《歐洲胃腸內鏡學會關于上消化道及肝胰腺膽道的內鏡下組織活檢指南》解讀

唐文娟 李永強 陳慧婷 周永健

廣州市第一人民醫院，廣州消化疾病中心，華南理工大學附屬第二醫院消化內科 （廣州 510180）

內鏡檢查在消化系統疾病診治過程中不可或缺，在內鏡檢查過程中充分采集及規范處理組織樣本是消化系統病理診斷的重要基礎。以往國內外并未有系統總結消化系統內鏡下組織活檢的指南，2021年歐洲胃腸內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）針對消化道常見疾病的內鏡組織取樣的適應癥和方案提出循證醫學建議。

1 上消化道疾病

1.1 嗜酸性食管炎

如果懷疑嗜酸性食管炎，應至少進行6次食管活檢。針對內鏡下食管黏膜異常的區域，于其遠端活檢2 ～ 4次，并于其近端活檢2 ～ 4次。近端和遠端的活檢應放置不同的容器中。在組織學證實的嗜酸性食管炎中，在6～12周的初始治療后進行活檢，至少對遠端食管、近端食管分別進行2～4次活檢，重點針對內鏡下黏膜異常的區域。但對于對治療有反應并維持治療的患者，不推薦每年進行內鏡檢查和組織學評估。

嗜酸性食管炎的內鏡下表現為食管黏膜水腫、皺紙樣黏膜、線性或縱行裂隙、白色滲出物，甚至是窄徑食管或食管環狀改變［1］，除線性裂隙和皺紙樣黏膜改變外，其他表現特異性不強，且病變常呈斑片樣分布，并非所活檢的組織可進行組織學評估并予診斷，《2017年嗜酸性食管炎指南：兒童和成人診斷和管理的循證聲明和建議》中亦有提及診斷敏感度隨著活檢次數的增加而增加，并在至少6次活檢后達到最高［2］。

本指南提及對有臨床癥狀患者，即使內鏡下食管黏膜正常，也應進行活檢，因近10%成人患者存在此情況，活檢次數雖未提及，但在十二指腸和胃黏膜多灶、多點活檢有利于排除嗜酸性粒細胞性胃腸炎［2］。6～12周的初始治療，可通過內鏡下活檢后進行組織學評估。維持治療的患者，《2017年指南》考慮癥狀與組織學疾病活動性的不確定關系，建議通過內鏡下活檢進行組織學監測病情，而ESGE更偏向非內鏡手段進行病情評估及隨訪。

1.2 胃食管反流病

ESGE不推薦對內鏡檢查正常的患者進行活檢以診斷胃食管反流病（gastroesophaeal reflux disease，GERD）。其認為組織學的敏感度和特異度缺乏足夠的診斷準確性，對于有臨床癥狀患者，無論有無使用質子泵抑制劑、內鏡下有無糜爛性食管炎改變，均不建議活檢用于診斷GERD，而是建議使用如反流監測等手段進行診斷，僅在需進行鑒別其他診斷時進行活檢。我國2019年《胃食管反流病基層診療指南》對于GERD診斷也并未要求組織病理診斷［3］。《中國胃食管反流病多學科診療共識》提及胃鏡及鏡下活檢可檢出GERD并發癥、評價反流解剖結構，是GERD最基本、最重要的檢查方法之一［4］，但也未明確指出組織活檢是否用于診斷。

1.3 感染性食管炎

念珠菌感染是感染性食管炎最常見的原因，Antinori等［5］研究發現在艾滋病患者中口咽鵝口瘡對真菌性食管炎的陽性預測值達到82%，建議患者出現口咽鵝口瘡時可進行經驗性抗真菌治療。念珠菌性食管炎鏡下表現為食管黏膜表面有散在的白色或黃白色的點狀、斑片狀偽膜和豆腐渣樣物，難以拭去［6］。臨床上可行刷檢或組織活檢發現真菌菌絲確診，ESGE提出疑似念珠菌性食管炎的病例中，僅在預期有治療效果時，才進行組織活檢；當治療中出現耐藥情況時，應活檢食管的白色斑塊樣病變進行組織學和真菌培養，但未提及細胞刷涂片與組織活檢的優劣，以及活檢次數。

