早產(chǎn)兒順應(yīng)性喂養(yǎng)的Meta 分析

門光國(guó)，王麗麗，呂勤

順應(yīng)性喂養(yǎng)（responsive feeding）是指在喂養(yǎng)過(guò)程中，父母及時(shí)發(fā)現(xiàn)嬰兒發(fā)出的饑餓或飽足信號(hào)，并給予及時(shí)、正確的回應(yīng)，其內(nèi)容包括：嬰兒發(fā)出饑餓或飽足的信號(hào)、父母參與并快速響應(yīng)、嬰兒對(duì)父母的信號(hào)反應(yīng)模式形成理解[1]。計(jì)劃性喂養(yǎng)（scheduled feeding）是指按照計(jì)劃進(jìn)行定時(shí)定量喂養(yǎng)。目前，絕大多數(shù)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院的早產(chǎn)兒接受的是計(jì)劃性喂養(yǎng)。最佳的喂養(yǎng)方法是改善早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育和預(yù)后的重要措施[2]，但關(guān)于“哪種喂養(yǎng)方法能讓早產(chǎn)兒受益最大？”仍未取得一致的結(jié)論。研究表明順應(yīng)性喂養(yǎng)能縮短早產(chǎn)兒的住院時(shí)間，增加體質(zhì)量增長(zhǎng)的幅度[3]，縮短管飼向經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間，但可能會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量增長(zhǎng)減慢[4]。基于此，本研究將評(píng)價(jià)順應(yīng)性與計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的影響，旨在尋找一種能讓早產(chǎn)兒最受益的喂養(yǎng)方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）比較順應(yīng)性喂養(yǎng)與計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的影響；（2）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（3）研究關(guān)注的結(jié)果包括生長(zhǎng)發(fā)育、住院時(shí)間、達(dá)全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)病率和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不屬于RCT；（2）動(dòng)物性研究；（3）無(wú)法檢索到全文。

1.2 檢索策略 以“順應(yīng)性喂養(yǎng)”、“早產(chǎn)兒”為檢索詞對(duì)中文數(shù)據(jù)庫(kù)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索。以“responsive feeding”、“preterm”為檢索詞對(duì)英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Web of Science、CINAHL、Global Index Medicus 和SCOPUS 進(jìn)行檢索。同時(shí)對(duì)以上檢索詞的同義詞進(jìn)行檢索，檢索日期為建庫(kù)至2021 年12月之前公開發(fā)表的文獻(xiàn)，并審查了所篩選文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以避免遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究者單獨(dú)檢索篩選文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)提取數(shù)據(jù)，并對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉檢查，意見不一致時(shí)，由全部作者按照少數(shù)服從多數(shù)的原則決定。同一項(xiàng)研究發(fā)表的不同文獻(xiàn)，只保留受試者最多的一項(xiàng)。文獻(xiàn)提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、胎齡、研究樣本量、干預(yù)時(shí)間、喂養(yǎng)方式、計(jì)劃性喂養(yǎng)的間隔時(shí)間、體質(zhì)量、住院天數(shù)、達(dá)全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間等。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)和證據(jù)質(zhì)量 有兩位研究者單獨(dú)使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)之后，進(jìn)行交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)，由全部作者按照少數(shù)服從多數(shù)的原則決定。

