急診心肺復蘇床旁模擬培訓優化及心肺復蘇操作質量評價研究

張曉聰

滑縣中心醫院(河南 安陽 456400)

床旁模擬培訓為臨床CPR心肺復蘇術訓練中廣泛應用帶教方式之一,可顯著提升學習者臨床技能、溝通交流能力與問題解決能力。據中國醫學救援協會發布的研究報告表明,國內心臟性猝死搶救成功率仍不足2%,為1.2%～1.4%范圍之間,相較于國外的11%～48%具備統計學差異[1]。近年來全民CPR普及進程不斷推進,培訓方式也不斷推陳出新,其可在較大程度上影響復蘇按壓質量。隨著醫學心肺復蘇教學器具教學模型不斷推陳出新,當前訓練更貼近院內床旁急救的真實環境。傳統教學中應用的LBL教學模式缺乏師生交互度,學習較為被動[2]。本研究旨在探究床旁模擬培訓對提升急診急救人員人工心肺復蘇儀操作質量的效果,現將培訓方式及研究結果報告如下:

1 對象與方法

1.1對象資料 擇取2019年4月-2021年4月本院急診科急救人員共計40例培訓對象。納入標準:年齡≥18歲,且護士證已注冊至本院;均自愿參加本次研究且簽署知情同意相關法律文書;排除標準:既往曾行腰椎手術的;處于妊娠階段;抵觸本研究。納入受試者男女比例=5/35,護士4名,護師18名,主管護師14名,副主任護師及以上4名。

1.2方法

1.2.1 師資培訓 選取護師職稱以上、本科學歷、從事護理臨床5年以上,且獨立帶教3年以上成員、來自于本院急診護理團隊成員為準入門檻。且自身應具備精湛護理技術水平、豐富護理學知識及高尚職業道德。符合上述入選標準的護理骨干教師共5名,由護理部對其開展為期1年(2018年4月-2019年3月)的心肺復蘇培訓,內容詳細為骨干教師試講、LBL教學法與床旁模擬培訓教學法宣講、基礎知識與護理操作技術培訓等內容,培訓后對帶教教師考核后成績均合格,且獲得本院護理部頒發帶教證書,并由該團隊成員對40名急診護士行心肺復蘇儀使用帶教培訓。需嚴控帶教團隊帶教方法與帶教質量同質性,科護士長與護理教研部主任需每周針對教學質量行抽查及專項考核。

1.2.2 分組及帶教方式

1.2.2.1 LBL組 應用LBL(Lecture-Based Learning,LBL)教學模式,理論授課時教師集中授課,以一對多的形式開展教學。講解重難點時,結合臨床現有病例行案例分析,穿插案例分析、提問法、視頻對照示范法理解課程內容。實踐授課時,借助蘇醒安妮教學模型作為教學教具,由教師示范正確操作,至少兩次。第一次示范正確操作,第二次示范正確操作下及錯誤操作下,仿真模擬人回饋的按壓信號,由護士觀察操作要點后自主訓練,帶教教師巡查各護士操作時胸廓回彈、按壓深度及頻率上的不佳操作。課后階段開展一對一考核并評分。