ESGE建議對疑似病毒性食管炎患者進行6次活檢（包括食管潰瘍底部和邊緣）用于組織學分析。針對食管潰瘍，需考慮病毒性食管炎，常見于單純皰疹病毒和巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染。活檢對單純皰疹病毒的敏感度為68%～100%，對巨細胞病毒的敏感度為90%～100%［7］。Wilcox等［8］研究發現前3次活檢標本可診斷80%患者CMV感染，可能至少10次活檢才能排除HIV患者的病毒性食管炎，關于內鏡活檢推薦次數的數據存在沖突，這可能是由于需要在潰瘍邊緣進行活檢，以觀察單純皰疹病毒的細胞病變效應和CMV在潰瘍基礎上的細胞病變效應。對于活檢樣本是進行常規切片染色還是病毒培養，ESGE認為常規蘇木精和伊紅染色可滿足對大多數病毒性食管炎的診斷。

1.4 Barrett食管

針對Barrett食管（Barrett esophagus，BE）的活檢方面，該指南依據2017年ESGE《Barrett食管的內鏡管理》［9］，并無更新建議，其不推薦對于內鏡下柱狀上皮超出胃食管連接線小于1 cm的患者行活檢，大于1 cm的患者，應在所見的異常黏膜中活檢。此外，應從胃食管連接線上端開始，在Barrett段內每2 cm進行一次隨機四象限活檢。每處活檢標本應放在單獨的容器中。而2022年美國胃腸病學會關于BE指南中提及疑診BE時應至少隨機取活檢8塊，盡量提高腸上皮化生檢出率，突出片段較短（1～2 cm）者無法取8塊活檢，應至少環食管周每1 cm活檢4塊，舌狀BE每1 cm活檢1塊［10］。而我國2017年關于BE共識中將內鏡下可見食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的交界線相對于胃食管結合部上移大于等于1 cm作為BE的診斷標準之一。其建議對全周型病變建議縱向每隔2 cm的四壁分別活檢1塊，舌型病變每2 cm最少活檢1塊［11］，而且需要注意不同指南建議對BE定義有所不同。

1.5 食管癌和早期腫瘤

ESGE建議對疑似晚期食管癌患者至少進行6次活檢，予單獨裝瓶送檢；但對可能需要內鏡切除的病變（巴黎分型0-I，0-II）僅進行1～2次靶向活檢以確診，且不影響后續的內鏡切除。對疑似食管癌患者，首選內鏡進行活檢進行確診。多項研究顯示內鏡活檢對食管癌的敏感度范圍從1次活檢的92%到6次活檢的 100%［12-13］。早期食管癌首選內鏡下切除，但多次、大范圍活檢可能誘導黏膜下組織纖維化而影響后續內鏡切除，因此如可能適合內鏡下切除的疑似食管早癌（巴黎分型0-I 型或 0-II 型），ESGE建議針對病變最可疑的部位進行1～2次活檢。2015年食管癌指南中推薦對于可疑的早期食管鱗癌及癌前病變采用碘染色借助“粉色征”“銀色征”進行靶向活檢［14］。但我國有關食管癌指南均未提及活檢次數［11，15-17］。如病變不適合內鏡下切除（食管狹窄，巴黎分型≥0-III），ESGE建議應至少進行6次活檢。

1.6 消化不良和胃炎

ESGE建議對疑似幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染的患者進行胃竇、胃體分別兩次活檢以明確胃炎的分期，胃竇和胃體的活檢標本需放入不同的容器中。Hp與胃癌、消化性潰瘍、慢性胃炎、萎縮性胃炎、消化不良、MALT淋巴瘤密切相關。根據Hp感染部位的發展趨勢，需要分別于胃竇、胃體分別進行2次活檢，如擬行萎縮或者腸化生分期（例如 OLGA、OLGIM），根據2019年ESGE MAPS-II指南還需進行胃角活檢［18］。新悉尼標準也建議至少5次活檢：2次胃竇（大彎和小彎，距離幽門3 cm）；1次胃角；2次胃體（小彎，離胃角近端4 cm，大彎中部），以明確分期。我國2019年指南同樣提出科學研究時應參照新悉尼標準，但在臨床中根據情況可取2～3塊，分別在胃竇、胃角和胃體部位活檢［19］。

1.7 胃息肉

ESGE不建議對胃底腺息肉進行標準活檢；建議對＞1 cm的增生性息肉進行活檢（或切除）；建議對胃腺瘤進行活檢，如果內鏡下可切除，則予以切除。

胃息肉是胃鏡檢查中常見疾病，主要根據外觀表現分為胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉。該指南不推薦分類活檢，但當需要組織學診斷、內鏡下可切除的息肉，考慮活檢誤差低估病變進展風險，其認為切除優于活檢。2010年英國胃腸病學會指南則提及所有息肉均應該活檢檢查［20］，2015年美國消化內鏡協會指南指出所有單發息肉均應該活檢或切除［21］。

