扎根農(nóng)村，做社區(qū)居民的“糖友管家”

上海市浦東新區(qū)泥城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）地處浦東東南部，創(chuàng)建于1958年5月，轄區(qū)面積61.5 km2，建筑面積14 556 m2，分中心建筑面積2 747 m2，服務(wù)人口11.7萬，常住人口8.97萬，轄13個居委、11個村委，下設(shè)1家分中心、2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、10家村衛(wèi)生室，是一家一級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。中心現(xiàn)有職工177名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員156名，碩士3名，本科113名，正高職稱1名，副高職稱17名，中級職稱79名；設(shè)置有全科、發(fā)熱門診、肝腸門診、中醫(yī)科、口腔科、公共衛(wèi)生科、影像科、醫(yī)學(xué)檢驗科，擁有CT、DR等大型檢查設(shè)備，核定床位數(shù)123張，家庭醫(yī)生簽約常住人口5.7萬人，簽約率為63.55%，簽約重點人群2.47萬人，簽約率為96.18%。

作為上海市首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點單位，為充分發(fā)揮“頭雁效應(yīng)”，中心提出讓每一名簽約居民都知曉自己家庭醫(yī)生姓名的目標(biāo)，并據(jù)此開展網(wǎng)格化簽約管理，實行兼顧簽約數(shù)量與質(zhì)量、重點人群優(yōu)先簽約、逐步覆蓋轄區(qū)內(nèi)24個村居委健康人群的簽約方案；積極探索由團(tuán)隊成員工作量主導(dǎo)的二次分配方案，強(qiáng)化家庭醫(yī)生的團(tuán)隊管理職能，提升團(tuán)隊協(xié)作精神；建立常態(tài)化簽約居民滿意度測評機(jī)制，通過電話、面訪等形式開展簽約居民滿意度調(diào)查，并將意見直接反饋至家庭醫(yī)生處；家庭醫(yī)生每周3 d在中心或分中心坐診，每周2 d在健康小屋、村衛(wèi)生室提供醫(yī)療服務(wù)、健康教育咨詢及慢性病隨訪，打通社區(qū)健康服務(wù)的“最后一公里”。歷年來，中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革年度考核結(jié)果在“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合云管理APP”中的排名始終位居市、區(qū)前列。

近年來，中心在管理運行方面積極探索，勇于創(chuàng)新，推崇制度化、精細(xì)化、科學(xué)化管理；在實行院科兩級負(fù)責(zé)制的同時，積極調(diào)動中層干部的主觀能動性，每年更新完善相關(guān)管理制度30多項，實現(xiàn)門急診服務(wù)量與醫(yī)療收入雙增長、藥品收入和藥占比同下降的目標(biāo)；加強(qiáng)中心領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，將年富力強(qiáng)、醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛、具有組織與管理能力的專業(yè)骨干提拔為科室領(lǐng)導(dǎo)，并創(chuàng)造外出進(jìn)修、專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會，讓他們充分施展才干。通過一系列的改革與創(chuàng)新措施，職工的工作態(tài)度得到了改善，精神面貌得到了提升，中心連續(xù)多年獲得浦東新區(qū)文明單位、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明單位、擁軍優(yōu)屬先進(jìn)單位等榮譽(yù)稱號。

范恩芳自2002年畢業(yè)后一直在中心工作，目前擔(dān)任社區(qū)糖尿病管理護(hù)士，是社區(qū)居民心目中的“糖友管家”。她始終以患者的需求為己任，將先進(jìn)的糖尿病管理經(jīng)驗帶入遠(yuǎn)郊農(nóng)村社區(qū)，將科研成果應(yīng)用于為社區(qū)糖友辦實事中，以實際行動詮釋著社區(qū)護(hù)理工作者的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。

1 沉下心勤學(xué)技能，為社區(qū)糖友筑起健康屏障

2014年，范恩芳完成了由上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會與上海市護(hù)理學(xué)會聯(lián)合主辦的社區(qū)糖尿病管理護(hù)士培訓(xùn)實踐項目，順利取得了適任證書。在中心領(lǐng)導(dǎo)的全力支持與范恩芳的組織籌備下，浦東遠(yuǎn)郊地區(qū)的首家“糖尿病護(hù)理門診”于2015年順利開診，現(xiàn)已對500多例糖尿病患者進(jìn)行了健康管理，為5000余人次提供了健康服務(wù)，并陸續(xù)開展個性化健康教育、糖友健步走、糖尿病知識競賽、糖尿病飲食烹飪比賽等活動。范恩芳將患者的自我管理理論、同伴效應(yīng)理論應(yīng)用到實際工作當(dāng)中，組建了“糖友俱樂部”“糖友管理微信群”，有效提升了糖友們的依從性與滿意度，獲得了大家的一致肯定。2020年，新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）疫情發(fā)生后，考慮到老年糖友體質(zhì)弱、無智能手機(jī)、獨居等因素，范恩芳組建了志愿者團(tuán)隊，為老年糖友們提供血糖監(jiān)測、用藥飲食指導(dǎo)、送藥上門、心理干預(yù)等服務(wù)。通過用心觀察、總結(jié)和分析，范恩芳將新冠感染期間的糖尿病管理經(jīng)驗轉(zhuǎn)變?yōu)榭蒲谐晒n題《社區(qū)護(hù)士在新冠疫情期間對居家糖友的管理》成功立項上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會項目。

