循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式對骨科住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率的影響

黃素玲 盧婉婷 黃華瓊 洪雅芳 陳美君

泉州市第一醫(yī)院城東分院醫(yī)院感染管理科 362000

近年來隨著人口老齡化的加劇以及意外事故的不斷頻發(fā)，骨科住院患者數(shù)量也逐年增加，同時(shí)骨科患者大多數(shù)是多發(fā)傷或復(fù)合傷等重創(chuàng)傷，易造成患者截癱等嚴(yán)重后果，給臨床護(hù)理提出了巨大的考驗(yàn)〔1〕。目前臨床多以手術(shù)治療為主，可有效救治并取得較好療效，但大多數(shù)骨科住院患者因術(shù)后出血或疼痛等因素，導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，長期臥床休養(yǎng)，局部組織血液循環(huán)較差，加上該疾病較為突發(fā)，患者及家屬?zèng)]有充分的心理準(zhǔn)備，造成病情復(fù)雜、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，患者極易出現(xiàn)各種感染情況〔2〕。患者出現(xiàn)感染后，不但延長患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還增加患者身體和心理雙重痛苦。此外，骨科住院患者因行動(dòng)不方便增加了護(hù)理人員的工作量的同時(shí)，也增加了護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生〔3〕。研究表明〔4〕，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于治療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，由直接或間接因素引起的風(fēng)險(xiǎn)事件貫穿整個(gè)骨科患者治療護(hù)理過程中，主要包括護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理記錄以及患者意外等，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，為有效地避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理糾紛，實(shí)施有效地護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對促進(jìn)骨科住院患者獲取良好預(yù)后起著非常重要的作用〔5〕。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理主要是基于患者資料數(shù)據(jù)定量分析基礎(chǔ)上，對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)從性質(zhì)、程度、概率等方面進(jìn)行評估，進(jìn)而選擇正確的處理方式來預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生〔6〕。研究顯示，PDCA循環(huán)質(zhì)控應(yīng)用于下肢骨折患者護(hù)理中可有效改善患者焦慮、抑郁情緒，提高患者舒適度和滿意度，預(yù)防便秘、感染等，取得了較好效果〔7〕。基于此，本研究將循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用于骨科住院患者的臨床護(hù)理中，探討其對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月期間該院收治的骨科住院患者為研究對象，將東街院區(qū)收治的3 672例為對照組，城東院區(qū)收治的5 337例為觀察組。對照組患者年齡24～68歲，平均(45.24±3.25)歲；體重48～84 kg，平均(64.23±4.11)kg；男2 145例，女1 527例。手術(shù)類型：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)914例；脊柱手術(shù)772例；關(guān)節(jié)置換手術(shù)例740例；創(chuàng)傷手術(shù)1 246例。觀察組患者年齡23～69歲，平均(46.28±2.15)歲；體重47～85 kg，平均(65.28±3.21)kg；男2 660例，女2 677例。手術(shù)類型：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)1 186例；脊柱手術(shù)1 085例；關(guān)節(jié)置換手術(shù)例1 672例；創(chuàng)傷手術(shù)1 394例。兩組患者在體質(zhì)量、性別以及手術(shù)類型等基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：該院骨科住院患者；年齡≥18歲；無意識障礙，無精神類疾病，可正常溝通；臨床資料完整；同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性病變；存在嚴(yán)重下肢功能障礙或有下肢血管病史；智力缺陷，無法正常溝通；伴有嚴(yán)重高血壓等慢性疾病；不同意參與本次研究。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),主要有向患者及家屬介紹病房患病,醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度等,限制探視人數(shù),以免交叉感染;指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確使用輔助器具,注意石膏、夾板等護(hù)理方法;指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉;心理護(hù)理,緩解患者不良情緒;同時(shí)給予患者飲食、用藥指導(dǎo)等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式,具體方案實(shí)施如下:

1.2.1成立PDCA護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組 選取1名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論水平較高的護(hù)士長以及4名責(zé)任護(hù)士組成PDCA護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由護(hù)士長任小組長，明確小組成員各項(xiàng)任務(wù)，并組織開展相關(guān)循環(huán)質(zhì)控理念以及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，成立監(jiān)督檢查小組，各責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)合格后才能參與方案實(shí)施。小組通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方案，主要包括護(hù)理評估、護(hù)理措施，護(hù)理方案改進(jìn)等，形成“控制環(huán)”。

1.2.2PDCA護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理 (1)Plan計(jì)劃：結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出引起院內(nèi)感染的主要因素和易發(fā)生感染的主要部位。其中骨科感染主要因素有①患者伴有其他基礎(chǔ)疾病，如伴有呼吸循環(huán)障礙時(shí)無法將呼吸道分泌物有效排出體外，易引發(fā)肺感染；②術(shù)中植入物可導(dǎo)致出現(xiàn)人工腔隙，引發(fā)血腫；③患者下肢骨折時(shí)長期臥床，下肢血運(yùn)受阻易引發(fā)深靜脈栓；④患者住院期間進(jìn)行的抗感染治療受病房環(huán)境等因素影響，受到外界細(xì)菌侵襲可引發(fā)感染。對骨科病房存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估、分析、預(yù)防、排除，制定相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控制度，針對以上分析因素，制定出全面完善的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃，并實(shí)施應(yīng)用于臨床護(hù)理中。(2)Do實(shí)施：規(guī)范物品器械管理、護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)以及護(hù)理交接班記錄、護(hù)患糾紛處理等內(nèi)容，同時(shí)要提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)理意識，提高相關(guān)護(hù)理技能，加強(qiáng)護(hù)患溝通，對病區(qū)環(huán)境進(jìn)行改善，樓梯走廊采取防滑措施及粘貼警示標(biāo)識。對于神志不清患者使用床圍，防止墜床等。同時(shí)對高風(fēng)險(xiǎn)人群采取跟蹤評估護(hù)理，保障各個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)致護(hù)理。尤其是對患者術(shù)后傷口和引流管情況進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，定期更換敷料，保持皮膚干燥，防止敷料被污染或脫落；指導(dǎo)患者掌握有效的呼吸功能訓(xùn)練方法，協(xié)助患者定期翻身等。(3)Check檢查：監(jiān)察小組定期對護(hù)理方案實(shí)施情況進(jìn)行檢查、評估，不定期抽查護(hù)理人員護(hù)理實(shí)操步驟，對存在的問題進(jìn)行匯總記錄，并將檢查情況匯入年底績效考核中。(4)Action處理：小組成員應(yīng)聯(lián)合本科室相關(guān)護(hù)士反饋情況以及存在的問題，及時(shí)與護(hù)理人員進(jìn)行溝通，并對其存在問題進(jìn)行分析，再次查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行個(gè)案分析，尋找患者發(fā)生感染等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)原因。展開小組討論會(huì)，針對實(shí)際應(yīng)用中存在的問題和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納與反饋，對所出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行分析、修正、完善。每季度對護(hù)理工作方案以書面形式形成護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，以便院內(nèi)推廣應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組患者干預(yù)后的醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，主要包括皮膚、呼吸道、泌尿、切口、胃腸道感染等。②對兩組患者干預(yù)后的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，主要包括護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理記錄以及患者意外等情況。③對兩組患者干預(yù)后的護(hù)理依從性情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，護(hù)理依從性可分為優(yōu)、良、差，評判標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：干預(yù)后患者具有較好的疾病認(rèn)知度，養(yǎng)成了良好的生活規(guī)律和行為習(xí)慣；良：干預(yù)后較為改善，但患者疾病認(rèn)知度一般，生活規(guī)律和作息習(xí)慣仍存在不良行為；差：干預(yù)后對疾病認(rèn)知度較低，生活不規(guī)律，存在不良生活習(xí)慣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的醫(yī)院感染率比較