胃底腺息肉一般是較小、規則、表面有光澤，惡性程度低，一般不建議活檢，如出現大于1 cm、位于胃竇、潰瘍或形狀不規則，可行活檢。增生性息肉多是胃黏膜慢性炎癥引起，大（＞ 1 cm）增生性息肉與小（＜ 1 cm）增生性息肉相比更容易出現異型增生［22］，建議大于1 cm增生性息肉活檢或切除，2015年美國消化內鏡協會指南建議切除0.5～1.0 cm的增生性息肉［21］。多項研究顯示腺瘤與周圍胃黏膜的萎縮性胃炎和胃癌發展有關，高達38%的腺瘤中存在癌灶［23-24］，因而建議活檢或切除。我國尚未制定胃息肉診治指南，部分研究學者提出大于60歲男性患者行息肉活檢，由于腺瘤樣息肉好發于胃竇，應加強對胃竇部息肉檢查及組織活檢，臨床中是否有必要切除小于1 cm的胃息肉，建議結合息肉病理類型、臨床特征及患者意愿后作出差異性的管理策略［25］。

1.8 胃癌

ESGE建議對疑似進展期胃癌患者至少進行6次活檢。但對可能需要內鏡切除（巴黎分型0-II級）的病變僅進行1～2次靶向活檢用于確診，且不影響后續內鏡下切除。對于疑似皮革胃的病例，應針對黏膜異常處行至少10次深挖的活檢。如果活檢結果為陰性且仍懷疑為皮革胃，則可重復行內鏡下更大范圍的活檢。超聲內鏡（endoscopic ultrasound，EUS）還可用于針對胃累及最明顯的部位處進行活檢或細針抽吸/活檢（fine needle aspiration/biopsy，FNA/B）。

早期胃癌首選內鏡下切除治療并予分期。考慮到多次、大范圍活檢可能誘導黏膜下組織纖維化、疤痕形成而影響后續內鏡切除，Nishitani等［26］回顧性分析858例早期胃癌病例發現2次活檢是診斷所需的最佳數量，因此ESGE建議對可能需要內鏡切除（巴黎分型0-II級）的病變僅進行1～2次靶向活檢。但對于需要進行手術或腫瘤學治療（巴黎分類0-I或0-III，潰瘍病灶＞ 3 cm）病變，即使3次內鏡活檢有98.3%的敏感度［27］，仍建議至少6次內鏡活檢，以評估生物標志物的表達，Kaye等［28］一項分析105例胃食管癌患者的667次活檢發現要獲得大于90%患者的充分HER2評估的4次活檢要求，至少需要進行8次活檢。而我國衛生部《2022年胃癌診療指南》中提出不同類型病變需要注意活檢部位不同，懷疑早期腫瘤性病變，直徑2 cm以下病變取1～2塊活檢，直徑每增加1 cm可增加1塊，傾向進展期癌的胃黏膜，避開壞死的區域，取材6～8塊。由于皮革胃（Borrmann IV型胃癌）的內鏡及病理特性，很難在早期通過常規內鏡活檢發現癌細胞，該指南建議內鏡下懷疑皮革胃時，針對病變最異常處至少10次深挖活檢，活檢陰性情況下可重復活檢。EUS可用于識別胃受累最嚴重的部位并指導靶向活檢或FNA/B。據報道，胃壁或可疑淋巴結轉移的FNA在某些情況下是有幫助的，Ye等［29］回顧性分析比較EUS-FNA穿刺淋巴結和胃病灶的46例患者，結果顯示淋巴結的診斷準確率明顯高于胃病灶。

1.9 乳糜瀉

乳糜瀉具有典型的組織學改變，黏膜改變主要出現在小腸近端，超短型乳糜瀉患者病變可能局限在十二指腸球部［30］。因而ESGE遵循了世界胃腸病學組織、美國胃腸病學會的建議，推薦對懷疑乳糜瀉的患者至少行6次十二指腸不同部位的活檢，包括2次十二指腸球部活檢，而十二指腸遠端應不少于4次活檢，活檢標本可放在同一個容器中［31-33］。

表1 上消化道組織取樣的建議總結

2 肝胰膽管

2.1 肝臟

如果病理結果影響患者的治療，并且（i）病灶難以接近/經皮成像時未檢測到，或（ii）反復經皮穿刺取樣仍是非決定性結果，則可以在EUS引導下對可疑惡性實質肝腫塊進行穿刺采樣。疑似實質性肝病的患者如需要EUS引導穿刺采樣時，推薦使用大口徑針頭（19G FNA針或FNB針）。

