發生情況，并記錄手術相關指標即手術時間和術中出血量。術后隨訪1 年，于術前和末次隨訪時評估患者的日本骨科協會（JOA）脊椎功能評分[5]、數字分級法（NRS）評分[6]和Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分[7]。以JOA 評分改善率作為評定預后的標準，術后JOA 評分改善率=（術后 JOA 評分—術前）/（11—術前）×100%，術后JOA 評分改善率≥75%為優，50 ～74%為良，25 ～49%為可，＜25%為差，其中將改善率≥25%（優+良+可）作為預后良好組，將改善率＜25%（差）作為預后不良組[8]。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 軟件進行整理和分析，計數資料采用2檢驗；滿足正態分布且方差齊的計量資料采以均數±標準差表示，采用t 檢驗；采用Logistic 回歸分析分析影響TOLF 患者后路經皮內鏡減壓術后1 年預后不良的獨立危險因素。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效 手術后，患者JOA 評分升高，NRS和ODI 評分均降低（均P ＜0.05），見表1。

表1 手術前后的JOA、NRS 和ODI 評分比較 分

2.2 預后情況 隨訪末次時80 例患者的JOA評分為（8.69±0.42）分，其中優24 例，良21 例，可17 例，差18 例。預后良好組62 例（77.50%），預后不良組18 例（22.50%）。

2.3 單因素分析 兩組病程、術前T2加權像髓內信號、術前胸椎管面積殘余率、術后腦脊液漏出發生情況、術前排便功能障礙和術前JOA 評分比較差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；兩組性別、年齡、骨化分型、病變節段、手術時間和術中出血量差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 單因素分析

2.4 多因素Logistic回歸分析 將預后情況作為因變量（預后不良組=1，預后良好組=0），將單因素分組中差異有統計學意義的因素作為自變量（賦值見表3），并進行二分類Logistic 回歸分析。Logistic 回歸分析顯示，術前 T2加權像髓內信號為高信號（OR=2.869）、胸椎管面積殘余率≤80%（OR=3.782）和術后有腦脊液漏出發生（OR=2.622）均為影響TOLF 患者后路經皮內鏡減壓術后1 年預后不良的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表4。

表3 自變量賦值

表4 影響TOLF 患者后路經皮內鏡減壓術后1 年預后不良的Logistic 回歸分析

3 討論

早期診斷和早期治療TOLF 對改善患者預后尤為重要。目前TOLF 治療的關鍵在于早期減壓，既往臨床常用的開放手術雖可有效治療TOLF，但這些方式術中出血量大、手術時間長，并且易引發脊髓損傷和腦脊液漏等并發癥[9]。隨著脊柱微創孔鏡技術的發展，后路經皮內鏡減壓術治療TOLF 已成為可能。但由于該技術操作難度大，對術者要求高，再加之各種外界因素的影響，使術后恢復效果與預期效果相差較大。本研究中，80 例患者術后1 年的JOA 評分升高，NRS 和ODI 評分均降低，但JOA 評分改善率≥25%僅有62 例，另18 例患者則預后不良，且術后腦脊液漏的發生率為18.75%（15/80），提示大多數TOLF 患者采用后路經皮內鏡減壓術治療可明顯改善脊椎功能，緩解疼痛癥狀，但仍有部分患者療效較差，術后易發生腦脊液漏。

本次研究發現術前排便功能障礙、病程≥2 年、術前JOA 評分＜5 分均為影響TOLF 患者后路經皮內鏡減壓術后1 年預后不良的相關因素，可能是與本研究中所納入的樣本量較少有關。本研究中Logistic回歸分析顯示，術前T2加權像髓內信號為高信號（OR=2.869）、胸椎管面積殘余率≤80%（OR=3.782）和術后有腦脊液漏出發生（OR=2.622）均為影響TOLF患者后路經皮內鏡減壓術后1 年預后不良的獨立危險因素。究其原因：（1）采用MRI 檢查可了解脊髓內的病理變化情況，在正常生理情況下，術前T2加權像髓內為中等信號。因TOLF 患者機體某些病變節段的脊髓受到長期壓迫，使得血液循環障礙而出現局部缺血現象，導致T2加權像髓內呈現高信號。申滄海等[10]研究表明，T2加權像髓內高信號與脊髓受壓程度呈正相關，說明此時的脊髓功能受損更嚴重，預后更差。此外，相關研究報道顯示[11]，T2加權像髓內出現高信號可能與脊髓軟化、感染、缺血和水腫等密切相關，此類變化使得患者在術后也難以恢復正常的脊椎功能，從而影響患者預后，與本研究結果類似。故臨床對出現T2加權像髓內呈現高信號的TOLF 患者應盡早采用手術治療，以縮短脊髓受壓時間，規避缺血發生，從而達到改善患者預后的目的；（2）胸椎管面積殘余率越低，脊髓壓迫程度越嚴重，血液循環更易受阻，此時脊椎不可逆性損傷的發生風險越大，術后并發癥發生率較高，不利于患者的術后恢復[12]。有研究顯示，當術前胸椎管面積殘余率≤80%時，韌帶的骨化組織與硬膜之間聯系更為緊密，嚴重者還可發生硬膜骨化，在進行手術時易造成硬膜刺破而使脊髓再次受壓，進而影響神經功能，導致預后效果欠佳[13]。故針對此類患者，臨床在進行治療時可在術中常規使用甲潑尼龍，以降低術后并發癥的發生風險；（3）當TOLF 患者體內的硬膜受到骨化組織的長期壓迫并與之相融時，手術操作難度大大增加，使術者在進行骨化組織的切除時會傷及硬脊膜，最終導致硬脊膜的破裂而引發腦脊液漏[14]。腦脊液漏的發生會引起TOLF患者術后出現惡心嘔吐、頭痛等一系列癥狀，甚至可導致傷口感染，對術后恢復產生不利影響[15]。故臨床在治療時應徹底減壓，在術中應盡可能的減少對硬脊膜的傷害，若發現損傷應及時采取針對性補救措施，以降低腦脊液漏的發生風險，促進術后快速恢復，改善預后。

綜上所述，對TOLF 患者采用后路經皮內鏡減壓術治療可取得較好療效，有助于改善患者脊柱功能，緩解疼痛程度，但術前T2加權像髓內信號為高信號、胸椎管面積殘余率≤80%和術后有腦脊液漏出發生均為影響TOLF患者后路經皮內鏡減壓術后1 年預后不良的獨立危險因素，臨床應對此類人群多加關注，積極采取預防性的干預措施，以改善預后。