針刺十三鬼穴配合耳穴貼壓治療慢性阻塞性肺病機械通氣患者創傷后應激障礙療效觀察

高娟，臺小東，方無杰，徐慶

安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院 安徽六安 237005

慢性阻塞性肺病（COPD）是多種致病因素導致的以持續氣流受限為特征的慢性進展性呼吸系統疾病[1]。目前全球約有4億COPD患者，其致死率在各類疾病中高居第4位，成為世界的公共衛生難題[2]。持續性不可逆的氣流受限造成COPD患者肺功能持續下降，嚴重影響其生命健康與生活質量，嚴重者需要有創機械通氣治療[3]。雖然機械通氣可以迅速緩解患者臨床癥狀，改善呼吸功能[4]。但是機械通氣的應用往往造成患者巨大的恐懼和心理負擔，易誘發創傷后應激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）[5]。PTSD患者以反復重現創傷性事件、過度覺醒為核心癥狀。包括情緒亢奮、拒絕交流、睡眠障礙甚至自殺傾向等一系列心理與軀體癥狀，嚴重影響患者的身心健康[6-7]。依據其臨床表現，可歸將其為中醫情志病的范疇。目前十三鬼穴在防治情志疾病中具有獨特的優勢，積累了較豐富的經驗，已廣泛應用于各類精神心理疾病的臨床治療[8]。本研究以中醫調神理論為指導原則，采用針刺十三鬼穴配合耳穴貼壓治療COPD機械通氣患者后PTSD，取得較好療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選取安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院2017年6月—2020年6月COPD接受機械通氣治療合并PTSD的患者62例，剔除中途退出2例，共入組60例。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者干預之前在性別、年齡、機械通氣時間、PCL-17量表評分、HAMA評分和HAMD評分方面的差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較（ ）

表1 2組患者一般情況比較（ ）

組別例數男/女年齡/歲通氣時間/dPCL-17評分HAMA評分HAMD評分對照組3016/1465.74±6.835.1±1.3363.55±6.3325.55±2.4426.04±2.54觀察組3015/1564.62±5.674.6±1.1462.64±6.5224.67±1.9725.46±2.27 χ2/t/0.0670.6911.5630.5491.5370.933 P/0.7960.4921.2340.5860.1300.355

2 診斷標準

2.1 慢性阻塞性肺疾病診斷標準 符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[9]中COPD的診斷標準；①活動后氣喘、慢性咳嗽或者咳痰、反復下呼吸道感染、長期吸煙、職業粉塵或者有毒有害氣體接觸；②肺功能明確存在氣力受限；③或者排除其他疾病。滿足診斷標準①+②/③即可診斷慢阻肺。

2.2 PTSD診斷標準 符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[10]中PTSD的診斷標準；①反復發生闖入性的創傷性體驗重現（病理性重現）、夢境，或因面臨與刺激相似或有關的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復回想；②持續的警覺性增高；③持續的回避；④對創傷性經歷的選擇性遺忘；⑤對未來失去信心。

3 納入排除標準

3.1 納入標準 ①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準；①機械通氣治療≥3d；③符合PTSD診斷標準；④年齡18～80歲；⑤認知和語言功能正常者；⑥同意并簽署知情同意書。

3.2 排除標準 ①合并心、肝、腎嚴重器質性疾病者，嚴重惡病質者；②孕婦、哺乳期婦女；③原發性失眠患者；④伴有其他精神和心理障礙疾病；⑤正在接受其他精神心理障礙療法治療者；⑥中途退出治療者。

4 干預措施

4.1 對照組 給與藥物與心理干預相結合的常規治療，包括：①帕羅西汀10mg，口服/QD；②充分與患者溝通，告知其呼吸機的使用原理，減輕患者的恐懼情緒；③鼓勵患者早期下床活動，適當淺鎮靜，保證睡眠等。