肝臟病變與肝臟病理組織學關系密切，目前大多通過經皮肝穿刺獲得肝臟病理組織，如因解剖問題、經皮穿刺失敗、伴有EUS適應證時可使用EUS下引導肝穿刺活檢。多項研究顯示EUS引導肝活檢是安全、有效的［34-35］。Shuja A等［36］回顧性分析152例IR（經皮或經頸靜脈）和EUS引導的肝活檢發現通過EUS引導的肝活檢與IR引導的肝活檢成功率相當，并且可能具有更高的安全性和足夠的有效組織。除此，為獲得足夠有效標本，該指南建議使用19GFNA針或FNB針［37］。該指南未提及穿刺針數，我國最新指南提及對肝臟病變行FNA或FNB穿刺2～3針［38］即可獲得較高診斷率。

2.2 胰腺實性腫物

FNA針和FNB針均可用于胰腺實性腫物取樣。當目的是獲取核心組織（如神經內分泌瘤，需要腫瘤基因型分析），且無法進行快速現場評估（ROSE）時，ESGE推薦使用新一代FNB針（具有前斜面、叉尖或冠尖）。由于胰腺解剖結構特性，目前大多通過EUS引導進行胰腺占位穿刺獲得病理組織以明確診斷。部分研究表明，與FNA針相比，使用FNB進行組織學評估的樣本足夠率更高［39］，也有研究顯示兩者的診斷效率無統計學差異［40］。我國2021年指南提及不同粗細的穿刺針對實性病變或淋巴結穿刺的診斷準確率無統計學差異。在穿刺針的選擇上，如果目標為獲取組織標本時，推薦FNB針；對于囊性病變，推薦FNA針，其中還提及對胰腺實性占位性行FNA至少穿刺3～4針，行FNB穿刺2～3針，對胰腺囊性病變行FNA穿刺1針［38］。

2.3 膽管

ESGE建議對不明原因的膽管狹窄進行經口膽道鏡（peroral cholangioscopy，POCS）和/或EUS引導下的穿刺獲取組織。通過可視下POCS進行活檢可得到最高幾率確診惡性腫瘤。對于近端和內部狹窄，首選POCS。但對于遠端和外源性狹窄，首選EUS引導取樣。

約70%～80%膽道狹窄為惡性的，膽道狹窄原因的早期診斷至關重要。大多數膽道狹窄病因可在基本檢查后診斷，包括經腹成像、內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和標準經乳頭組織取樣。如果仍不能明確診斷稱為不明原因的膽道狹窄。在不明原因的膽道狹窄中，Gerges等［41］對比ERCP刷檢，POCS引導活檢取樣是安全有效的，具有更高的敏感性、準確性。ESGE建議對于近端和內部狹窄，首選POCS。對于遠端和外源性狹窄，首選EUS引導取樣。Lee YN等［42］也提出在遠端膽管狹窄患者中，當初始經乳頭組織取樣未檢測到惡性腫瘤時，進行 EUS-FNAB 作為后續活檢，其研究發現近端膽管狹窄患者POCS-FB和遠端膽管狹窄患者EUS-FNA/B對惡性腫瘤的敏感度分別為 92.3 %和 96.0%。我國2021年指南也提及鑒于ERCP可行膽道鏡下直視活檢且同時可行支架置入等操作，建議常規首選ERCP并行細胞刷檢或活檢，EUSFNA/B可以作為ERCP刷檢或活檢結果為陰性時的補充診斷措施［38］。

3 其 他

防止惡性疾病在腔內擴散，ESGE建議對疑似惡性病灶進行取樣之前先進行非腫瘤部位的活檢，就組織病理學結果而言，使用大型活檢鉗獲益并不增加，建議使用標準的冷活檢鉗。周楊等［43］分析發現對于慢性萎縮性胃炎患者采取有針胃鉗或無針胃鉗進行活檢取樣，均能達到滿意的效果。所有活檢標本應放入含有足量組織固定液（10%緩沖福爾馬林）的標記容器中。如果需要進行微生物檢測，活檢鉗不應與任何固定液接觸。

消化系統疾病診治與組織病理診斷密切相關，規范、有效的活檢標本非常重要，標本的有效診斷離不開多學科的溝通與聯系，多學科團隊會議的背景下討論腔內切除標本的檢查和必要的病理申請細節，利于疾病診斷。