超聲引導下腹直肌后鞘阻滯聯合靜脈鎮痛泵在脊柱后突患者術后腹部鎮痛的優勢

劉曌宇 王煜

(1.西北大學附屬醫院/西安市第三醫院麻醉科,陜西 西安 710018;2.空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院麻醉科,陜西 西安 710032)

脊柱后突畸形為臨床骨科常見疾病,先天性脊柱畸形、脊柱創傷、結核等多種疾病可以導致脊柱后突角度增大。當后突畸形>60°時,畸形會繼續加重和招致背部疼痛發生,甚至截癱,一般需要進行矯正治療?；颊咄ㄟ^手術治療,基本可恢復脊柱正常解剖結構與功能,然而隨著后突的改善,患者腹部肌肉較術前拉伸明顯,皮膚組織被迫伸展,術后腹部疼痛問題突顯,嚴重影響術后患者恢復,增加術后臥床時間,延長住院天數。隨著醫療技術的進步,超聲引導下腹直肌后鞘阻滯被廣泛應用腹部手術的術后鎮痛,可有效減少靜脈鎮痛泵麻醉藥物的使用量、減少應激反應,具有較為理想的安全性和有效性。同時聯合靜脈鎮痛泵,可進一步發揮較為顯著的鎮痛效果[1]。本文旨在探究超聲引導下腹直肌后鞘阻滯聯合靜脈鎮痛泵對改善脊柱后突患者術后腹部疼痛的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2022年2月于西京醫院骨科行手術治療的脊柱后突患者60例,隨機分為研究組和對照組,各30例。研究組男17例,女13例;年齡(54.34±3.61)歲;體質量(70.76±5.73)kg;ASA分級:1級15例,2級8例,3級7例;合并高血壓14例,糖尿病16例。對照組男18例,女12例;年齡(54.58±3.29)歲;體質量(71.02±5.31)kg;ASA分級:1級16例,2級9例,3級5例;合并高血壓15例,糖尿病15例。所有受試者無神經系統、精神疾病史。本研究獲空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院倫理委員會批準,并與患者簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 全部受試者均采取手術治療,患者手術期間常規監測血氧飽和度、心電圖、血壓,開放靜脈通路,麻醉前注射2 mg咪達唑侖;麻醉誘導方案是舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg;氣管插管后實施間歇正壓通氣,潮氣量6～8 ml/kg,呼吸頻率12～14次/min,維持二氧化碳分壓35～40 mmHg;麻醉維持方案為6～8 mg/kg·h丙泊酚、0.2～0.3 μg/kg·min瑞芬太尼;保持腦電雙頻指數為40～60;手術結束前30 min,予以0.1 μg/kg舒芬太尼靜注。研究組患者手術結束后實施超聲引導下雙側腹直肌后鞘阻滯,將超聲探頭置于腹白線后掃描,定位腹直肌與阻滯點,腹直肌外緣為進針點,兩側各注射20 mL羅哌卡因(0.25%),于腹直肌平面形成梭形無回聲區,而后連接靜脈鎮痛泵。對照組患者手術結束后隨即連接靜脈鎮痛泵,鎮痛泵藥物為200 μg舒芬太尼,生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量0.03 μg/kg/h,單次追加劑量0.5 mL,鎖定時間10 min。

1.3觀察指標 疼痛情況:采取疼痛視覺模擬評分法(VAS)[2]分析兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h疼痛情況;應激水平:分別抽取患者術前與術后24 h靜脈血,測定血清皮質醇(Cor)、兒茶酚胺(CA)、谷氨酸(Glu)水平;鎮靜程度:采用Ramsay量表[3]評估;術后不良反應情況:頭暈頭痛、惡心嘔吐、心動過緩、寒戰等。

2 結 果

2.1術后不同時間VAS評分 研究組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分均低于對照組相應時間VAS評分(t=2.934、3.173、2.806、15.833,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后不同時間VAS評分比較分,n=30]

2.2術后不同時間Ramsay評分 研究組患者術后3 h Ramsay評分高于對照組,12 h Ramsay評分低于對照組(t=22.191、20.321,P<0.05);兩組患者術后24 h、48 h Ramsey評分無差異(t=0.812、0.411,P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間Ramsay評分比較分,n=30]

2.3術前術后應激反應指標水平 術后兩組患者Cor、CA、Glu水平均升高,但研究組低于對照組(t=10.604、9.962、5.556,P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前術后應激反應指標水平比較

2.4術后不良反應發生率 術后研究組患者出現頭暈頭痛1例、惡心嘔吐1例,發生率為6.67%;術后對照組患者出現頭暈頭痛2例、惡心嘔吐4例、心動過緩1例、寒戰1例,發生率為26.67%。研究組不良反應發生率低于對照組(χ2=4.320,P<0.05)。

3 討 論

近年來,腹直肌后鞘阻滯因創傷小,鎮痛效果確切,不良反應少,已廣泛應用于腹部手術的術后鎮痛。然而傳統神經阻滯無可視定位,僅憑借穿刺者手感,以感覺突破感表示穿刺成功,單次操作成功率較低,增加患者痛苦[4],現在神經阻滯與超聲相結合成為新興技術手段,具有操作成功率高、安全性高等優點。

本方案將超聲引導下腹直肌后鞘阻滯與靜脈鎮痛泵相結合,旨在探索脊柱后突術后患者完善安全的鎮痛模式,結果顯示,研究組術后VAS評分,應激反應指標,不良反應發生率均顯著低于對照組,說明予以脊柱后突術后患者超聲引導下腹直肌后鞘阻滯聯合靜脈鎮痛泵具有理想效果,可明顯改善患者腹部疼痛及所帶來的不良影響,鎮痛效果及安全性均值得認可。該聯合鎮痛模式不僅充分彌補了脊柱后突術后對腹部疼痛的忽視,還有效減少了因神經交叉區域導致的腹橫肌平面阻滯不全,實現更好的阻滯效果[5]。腹直肌后鞘阻滯,可準確緩解術后的腹部疼痛,結合B超,單次穿刺成功率較高,可保證局部麻醉藥物準確注入,還可避免大部分的解剖損傷。此外,該聯合鎮痛模式可阻滯腹橫肌平面,直接促使局麻藥物作用于痛覺傳入纖維,同時還可降低交感神經興奮性,使得疼痛敏感度降低。局麻藥物可抑制炎性因子與中性粒細胞,進而抑制炎癥反應,可緩解痛覺神經刺激引起的不良反應。脊柱后突矯形手術后,鼓勵患者盡早恢復活動,這需要完善的鎮痛效果做支撐,患者在該聯合鎮痛方法的干預下,可以做到早進食,早下床,早出院。

綜上所述,超聲引導下腹直肌后鞘阻滯聯合靜脈鎮痛泵,可有效減輕患者脊柱后突矯正術后腹部疼痛程度,減輕全身應激反應,降低不良反應發生率,應用價值理想。