基于前饋控制的早期腸內營養干預在重癥患者中的應用

李亞，宋玉敏，劉樂樂，田玉霞

鄭州大學第五附屬醫院重癥醫學科1、感染防控科2，河南 鄭州 450000

重癥監護病房(Intensive Care Unit，ICU)入住患者病情危重、進展迅速、高代謝消耗且多無法正常進食，普遍存在較高營養不良風險，影響預后[1]。對此《重癥患者早期腸內營養臨床實踐專家共識(2018)》中建議對存在高營養風險的患者，應盡量在入住ICU 48 h內提供腸內營養支持[2]。腸內營養是經胃腸道提供機體代謝所需要的熱量及營養成分的營養支持方式，對調節營養不良狀態，促進患者康復具有積極意義，但臨床實踐中存在一定營養不耐受發生風險[3-4]。傳統營養支持護理預防相關并發癥效果較差，根據臨床調查顯示有高達58.7%的患者存在營養支持不耐受[5]，這不僅使患者無法從營養支持中獲益，而且提升營養不良風險。唐淑慧等[6]研究認為營養支持并發癥的發生是影響營養狀態的主要原因。前饋控制是通過事先的分析與評估，設定期望的目標，并同預測結果加以比較，在問題出現之前就先發現問題，并事先制定糾偏措施的管理方式，目前已應用于燒傷、宮頸癌的護理實踐，并取得了較好的臨床效果[7-8]。基于此，本研究將探討基于前饋控制的早期腸內營養干預在重癥患者中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年6月入住鄭州大學第五附屬醫院重癥醫學科的75例重癥患者的臨床資料，將2021 年6 月至2021 年12 月入住的30例作為對照組，2022年1月至2022年6月入住的45 例作為觀察組。納入標準：年齡＞18 歲；入住我院ICU＜48 h；NUTRIC得分≥6分，符合腸內營養治療指征，經鼻胃管喂養；臨床資料完整。排除標準：妊娠及哺乳期婦女；護理期間ICU 內死亡；精神異常。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[n(%),]

注：SOFA為序貫性器官功能衰竭評分；APACHE Ⅱ為急性生理與慢性健康評分表Ⅱ。Note:SOFA,Sequential Organ Failure Assessment;APACHE Ⅱ,Acute Physiological and Chronic Health EvaluationⅡ.

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1.2 護理方法 兩組患者在入住ICU 48 h 內經鼻胃管進行短肽+整蛋白的序貫腸內營養支持治療。

1.2.1 對照組 該組患者實施常規干預，內容包括監測生命體征，根據身體狀況、胃腸道情況遵醫囑給予腸內營養制劑，實施腸內營養過程中密切觀察不良反應發生情況并及時給予對癥處理。

1.2.2 觀察組 該組患者實施前饋控制干預。具體方法：(1)組建護理團隊：以護士長為組長選取4名臨床工作經驗5 年以上的護士共同組成護理團隊，干預前以團隊為單位接受前饋控制、腸內營養支持專業知識培訓。(2)篩選高風險患者：通過檢索相關文獻，結合臨床經驗，篩選出易發生喂養不耐受的危險因素，包括：年齡＞65歲、機械通氣、使用抗生素、使用高劑量舒芬太尼、丙泊酚、去甲腎上腺素，在患者一覽表中對存在危險因素的患者用紅色重點標注。(3)細化護理措施：①明確營養支持目標：患者入住ICU 時采用Harris-Benedict 公式[男性：(66.47+13.75)×體質量+5.003 3×身高-6.775×年齡；女性：(655.1+9.563)×體質量+1.850×身高-4.676×年齡]計算患者基礎代謝，根據患者病情計算應激系數，總熱量=基礎代謝×應激系數×活動系數(臥床患者1.2)設定營養支持目標熱量，合理規劃治療、檢查及營養支持等的時間，減少不必要的營養支持中斷，清醒患者注意有效溝通及健康教育，使患者配合。②規范操作細節：包括體位管理，管路管理，營養制劑的濃度、用量、溫度控制及促消化措施。若病情許可，腸內營養時將患者床頭抬高30°～45°，更換體位時，首先固定好管道，注意保持動作輕柔，以防管道脫落、移位；確保營養制劑充分溶解、稀釋，避免黏稠堵塞，喂養前后用30 mL溫開水脈沖式沖管；第1天使用稍低濃度營養制劑，根據患者耐受程度逐漸過渡，待患者能達到目標能量時過渡至正常營養制劑濃度(225～300 nmol/L)；營養支持過程中控制室溫22～24℃，采用恒溫器充分保溫營養液，并在管路上夾持加溫器，維持腸內營養制劑溫度在37～40℃；遵循先慢后快原則，首次使用20 mL/h速度喂養，24 h內勻速輸注完畢，同時監控患者腹內壓、腹瀉發生情況，根據患者耐受度逐漸增加至50～80 mL/h；遵醫囑在營養液中適當加入纖維素、腸道益生菌等添加劑促進消化，餐后30 min 對患者進行15～20 min 腹部按摩，3 次/d。③加強患者評估：喂養時關注患者生命體征變化，針對無紅色重點標注的患者(未合并風險因素患者)熱量評估頻率為1次/2 d，腸內營養并發癥觀察評估頻率為1 次/4 h；針對存在紅色重點標注的患者(合并風險因素患者)熱量評估頻率為1 次/d，腸內營養并發癥觀察評估頻率為1次/2 h。