4.2 觀察組 基于中醫調神理論在常規治療的基礎上給予針刺十三鬼穴聯合耳穴貼壓，干預措施如下①針刺孫思邈十三鬼穴：取穴水溝、少商、隱白、上星、風府、承漿、頰車、大陵、勞宮、曲池、申脈、海泉，因針刺會陰穴臨床可操作性差，舍去會陰。操作：患者穴位皮膚常規消毒后，根據實際穴位情況采用0.20 mm×28 mm或0.20 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針針刺進針，針刺得氣后，行平補平瀉法后留針30min出針，1次/d，2周一個療程，連續治療2個療程。②耳穴貼壓：取穴神門、枕、皮質下、交感、心穴、腎穴、肺穴。操作：穴位皮膚常規消毒后，用無菌鑷子將規格為5 mm×5 mm無菌膠布貼敷的王不留行籽貼壓于一側耳穴，用拇指指腹按壓，以患者穴位皮膚出現酸麻、脹重等得氣感為度。每日按壓耳穴2～3次，每次每穴按壓30～60s，以耳郭有發熱發紅，痛、脹感為佳。每3日換貼1次，雙耳交替治療，治療4周。

5 觀察指標

5.1 主要結局指標 比較干預前后兩組治療后脫機成功率、總有效率、入住ICU時間；兩組治療前后PaCO2、PaO2、CRP、PCT變化；采用PTSD癥狀檢查量表（PCL-17）[11]評估患者干預前以及治療后第4周的應激狀態，該量表主要對創傷重復體驗、持續性麻木與回避、高警惕性3個方面的應激程度進行評估，得分越高則應激障礙越重。

5.2 次要結局指標 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[12]和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[13]評估患者干預前以及干預后第4周治療結束后焦慮癥狀和抑郁狀態程度。

6 統計學方法

采用SPSS 22.00軟件進行統計分析，計量資料采用（）描述，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 2組治療前后脫機成功率、總有效率、入住ICU時間

觀察組在治療后脫機成功率、治療總有效率明顯高于對照組，觀察組入住ICU時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后脫機成功率、總有效率、入住ICU時間

2 2組治療前后PaCO2、PaO2、CRP、PCT變化。

與治療前相比，兩組治療后PaCO2、CRP、PCT指標明顯下降，PaO2明顯上升，治療前后差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組在治療后PaCO2、CRP、PCT指標明顯低于對照組，PaO2明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后PaCO2、PaO2、CRP、PCT比較（）

表3 2組治療前后PaCO2、PaO2、CRP、PCT比較（）

注：與治療前相比，#P＜ 0.05，治療后2組相比，△P＜ 0.05。

指標組別例數治療前治療后PaCO2/mmHg觀察組3071.64±5.9349.78±4.12#對照組3069.41±6.1447.45±4.78#△PaO2/mmHg觀察組3051.32±4.1564.23±4.23#對照組3049.87±3.9757.13±4.45#△CRP/mg·L-1觀察組30118.14±8.9531.12±3.34#對照組30120.09±9.0140.88±4.12#△PCT/μg·L-1觀察組304.77±1.210.34±0.56#對照組305.11±1.250.67±0.60#△

3 干預前后兩組PCL-17量表評分、HAMA量表評分和HAMD量表評分比較

與治療前相比，兩組治療后PCL-17量表評分、HAMA量表評分和HAMD量表評分明顯下降，治療前后差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組在治療后PCL-17量表評分、HAMA量表評分和HAMD量表評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后PCL-17量表評分、HAMA評分和HAMD評分比較（）

表4 2組治療前后PCL-17量表評分、HAMA評分和HAMD評分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別例數PCL-17評分HAMA評分HAMD評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3063.55±6.3340.55±4.27*25.55±2.4414.67±1.33*26.04±2.5419.97±1.84*對照組3062.64±6.5251.96±4.45*24.67±1.9718.96±2.78*25.46±2.2722.16±2.15*t/0.54910.1331.5377.6250.9334.239 P/0.5860.0010.1300.0010.3550.001