2 改變服務(wù)模式，將糖尿病隨訪落到實處

彭廟村地處泥城農(nóng)村地區(qū)，距離中心本部4.3 km，看病就醫(yī)極其不便，為讓腿腳不便的老年糖友能在家門口獲得同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，“糖友之屋”便扎根在了建設(shè)一新的彭廟村村衛(wèi)生室。農(nóng)村居民的文化程度普遍不高，依從性較差，在建立“糖友之屋”的基礎(chǔ)上，范恩芳針對不同糖尿病患者的病情制訂個性化干預(yù)方案，做到血糖控制無死角。彭廟村的嚴(yán)老伯患有糖尿病多年，已出現(xiàn)糖尿病足癥狀，第一次隨訪時，范恩芳就發(fā)現(xiàn)他很少進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，且空腹血糖值高達(dá)12.8 mmol/L。范恩芳根據(jù)嚴(yán)老伯的糖尿病病情，對他的飲食、運動進(jìn)行了綜合評估，建立了糖尿病隨訪練習(xí)冊，經(jīng)過一段時間的隨訪管理后，嚴(yán)老伯對糖尿病有了進(jìn)一步的認(rèn)識，依從性有所提升，血糖值也降低至控制目標(biāo)范圍。龍港村的湯阿姨是一名有著10年胰島素注射史的老糖友，在一次隨訪中，范恩芳發(fā)現(xiàn)她每天注射的胰島素量穩(wěn)定在100個單位，但血糖值卻一直忽高忽低，仔細(xì)檢查注射部位后，除發(fā)現(xiàn)有淤青外、還能摸到大小不一的硬結(jié)。湯阿姨說：“為了能戳進(jìn)硬結(jié)，我換了長針頭，用力一戳，穿過硬結(jié)，就能順利把胰島素打進(jìn)去了！”湯阿姨的話讓范恩芳找到了問題癥結(jié)所在，原來是錯誤的注射方法導(dǎo)致了湯阿姨胰島素的吸收量時多時少（胰島素應(yīng)注射在脂肪層，注射在硬結(jié)內(nèi)會導(dǎo)致吸收不良從而引起血糖增高，穿過硬結(jié)到達(dá)肌肉層會導(dǎo)致吸收過快從而引起血糖降低）。在糾正了錯誤注射行為后，湯阿姨的血糖控制得越來越好。

3 將科研融入糖尿病管理，提升科研創(chuàng)新能力

中心將科研工作與糖尿病管理工作緊密結(jié)合，穩(wěn)步推進(jìn)教學(xué)科研水平的提升，先后在核心期刊發(fā)表20余篇論文，3篇論文被選送到各類論壇進(jìn)行交流，編纂護(hù)理著作5冊，承擔(dān)區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會課題1項、委級課題3項；團(tuán)隊醫(yī)務(wù)人員入選2014年度浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃、2019年度浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會社區(qū)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃，獲得中國專利13項，其中4項榮獲浦東新區(qū)職工科技創(chuàng)新成果獎。近3年來，范恩芳應(yīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院等的邀請進(jìn)行學(xué)術(shù)授課；作為導(dǎo)師，帶教了中心社區(qū)適宜人才1名、優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才1名；先后擔(dān)任上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理專業(yè)委員會委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會心肺康復(fù)護(hù)理專業(yè)學(xué)組成員、長三角康復(fù)一體化發(fā)展聯(lián)盟委員會委員、上海市殘疾人康復(fù)協(xié)會第一屆社區(qū)康復(fù)專業(yè)委員會委員、上海市老年學(xué)學(xué)會長期照護(hù)委員會委員、上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會中醫(yī)護(hù)理專業(yè)委員會第一屆委員會常務(wù)委員及上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會健康促進(jìn)（科普）專業(yè)委員會第一屆委員會委員，被聘為《海南醫(yī)學(xué)》雜志審稿專家及《醫(yī)學(xué)研究與發(fā)表》雜志編委。

社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的工作是平凡而瑣碎的，卻也是最接地氣的，范恩芳將一如既往堅守崗位，扎根農(nóng)村社區(qū)，做好社區(qū)居民的健康守門人。在未來的工作中，中心也將繼續(xù)以“提升服務(wù)、實施規(guī)劃”為核心，以提升老百姓就醫(yī)獲得感為立足點，強(qiáng)內(nèi)涵、樹形象，實施精細(xì)化管理，推進(jìn)精深化發(fā)展。