1.3 觀察指標 (1)腸內營養制劑總熱量：比較兩組患者干預第1 天、第3 天、第5 天的能量攝入量，以24 h 內攝入的腸內營養制劑總熱量計算。(2)能量達標率：比較兩組患者干預第3天、第5天、第7天的能量達標率，每24 h 能量攝入達到或超過目標值，統計為當日能量達標，入住ICU 3 d 內營養支持目標設置為總熱量的70%，3 d后提升至80%及以上。能量達標率=當日達標患者例數/總患者例數×100%。(3)喂養不耐受情況：比較兩組患者干預期間的胃潴留、嘔吐、腹瀉、腹脹等喂養不耐受發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，兩組間同時間點比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗比較。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后的能量攝入量比較 干預第1 天，兩組患者的能量攝入量比較差異無統計學意義(P＞0.05)；干預第3天、第5天，觀察組患者的能量攝入量明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預后的能量攝入量比較[，kCal/(kg·d)]Table 2 Comparison of energy intake between the two groups of patients after intervention[,kCal/(kg·d)]

表2 兩組患者干預后的能量攝入量比較[，kCal/(kg·d)]Table 2 Comparison of energy intake between the two groups of patients after intervention[,kCal/(kg·d)]

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2.2 兩組患者干預后的能量達標率比較 干預第3天、第5天，觀察組患者的能量達標率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。但干預第7 天，兩組患者的能量達標率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預后的能量達標率比較[例(%)]Table 3 Comparison of energy compliance rate between the two groups of patients after intervention[n(%)]

2.3 兩組患者干預期間的喂養不耐受發生情況比較 觀察組患者干預期間的腹瀉、腹脹發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，胃潴留、嘔吐發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預期間的喂養不耐受發生情況比較[例(%)]Table 4 Comparison of occurrence of feeding intolerance between the two groups of patients during intervention[n(%)]

3 討論

營養不僅影響人體生長發育，更與機能恢復相關。張玉鵬等[9]調查發現營養不良是住院時間延長的危險因素，同時有多項研究證明營養不良可影響患者預后，增加病死風險[10]。腸內營養支持是改善ICU 中重癥患者營養不良狀態的重要手段，是保證患者順利康復的重要措施。但臨床實施腸內營養的過程中約30%～70%的患者可出現喂養不耐受，可阻礙患者康復，加重其醫療經濟負擔，采取措施積極預防具有重要意義。

倪榮等[11]的研究表明，年齡＞65歲、機械通氣是危重患者腸內營養不耐受的高風險因素，這是因為老年群體、機械通氣患者身體機能較差，有更高營養不良風險，若未能針對性安排腸內營養制劑配比則可能導致不耐受發生。張國虹等[12]的研究顯示APCHEⅡ評分更高的危重患者更可能營養不耐受。APCHEⅡ評分可反映患者整體生理狀況，病情越嚴重的患者消化功能越差，越可能營養不耐受。使用高劑量舒芬太尼、丙泊酚和去甲腎上腺素被認為是導致ICU 患者喂養不耐受的獨立危險因素[13]，前兩者是因為鎮痛鎮靜藥物可降低胃腸蠕動強度，同時常存在消化道不適的不良反應，去甲腎上腺素是血管升壓藥，可惡化胃腸灌注不足，影響消化功能。

前饋控制護理主要通過分析病例資料，設定期望的護理目標，預測護理中可能出現的問題，并事先制定相應的護理措施[14]。本研究采用基于前饋控制的序貫腸內營養干預，結果顯示觀察組能量攝入量、營養達標率更高，說明此法可有效改善患者營養攝入。常規干預對患者攝入目標設定多憑經驗或臨床參考范圍，缺乏針對患者個體差異的精準性，可能導致用量、速度等不適宜引起患者營養不耐受等情況，從而延長能量達標時間、住院時間。本研究首先通過護理小組整合病例資料，篩選高風險患者，然后采取分級評估，提高高風險患者喂養不耐受癥狀的評估頻率，以合理調配護理資源，盡早發現問題，及時處理。

喂養不耐受發生機制較為復雜，臨床多項研究顯示營養制劑的濃度、用量、溫度等參數均與患者營養不耐受存在關聯[15-17]。本研究結果中觀察組干預期間腹瀉、腹脹等喂養不耐受發生率更低，說明基于前饋控制的早期腸內營養干預較為安全。考慮是因為本研究細化腸內營養護理措施，不僅明確營養支持目標，基于循證，根據患者個體差異，精準計算所需能量，以70%為目標喂養，減少目標設定過高導致的不耐受情況。而且從體位管理，管路管理，營養液溫度、速度、濃度控制，促消化管理等幾個方面規范腸內營養操作細節。

綜上所述，在重癥患者中采取基于前饋控制的早期腸內營養干預有助于減少喂養不耐受發生，保證患者腸內營養供給。