急性結石性膽囊炎施行腹腔鏡手術和開腹手術對患者應激反應、炎癥反應、免疫功能及切口感染率的影響

張付彥 孫少杰

河南省滑縣中醫院(河南 安陽 456400)

急性結石膽囊炎是由于細菌感染、化學性刺激、膽囊管梗阻等引起的膽囊急性炎癥性病變,是臨床上常見的急腹癥之一[1]。臨床典型癥狀有右上腹疼痛,惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化癥狀,隨著疾病的發展,可出現疼痛、持續性陣發性加劇,甚至出現輕度或中度體溫升高的表現[2]。臨床上常采取外科手術治療,包括傳統開腹和腹腔鏡膽囊切除術。傳統的開腹膽囊切除術對患者創傷較大,對機體產生較強的應激反應,影響術后療效[3]。近年來,腹腔鏡膽囊切除術是一種新型微創手術,具有創傷小、安全性高等優勢,得到臨床醫師及患者的普遍認可[4]。本研究旨在探討腹腔鏡和開腹膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎對患者應激反應、炎癥反應、免疫功能及切口感染率的影響,現報道如下。

1 一般資料與方法

1.1一般資料 選取河南省滑縣中醫院2018年6月至2021年6月收治的82例急性膽結石性膽囊炎患者作為研究對象。按照手術方法不同分為觀察組(n=41例)和對照組(n=41例)。觀察組男13例,女28例;年齡46～65歲,平均年齡(52.36±3.14)歲;體重53～76kg,平均體重(63.58±2.74)kg;病程16～35h,平均病程(23.25±1.46)h。對照組男12例,女29例;年齡44～63歲,平均年齡(52.48±3.25)歲;體重55～76kg,平均體重(63.67±2.89)kg;病程15～34h,平均病程(23.41±1.35)h。兩組患者臨床一般資料比較(P>0.05)。

納入標準:(1)實驗室及影像學確診為急性結石性膽囊;(2)無手術禁忌征;(3)無凝血功能障礙;(4)發病時間小于48h。排除標準:(1)合并惡性腫瘤者;(2)妊娠期或哺乳期;(3)嚴重精神疾病者。

1.2手術方法 所有患者在術前均進行常規禁飲禁食,術中協助患者采取仰臥位、頭高腳低、左側傾斜15°、行全身麻醉、氣管插管、嚴密監測患者生命體征的變化。術后積極抗感染治療,必要時可靜脈自控鎮痛,盡早拔出引流管,適當活動。

(1)對照組患者實施開腹膽囊切除術。具體方法如下:與患者右側肋緣下緣做10～12cm的切口,分離器官和組織,明確膽囊管、膽總管、膽囊三角等解剖位置,明確解剖位置后結扎并切除膽囊動脈和膽囊管,再逆行結合順行切除膽囊。進行止血,對腹腔進行反復沖洗并仔細檢查是否存在出血情況。在膽囊窩處留置引流管,最后對切口進行縫合。

(2)觀察組患者行腹腔鏡膽囊切除術。具體方法如下:肚臍旁做一約1cm的氣腹孔,腔鏡器械由Olympus公司提供。使氣腹壓維持在10mmHg～15mmHg,1mmHg=0.133kPa。在劍突下方2cm處取主操作孔,將手術器械通過此操作孔置入腹腔,在腋前線與右腋中線之間臍上水平連點、在肋緣下3cm與右鎖骨中線連點分別做5cm切口,為副操作孔。器械進入特定位置后,將膽囊壺腹部提起,將腔鏡放入,對腹膜后部進行分離,明確膽囊管及膽囊動脈后,夾畢并切除,采用點灼法對出血部位止血,反復沖洗腹腔,仔細檢查后,留置引流管,對切口進行縫合。

1.3觀察指標 樣本采集:在患者手術前和手術結束后次日清晨空腹抽取5ml靜脈血,以3000轉/min的速度離心15min,取血清放入-20℃的冰箱冰凍保存。

(1)檢測應激指標水平,包括血清C反應蛋白(CRP)、皮質醇,采用比濁法檢測血清CRP水平,采用酶聯免疫法檢測皮質醇水平,具體操作方法嚴格按照試劑盒(上海將來實業股份有限公司)說明書進行。

(2)檢測炎癥相關因子,包括白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α):采用酶聯免疫法檢測,試劑盒說明書(上海拜力生物科技有限公司)提供。

(3)檢測免疫功能:檢驗科采用BECKMANCoULTER流式細胞儀(型號:CytoFLEX)檢測外周血中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞的百分率,計算CD4+/CD8+比值。