采用證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（GRADE）的方法評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的證據(jù)水平，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4 個(gè)等級(jí)。高質(zhì)量：對(duì)真實(shí)結(jié)果接近估計(jì)結(jié)果非常有信心；中等質(zhì)量：對(duì)估計(jì)結(jié)果有適度的信心，真實(shí)結(jié)果很可能接近估計(jì)結(jié)果，但有可能存在一些差異；低質(zhì)量：對(duì)估計(jì)結(jié)果信心有限，真實(shí)結(jié)果可能與估計(jì)結(jié)果有較大差異；極低質(zhì)量：對(duì)估計(jì)結(jié)果幾乎沒(méi)有信心，真實(shí)結(jié)果很可能與估計(jì)的結(jié)果有很大差異。為確保研究質(zhì)量，有以下3 種情況時(shí)，需對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量做降1 級(jí)處理。（1）由于隨機(jī)化過(guò)程（分配隱藏，如未施盲法）和報(bào)告結(jié)果選擇（如無(wú)協(xié)議）引起的一些偏倚問(wèn)題；（2）由于樣本量太小所致的不精確，即不滿足最佳的信息規(guī)模，總受試者少于400 人，置信區(qū)間越過(guò)了無(wú)效應(yīng)線；（3）由于嚴(yán)重的無(wú)法解釋的異質(zhì)性，即I2＞70%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用RevMan 5.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，使用隨機(jī)效應(yīng)模型匯總數(shù)據(jù)，采用95%置信區(qū)間（CI）來(lái)描述。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共納入10 篇符合條件的文獻(xiàn)[5-14]，603 例早產(chǎn)兒，見圖1。其中文獻(xiàn)[10-11]研究是在對(duì)早產(chǎn)兒按照順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)進(jìn)行隨機(jī)分組，再按照給予不同的營(yíng)養(yǎng)熱量隨機(jī)分組，觀察4 個(gè)亞組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)的情況，這2 項(xiàng)研究在設(shè)計(jì)上不符合本研究要求；文獻(xiàn)[13]研究是對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)食所需的時(shí)間和進(jìn)奶量進(jìn)行研究，與本研究關(guān)注的結(jié)果不符。最終納入396 例早產(chǎn)兒的7 篇文獻(xiàn)[5-9，12，14]，納入文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的特征

圖1 納入文獻(xiàn)的特征

396 例早產(chǎn)兒中最早的干預(yù)始于校正胎齡27 ～37 周。干預(yù)持續(xù)時(shí)間為3 ～111 d（中位時(shí)間12 d）。所有干預(yù)的嬰兒都按照設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)方案喂養(yǎng)，包括順應(yīng)性喂養(yǎng)（嬰兒一旦發(fā)出饑餓信號(hào)，便立即進(jìn)行喂養(yǎng)，并根據(jù)嬰兒的飽足信號(hào)停止喂養(yǎng)，但所有研究均未對(duì)飽足感信號(hào)進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明）和計(jì)劃性喂養(yǎng)（關(guān)于計(jì)劃性喂養(yǎng)的間隔時(shí)間，一些研究是每3 ～4 小時(shí)喂養(yǎng)1 次，而有的研究則未進(jìn)行描述），具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn) 這些研究都存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，主要是由于分配的隱蔽性不足，即未施盲法，也有一部分偏倚則與隨機(jī)化過(guò)程有關(guān)，見圖2。

圖2 早產(chǎn)兒順應(yīng)性喂養(yǎng)Meta 分析納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 對(duì)體質(zhì)量增長(zhǎng)速度的影響 對(duì)體質(zhì)量增長(zhǎng)速度的影響有6 篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度的影響，其中2 篇文獻(xiàn)以g·kg-1·d-1為單位，4 篇文獻(xiàn)以g/d 為單位。各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P＞0.05），故均應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，以g·kg-1·d-1為單位，順應(yīng)性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒在出院時(shí)體質(zhì)量增長(zhǎng)速度較計(jì)劃性喂養(yǎng)更好（P ＜0.05），見圖3。以g/d 為單位，順應(yīng)性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒在出院時(shí)體質(zhì)量增長(zhǎng)速度較計(jì)劃性喂養(yǎng)更差（P ＜0.05），見圖4。

圖3 順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒出院時(shí)體質(zhì)量增長(zhǎng)速度的影響

圖4 順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒出院時(shí)體質(zhì)量增長(zhǎng)速度的影響

2.3.2 對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量的影響 有2 篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)出院時(shí)早產(chǎn)兒體質(zhì)量的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P ＞0.05），故可應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與計(jì)劃性喂養(yǎng)相比，順應(yīng)性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒在出院時(shí)體質(zhì)量更小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見圖5。

圖5 順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量的影響

2.3.3 對(duì)早產(chǎn)兒住院天數(shù)的影響 有3 篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒住院天數(shù)的影響，考慮到存在異質(zhì)性較大（I2=78%，P ＜0.05），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與計(jì)劃性喂養(yǎng)相比，順應(yīng)性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒住院天數(shù)更少（P ＜0.05），見圖6。