1.2.2.2 床旁教學組 應用床旁教學模式。(1)分析階段:此階段重點為明確既往床旁教學存在不足之處,分析問題來源為教學方式限制或教學條件限制,并加以修正;依照2020 AHA心肺復蘇指南要求,確立不同模塊教學課時占比權重;培訓持續4周,帶教教師按照教學進度逐次開展教學。(2)教學階段:依照南威爾士大學(University of South Wales)頒布的床旁教學經歷周期對護士現有理論知識水平與護理技能水平進行評估,構建由易到難的課中教學框架,激發護士主動求知精神與期望,發現自身于床旁教學中技能掌握不足點,主動提出有價值學習問題。教學前應充分模擬搶救場景,于實訓室中以仿真模擬人為患者,并將搶救中所應用搶救車、除顫設備等嚴格按照實際布置位置逐一復原,開展床旁教學。教師解答問題時,應嚴格按照床旁教學五步法——《微觀技能教學法》開展。①問題引導:當護士提出問題時,教師拋出對應問題,以詢問形式自主推導出目標答案。②問題推導:無論回答對錯,均鼓勵其敘述推導思路。當出現錯誤操作時,同樣應用問題引導方式,主動發現問題回答中存在的漏洞,并善于其應用所學理論知識與現存實踐證據推翻自身錯誤結論,尋求潛在論證及推理過程;③異常情況處理:模擬特殊心肺復蘇急救場景,告知護士基礎處理方法及規則并進行實踐考核,考核過程中教師不提出任何見解,直至操作完畢;④正向實訓評價:應用先揚后抑的心理學理念,考核后告訴護士操作中的亮點環節,提升護生自我認可度,正性強化已形成的正確操作,加深操作記憶;⑤負向實訓評價:在合適時間(本次點評中),告知護生仍需改進的方面,并親身示范,護生即刻模仿,給護生做自我評判的機會,主動發現自身存在不足。課后借助仿真模擬人為自主訓練器具,每節課培訓后留對應課后作業,拍攝實踐操作視頻,并將視頻考核評分與工資績效相掛鉤,提升護士學習及訓練主觀能動性。

1.3觀察指標

1.3.1 按壓質量:于培訓4周后,由蘇醒安妮教學模型操作考核,收集訓練時所生成的按壓數據并由計算機行數據。嚴格參照2020 AHA心肺復蘇指南要求為考核指標。單次考核時間2min,考核依據則嚴格按照按壓曲線圖為準。考核內容詳細為胸壁完全回彈次數、按壓幅度≥5cm次數、按壓頻率≥100次/分鐘次數、按壓次數均值、正確定位次數及疲勞時間。其中疲勞時間為按壓持續時間5s以上,但按壓幅度不足5s之間的時間;等級界定:操作正確次數為總操作次數的100%稱之為完全正確;80%～99%稱之為較好;40%～80%稱之為中等;1%～40%稱之為較差。

1.3.2 心肺復蘇按壓定位、幅度及胸壁回彈率:于培訓4周后均依照《指南》要求評估如下指標,實施單人徒手胸外按壓持續2min,比對兩組在操作中按壓幅度正確率為≥5cm的按壓正確次數占比數;胸壁回彈率為按壓后胸壁完全回彈的次數。

1.3.3 理論成績與操作成績:于培訓4周后,借助護理部自擬心肺復蘇理論及操作考核試題,評估,試卷滿分100分。

1.3.4 教學達標率:依照于培訓4周后按壓質量及心臟復蘇按壓定位、幅度及胸壁回彈力、理論成績與操作成績為考核基準,按照1～10分賦分法評估教學達標率,其中1～3分稱之為未達標水平,4～6分稱之為達標水平,7～9分稱之為優秀水平。

1.4統計學評析 借助PEMS 3.2 統計學軟件,計數資料應用χ2檢驗,等級資料應用Mann-Whitney U檢驗。顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1分析兩組操作考核時按壓質量(表1)。

表1 分析兩組操作考核時按壓質量

2.2分析兩組操作考核時心肺復蘇按壓定位、幅度及胸壁回彈率情況(表2)。

表2 分析兩組操作考核時心肺復蘇按壓定位、幅度及胸壁回彈率情況[n/%,n=40]

2.3兩組理論成績及操作成績比對(表3)。

表3 兩組理論成績及操作成績比對分]

2.4兩組教學達標率比對(表4)。

表4 兩組教學達標率比對[n,%]

3 討論

人工心肺復蘇術為醫療人員應掌握的基礎急救技能之一,具體訓練內容應根據最新指南要求實時更新[3]。2020年版美國心臟協會(American Heart Association,AHA)最新版心血管急救與心肺復蘇指南仍延續了既往要求,建議在CPR(心肺復蘇)術中應用視聽反饋裝置,以增加復蘇過程的判斷依據,但在傳統急救醫學“生存鏈”的五環基礎上,增加了第六環——康復。早期CPR實施仍為重點要求,為挽救患者生命及保護腦神經元生理活性的國際公認急救措施[4]。因此,需強化醫療人員CPR操作技能水平,引入先進設備及教學模式開展訓練,提升我國心臟性猝死搶救成功率[5]。