干預(yù)后，觀察組醫(yī)院感染：皮膚34例，呼吸道15例，泌尿17例，切口42例，胃腸道12例，總感染率2.25%；其發(fā)生率低于對照組總感染率3.10%(醫(yī)院感染皮膚23例，呼吸道19例，泌尿20例，切口32例，胃腸道20例)(χ2=6.302，P=0.012)。

2.2 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較

實(shí)施循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，觀察組護(hù)理管理34例，護(hù)理服務(wù)27例，護(hù)理記錄26例，患者意外35例，發(fā)生率2.29%風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率2.29%低于對照組護(hù)理管理29例，護(hù)理服務(wù)31例，護(hù)理記錄31例，患者意外33例，發(fā)生率3.38%(χ2=9.748，P=0.002)。

2.3 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理依從性情況

實(shí)施循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，觀察組依從性(優(yōu)3 124例，良2 124例，差89例)優(yōu)良率98.33%，明顯高于對照組(優(yōu)2 234例，良1 337例，差101例)優(yōu)良率97.25%(χ2=12.357，P<0.001)。

3 討論

近年來骨科住院患者數(shù)量日益增多，給臨床護(hù)理工作提出了巨大的考驗(yàn)。對于大多數(shù)骨科住院患者來說，疾病多為突發(fā)性，患者及家屬?zèng)]有充分的心理準(zhǔn)備，易造成患者焦慮、煩躁等不良情緒，降低患者依從性〔8〕。再加上臨床多以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療對患者機(jī)體免疫功能以及應(yīng)激反應(yīng)都影響較大，如再發(fā)生感染，將進(jìn)一步刺激患者，嚴(yán)重影響患者康復(fù)〔9〕。醫(yī)院感染已經(jīng)成為評價(jià)護(hù)理能力的一大重要指標(biāo)〔10〕。目前由于我國臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于骨科住院患者護(hù)理尚處于起步探索階段，沒有形成一套系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)框架，護(hù)理多以臨床經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理人員為主，較為缺乏多學(xué)科合作，再加上護(hù)理工作量大，護(hù)理人員嚴(yán)重不足等因素，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高〔11〕。研究表明〔12〕，骨科住院患者是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)人群，常常因骨科特殊風(fēng)險(xiǎn)、缺少健全的護(hù)理制度、管理不完善以及溝通不充分等護(hù)士因素引起的。因此，為有效地避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院感染率，減少護(hù)理糾紛，實(shí)施有效地護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對促進(jìn)骨科住院患者康復(fù)具有重要意義。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是由直接或間接因素引起的風(fēng)險(xiǎn)事件，存在于整個(gè)治療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)中〔13〕。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對風(fēng)險(xiǎn)事件有效評估基礎(chǔ)上采取針對性預(yù)防措施，科學(xué)、系統(tǒng)地避免或降低各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量〔14〕。循環(huán)質(zhì)控理念是以美國質(zhì)量管理專家戴明提出的PDCA循環(huán)理論為基礎(chǔ)對護(hù)理干預(yù)進(jìn)行有效指導(dǎo)〔15〕。該模式先對存在的護(hù)理問題進(jìn)行調(diào)查研究后根據(jù)實(shí)際情況確定護(hù)理計(jì)劃，然后對護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)，對護(hù)理問題再一次改善后進(jìn)入下一階段的循環(huán)，從而確保風(fēng)險(xiǎn)管理在“控制環(huán)”的指導(dǎo)下有序、循環(huán)進(jìn)行，通過層層篩查解決從而提高護(hù)理質(zhì)量〔16〕。

本研究將循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用于骨科住院患者的臨床護(hù)理中，通過成立PDCA護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)小組，制定并實(shí)施PDCA控制環(huán)風(fēng)險(xiǎn)管理模式方案，從計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)階段對骨科住院患者進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)管理，通過不斷循環(huán)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果顯示循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生，有效減少風(fēng)險(xiǎn)事件，提高患者護(hù)理依從性。

綜上所述，循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生，有效減少風(fēng)險(xiǎn)事件，提高患者護(hù)理依從性，為促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突