討 論

COPD是一種氣流受限呈進行性進展的慢性呼吸系統疾病[14]。本病的初期以戒煙、運動和吸氧治療為主，急性加重期肺功能嚴重下降，常合并呼吸衰竭，機械輔助通氣成為COPD這一階段的必要治療措施[15]。然而，部分患者機械輔助通氣治療后往往發生一定程度的精神心理異常，甚至發生PTSD。患者主要表現為拒絕配合、情緒焦慮、入睡困難、睡眠時間減少等癥狀[16]。依據其臨床癥狀，可將本病歸為中醫學中“情志病”的范疇。中醫學認為神主司人體的情感意識、精神思維活動，而情志活動是人體神的外在表現，與臟腑氣血功能有密切聯系，對疾病的發生發展、轉歸預后有著重要影響[17-18]。而情志失常往往會影響人體氣血運行，造成神失機用，加重疾病的進展。因此，有效針對情志病的病機進行辨證護理，調節臟腑，平衡陰陽，調攝七情的太過或不及，往往能夠提升人體正氣，促進疾病的康復，達到“陰平陽秘，精神乃治”的效果[19]。PTSD患者往往因急性應激造成情志不暢，氣血郁滯，神失機用，出現諸癥。《靈樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神。”針對其情志不舒，氣郁擾神的發病機制，中醫治療當以調暢情志，解郁安神為原則，給予相應的干預措施。十三鬼穴由扁鵲所創，為孫思邈整理成著，被后世稱為孫真人十三鬼穴，臨床常用于精神情志疾病的治療，并取得較好的臨床療效[8]。本研究取大陵、勞宮、隱白、曲池和申脈五穴，此五穴均位于四肢肘膝關節以下，為經氣生發之處，針刺諸穴可促進經氣運行，改善機體氣血運行，且治療操作較為方便。《靈樞·口問》言：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”心藏神，主攝人體的情感意識活動。刺激大陵、勞宮可寬胸鎮靜，清心安神。“脾主意，心有所憶謂之意。”脾胃與人體情志精神活動密切相關。隱白、曲池分別為太陰、陽明經之要穴，可調達脾胃，促進運化，化痰醒神。申脈為八脈交會穴通于陽蹺脈，司眼瞼開合，調理睡眠周期，具有醒腦安神之功。本研究采用針刺調神鬼穴，激發經脈正氣，諸穴合用，共奏調理臟腑，鎮靜安神之功。現代研究證實，刺激鬼穴可調節多種神經遞質的合成和釋放，平衡大腦皮層興奮與抑制過程，改善神經-內分泌-免疫調節網絡功能，減輕患者應激反應[20]。與單獨帕羅西汀治療相比，針刺聯合其他中醫治療效果明顯更優，且藥物不良反應較少[21]。《靈樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚也。”十二經脈直接或間接上通于耳，耳與全身臟腑均具有密切聯系。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五路，其氣血皆上于面走空竅……其別氣走于耳而為聽”。十二經脈氣血皆上注于頭面而行走耳竅，刺激耳穴具有疏通經絡、調和臟腑、調神解郁的作用[22]。本研究以《黃帝內經》理論為指導原則，取神門、枕、皮質下、交感、心穴、腎穴、肺穴諸穴。其中神門是鎮靜安神之要穴，枕與神門穴兩者臨床常搭配使用，具有協同增效，鎮靜安神的療效[23]。大腦皮層與人體精神活動與覺醒功能密切相關，皮質下是調節大腦皮層功能的要穴，可平衡大腦皮層中樞的興奮與抑制功能[24]；交感穴可以滋陰清熱、益心安神，可以良性調節人體自主神經功能[25]；心藏神，刺激心穴可養心安神解郁；肺主氣司呼吸，腎主納氣，肺、腎二穴相配可調和人體氣機，與諸穴相配，發揮通經調神，標本兼治之功。足部是陰陽氣血轉化運行的要處。中醫足浴護理可刺激足部經脈腧穴調和陰陽，促進全身氣血運行，解郁安神[26]。

綜上所述，本次研究結果表明，針刺孫思邈十三鬼穴聯合耳穴貼壓干預能夠明顯改善患者創傷后應激障礙、改善患者的焦慮和抑郁心理狀態，提示該方法具有進一步研究推廣的價值。但是本研究治療周期較短，未進行長期隨訪跟蹤研究，缺乏大樣本隨機對照臨床試驗，存在一定局限性，其遠期治療效果和臨床推廣有待進一步高質量臨床試驗。