床旁模擬培訓模式對兩組操作考核按壓質量的影響。本研究表明,床旁教學組在心肺復蘇操作中正確定位次數、按壓次數均值,≥100次/分鐘按壓次數,≥5cm按壓幅度次數及胸壁完全回彈次數均高于LBL組,疲勞時間長于LBL組(均P<0.05);床旁教學組復蘇按壓定位、幅度及胸壁回彈率情況均優于LBL組(均P<0.05)。這充分證明,床旁模擬培訓可鍛煉護士自主問題解決與分析的臨床能力,也針對自身現有技術手法問題,行反復訓練,持續性改進以提升心臟按壓質量,發揮床旁教學優勢[6]。這與床旁模擬培訓中引入蘇醒安妮教學模型應用價值較高有關:第一,其有著操作安全可重復特點,訓練時一旦操作手法不達標,系統將間接以患者血壓、心率及血氧飽和度的變化情況提示按壓有效度,具備強烈真實感[7]。而基于床旁模擬培訓訓練模式,則為護士營造了一個真實、自主的探究氛圍,激發其主動尋求正確操作改進方式,促進持續思考[8]。針對仍難以解決的問題,可于蘇醒安妮教學模型中按下暫停鍵,保留現有體征,在小組討論中充分表達自身觀點,同主動借助互聯網資源,查閱歸納整合現有所學知識,尋求理論知識與實踐知識融合點[9]。孫燕妮等人在心肺復蘇訓練中發現[10],具備反饋的心腹復蘇模擬人,可顯著提升按壓質量,效果尚佳。第二,全仿真模擬人有著按壓數據回放與實時監測功能,連接計算機按壓數據也可直觀展現于考官眼前,便于分析細微操作手法,行針對性改進[11]。床旁模擬培訓中尤為強調在嘗試中發現問題,在自主探究中解決問題,在有效點評中正性強化已掌握技能,糾正現有錯誤觀念。針對考核中已出現的問題,強調探究氛圍,帶教教師通過啟發、引導的形式,培養其根據現有信息(生命體征數據)借助團隊力量解決問題[12]。突出角色示范與榜樣作用,通過觀察其他人的操作技能,反復訓練,將其內化為自身技能[13]。第三,床旁教學培訓可促進護士臨床護理綜合能力的提升,訓練時小組成員各自承擔急救任務,相互配合提醒也可減少遺漏,這與《指南》中推薦的以團隊形式行CPR的觀念是契合的,而床旁模擬培訓也可將醫護成員互動、護患反饋與師生互動特點最大化發揮,有效彌補了傳統教學模式下交互性不足的教學現狀[14]。

床旁模擬培訓對兩組理論成績及操作成績及教學有效度的影響。本研究表明,床旁教學組教學達標率和理論成績、操作成績均高于LBL組(P<0.05)。這充分證明,心肺復蘇中應用床旁模擬培訓不僅能夠提升按壓質量,也可同步提升護士理論與操作成績。分析原因可能是床旁模擬培訓可提升學生臨床技能規范度及教學有效度,課上仍存有疑問的問題可當堂解決,課下也可與小組成員共同探究,訓練中借助仿真模擬人促進理論知識與實踐知識相互轉化,檢驗所學成果,共同指導心肺復蘇按壓質量提升[15]。

綜上,心肺復蘇術為醫護人員應掌握的基本急救技能,培訓時應嚴格按照心肺復蘇指南為指引,引進蘇醒安妮教學模型開展床旁培訓,全真模擬心肺復蘇搶救現場,設定合理教學目標,強化教學中的交互性表現,重視反饋與評價環節,做到教學前中后銜接呼應,提升護士操作人工心肺復蘇儀的質量。