(4)術后并發癥發生率,包括切口感染、膽漏、胃腸道反應。總發生率=已發生例數/總例數*100%。

2 結果

2.1兩組患者手術前后應激指標水平比較 兩組患者手術前應激指標水平比較(P>0.05),手術后,兩組患者CRP、皮質醇水平同組內治療前比較均升高(P<0.05),觀察組升高幅度小于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術前后應激指標水平比較

2.2兩組患者手術前后炎癥因子水平比較 兩組患者手術前IL-6、TNF-α表達水平比較(P>0.05),手術后,兩組患者上述指標同組內手術前比較均升高,觀察組升高幅度小于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較

2.3兩組患者手術前后免疫功能水平比較 兩組患者手術前免疫功能指標水平比較(P>0.05),手術后,觀察組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術前后免疫功能水平比較

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率為4.88%,明顯低于對照組術后并發癥發生率31.71%(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著經濟快速發展、人們飲食習慣的巨大改變,膽道結石的發病率逐年上升,據報道顯示,我國膽道結石患病率為0.9%～10.1%,急性結石性膽囊炎發病率也隨之增多[5-6]。臨床上治療結石性膽囊炎常采用膽囊切除術,其中傳統開腹膽囊切除術曾是治療此病的標準術式,具有視野、解剖位置清晰等優點,但存在對機體損傷大、術后疼痛較強、影響康復效果[7]。隨著醫療水平的深入研究,腹腔鏡膽囊切除術已逐漸被應用于急性結石性膽囊炎的治療,且取得較好的臨床效果[8]。有學者曾指出,急性結石性膽囊炎通過腹腔鏡膽囊切除治療,有效減輕炎癥反應、促進肝功能恢復,安全性高等優點[9]。

曹漢彬等[10]學者表示,腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎,能有效改善手術情況,降低炎癥反應與胃腸功能的刺激,具有較高的安全性。另一研究顯示[11],腹腔鏡膽囊切除術具有視野清晰、減輕炎癥反應、降低術后并發癥,與本研究結果相似,本組資料中,觀察組采用腹腔鏡膽囊切除治療急性結石性膽囊炎,對照組采用開腹膽囊切除治療結石性膽囊炎,表1結果顯示,手術后,兩組患者CRP、皮質醇水平同組內治療前比較均升高(P<0.05),觀察組升高幅度小于對照組(P<0.05),表2結果顯示,兩組患者上述指標同組內手術前比較均升高,觀察組升高幅度小于對照組(P<0.05),表明急性結石性膽囊炎通過腹腔鏡膽囊切除后能有效減輕應激反應、炎癥反應。究其原因是CRP是由肝合成的急性反應蛋白,在機體受到創傷時其表達水平迅速升高,可以反應應激強度及創傷程度的靈敏指標[12]。皮質醇是由腎上腺素釋放的一種激素,當機體受到創傷時,其表達水平顯著升高,是臨床上常用來評估應激反應的指標。IL-6是一種功能廣泛的多效性細胞因子,調節多種細胞的生長與分化,并在機體抗感染免疫反應中起重要作用[13]。TNF-α具有促進T細胞產生各種炎癥因子,從而促進炎癥反應的發生。手術創傷不僅會引起機體應激、炎癥反應,還會出現免疫功能因子水平降低。CD3+、CD4+、CD8+是T淋巴細胞亞群因子,具有免疫維持作用。因此腹腔鏡膽囊切除術,對機體創傷較小,術后能有效減輕炎癥反應對機體產生的刺激。本研究對兩組患者手術前后通過流式細胞儀檢測了血清中CD3+、CD4+、CD8+及計算CD4+與CD8+比值水平的變化,表3結果顯示,手術前兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表達水平比較(P>0.05),手術后觀察組患者上述指標表達水平降低幅度小于對照組(P<0.05),提示兩組患者術后免疫功能均有所抑制,腹腔鏡膽囊切除術更能有效減少免疫功能抑制反應,田維新等[14]學者同樣證實了此觀點,表明腹腔鏡下膽囊切除術治療膽囊結石,能有效降低炎癥因子水平,避免影響機體免疫功能。表4結果顯示,觀察組術后發生切口感染等并發癥發生率為4.88%,明顯低于對照組術后并發癥發生率31.71%(P<0.05),提示腹腔鏡膽囊切除術能有效降低術后切口感染等并發癥的發生率,與劉小芳等[15]學者研究結果一致。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術能有效減輕急性結石性膽囊炎患者機體應激反應、炎癥因子水平及免疫功能抑制、降低術后切口感染等并發癥的發生率。