圖6 順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒住院天數(shù)的影響

2.3.4 對(duì)早產(chǎn)兒達(dá)全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的影響 有3篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒達(dá)全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的影響?？紤]到存在異質(zhì)性較大（I2=78%，P＜0.05），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與計(jì)劃性喂養(yǎng)相比，順應(yīng)性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒達(dá)全量經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間更短（P ＜0.05），見圖7。

圖7 順應(yīng)性喂養(yǎng)和計(jì)劃性喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒達(dá)全量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的影響

3 討論

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)396 例早產(chǎn)兒的7 項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了住院期間體質(zhì)量增長(zhǎng)的情況[5-9，12，14]。2 項(xiàng)試驗(yàn)表明，住院期間順應(yīng)性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增加較計(jì)劃性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒多0.50 g·kg-1·d-1[9，12]；而有4 項(xiàng)試驗(yàn)卻得到了相反的結(jié)論，即在住院期間，順應(yīng)性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)較計(jì)劃性喂養(yǎng)少2.80 g/d[5，7-8，14]；另外2 項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了順應(yīng)性喂養(yǎng)早產(chǎn)兒在出院時(shí)體質(zhì)量較計(jì)劃性喂養(yǎng)少76.97g[6，12]。這些結(jié)果與2015 年的Cochrane綜述相似，后者的結(jié)果表明，隨機(jī)分配到順應(yīng)性喂養(yǎng)組的嬰兒日增重率較低（-1.36g·kg-1·d-1）。

本研究還發(fā)現(xiàn)順應(yīng)性喂養(yǎng)能縮短早產(chǎn)兒的住院時(shí)間[6，8，12]和達(dá)全量經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間[6-8]，這與2016 年的一項(xiàng)Cochrane 評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)果一致，后者的研究結(jié)果認(rèn)為順應(yīng)性喂養(yǎng)使管飼向經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間縮短了5.5 d[4]。

順應(yīng)性喂養(yǎng)需要照護(hù)者對(duì)嬰兒發(fā)出的視覺(jué)和聽覺(jué)信號(hào)保持敏感，這對(duì)于快速回應(yīng)嬰兒的喂養(yǎng)需求至關(guān)重要[15]。但是，早產(chǎn)兒在出生后的頭幾天通常具有高度反射性、自主性，對(duì)環(huán)境刺激的回應(yīng)較差。他們的喚醒、呼吸和運(yùn)動(dòng)功能變化很大，并隨著時(shí)間的推移而迅速發(fā)展[16]。對(duì)于一些照護(hù)者來(lái)說(shuō)，對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)出的信號(hào)可能難以正確感知和理解[10-11，13，16]。通常需要對(duì)父母和照護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以確保順應(yīng)性喂養(yǎng)能快速滿足嬰兒的需求。遺憾的是，本次納入的試驗(yàn)均未描述對(duì)照護(hù)者的培訓(xùn)方法。不適宜的環(huán)境也會(huì)影響順應(yīng)性喂養(yǎng)的成功程度，如在嘈雜且明亮的NICU。本研究納入的項(xiàng)試驗(yàn)均是在NICU中進(jìn)行的。

本研究的評(píng)價(jià)也存在一定的局限性。這些研究?jī)H限于美國(guó)、加拿大、伊朗和以色列，研究人群涉及的國(guó)家和地區(qū)有限。由于研究方法學(xué)的局限性，樣本量較小，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，在合并估計(jì)時(shí)易出現(xiàn)異質(zhì)性的情況。此外，各研究在出生時(shí)胎齡、開始干預(yù)的時(shí)間和干預(yù)的持續(xù)時(shí)間方面也存在一定的差異。

綜上所述，與計(jì)劃性喂養(yǎng)相比，順應(yīng)性喂養(yǎng)能縮短早產(chǎn)兒的住院時(shí)間和達(dá)全量經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，但在住院期間體質(zhì)量增長(zhǎng)方面，不能取得一致的結(jié)論。