芳香宣透法聯合熏灸治療下肢丹毒急性期的臨床觀察*

張蓓蕾，劉家驊，劉斌

江蘇省徐州市中醫院 江蘇徐州 221003

丹毒，又被稱為急性網狀淋巴管炎，為溶血性鏈球菌入侵皮膚下淋巴管網及淺表疏松結締組織而引發。致病菌常見A族B型溶血性鏈球菌，也可為金黃色葡萄球菌所導致。丹毒取源于中醫病名，其中表現在下肢時也被稱做“流火”，病因病機多被歸為熱邪郁于血分，又加下肢皮膚破潰，外邪入侵，夾雜內熱，化火成毒，火毒侵入繼而阻塞經絡，氣血不通，熱郁外發而成。

現代醫學常規治療下肢丹毒的方法為應用抗生素，以青霉素類藥物為主，但復發率高，且反復多次應用抗生素易出現耐藥現象，久之嚴重影響患者正常生活和工作。中醫辨證論治方面，丹毒屬熱病，對其的傳統治法是以清熱解毒為主。但越來越多臨床研究發現，只重用清熱解毒方藥治療外感熱病初期，常常難以見效，還易導致邪氣凝滯，外邪不易宣透。

芳香宣透法以芳香類藥物為主，可宣發透散丹毒的熱毒之邪。熏灸法能溫通經脈，調氣活血，緩解丹毒氣血不通之痹。筆者臨證創新采取芳香宣透法聯合熏灸治療丹毒急性發作期，具體以五香連翹湯聯合熏灸，現進行臨床研究，具體過程如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 ①西醫診斷標準 參照吳孟超主編《外科學》中對于“急性網狀淋巴管炎”的有關內容擬定[1]。②中醫診斷標準 參照陳紅風主編《中醫外科學》中對于“下肢丹毒”的相關內容擬定[2]。

1.2 納入標準 ①符合上述下肢丹毒中西醫診斷標準且自愿加入本試驗并簽署同意書；②發病以來未使用過治療本病的藥物；③患者1年內未參加其他臨床試驗；④新型冠狀病毒核酸檢測報告陰性（48h內）

1.3 排除標準 ①有青霉素類藥物過敏史者；②有其他嚴重器質性疾病者或合并嚴重肝腎功能不全者；③患有精神疾病無法配合臨床研究者。

2 一般資料

設計病例收集表。選取2020年3月—2021年3月徐州市中醫院急診科下肢丹毒72例住院患者，按就診順序編為1～72號，應用隨機數字分組法分為對照組以及治療組，每組各30例。研究起止無脫落。剔除病例。結果，對照組36例，男22例，女14例；年齡33～83歲，平均年齡（67.89±10.36）歲。治療組36例，男20例，女16例；年齡45～84歲，平均年齡（66.36±9.88）歲。2組一般資料收集后用統計軟件進行比較，性別及年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具備可比性。

3 治療方法

3.1 對照組 給予注射用青霉素鈉（魯抗醫藥公司生產）480萬U配伍至0.9%氯化鈉注射液100mL中，每日應用2次，靜脈滴注治療，并囑墊高患肢，高度30cm左右。療程14d。

3.2 治療組 在對照組用藥的基礎上加用五香連翹湯及熏灸療法，其余護理方法同治療組。①五香連翹湯組成：丁香9g，云木香9g，乳香3g，沉香3g，檀香3g，連翹12g，銀花12g，獨活9g，桑寄生9g，升麻12g，木通9g，射干6g，川牛膝12g，大黃6g，甘草6g。1劑/d，浸泡后以水煎煮30min后，去渣留取三份藥液。前兩份內服，每次200mL，第三份外洗患處。外洗方法：取藥液約200mL，以6～8層大小適度的脫脂紗布，在藥液中充分浸濕后，略微擰干，濕敷于病變部位，紗布變干后再次浸泡濕敷，每日上下午各1次，30min/次。療程14d。②熏灸治療 截取長度為4cm的艾條3～5段，點燃后置入熏灸器中，治療師以手持住熏灸器，將艾條燃燒產生的煙霧靠近病變部位進行熏灸。出煙口與病變部位的間隔距離取決于患者的耐受情況，一般為2～5cm，程度以患者熏灸部位自覺溫熱但無灼燙感為度，每次熏灸時長在30min左右，若感覺明顯不適及時停止操作。頻次為每周治療2次，14d療程內共治療4次。

4 觀察指標與療效評價

4.1 臨床癥候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定積分表。根據患者癥狀和體征的嚴重程度分為 4 級，分別記為 1、2、3、4 分。

表1 臨床癥候積分

4.2 療效判斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[4]治愈：患處紅腫熱痛完全消失，測體溫無發熱，血常規顯示白細胞計數及中性粒細胞分類正常。好轉：患處紅腫熱痛感覺有所減輕，膚色從鮮紅色轉變黯，測體溫無發熱，血常規顯示白細胞計數及中性粒細胞分類較初始結果降低。無效：患處皮膚紅腫熱痛未見明顯減輕甚至較前加重，血白細胞計數及中性粒分類未降低甚至較初始結果升高。[5]

4.3 療效評價指標 本次研究療程為14d。在每日相同時刻觀察患者病變部位膚色膚溫、水腫程度、疼痛程度、活動情況、周圍淋巴結腫大情況、其余全身癥狀，并記錄癥候積分表，計算證候積分。于患者療程的第1天及第14天的早上分別抽取空腹肘靜脈血各3ml，送本院檢驗科進行血常規、C反應蛋白檢測。將每例患者兩次的檢驗結果，白細胞（whitebloodcell，WBC）計數、C反應蛋白（commercialrentplanning，CRP）數值記錄至病例收集表。

5 統計學方法

本次研究數據輸入SPSS19.0統計軟件進行處理。計量資料符合正態分布者，均數±標準差（）表示，使用t檢驗；不符合正態分布者，使用非參數檢驗。以P＜0.05認為差異具統計學意義。

結 果

1 2組治療效果比較

治療后2組治療效果進行比較，結果顯示治愈率具有統計學意義（P=0.017），總有效率差異均具有統計學意義（P=0.024）。見表2。

表2 2組臨床療效比較

2 臨床癥狀積分比較

治療前2組臨床癥狀積分進行比較，顯示差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2組臨床癥狀積分進行比較，結果顯示差異具有統計學意義（t=5.013，P=0.048）；見表3。

表3 2組臨床癥狀積分比較（）

表3 2組臨床癥狀積分比較（）

注：2組治療后臨床癥狀積分比較P＜0.05

組別例數治療前治療后對照組3612.03±1.957.06±1.88治療組3611.69±2.235.17±1.25

3 炎癥指標比較

治療前2組 WBC 計數、CRP 進行比較，結果顯示差異無統計學意義 （P＞0.05）。治療后進行比較，差異均具有統計學意義（tWBC=6.41，PWBC=0.027；tCRP=3.82，PCRP=0.035）。見表4。

表4 2組炎癥指標比較（）

表4 2組炎癥指標比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05

CRP/mmoL·L-1治療前治療后治療前治療后對照組3612.84±2.529.02±1.03△19.16±9.948.67±2.15△治療組3612.23±2.607.46±1.04△*20.25±10.916.71±2.20△*組別例數WBC/×10·L

討 論

丹毒的中醫病名最早出現于孫思邈所著《備急千金要方》之中，書中也稱之為“天火”，為局部皮膚忽然出現片狀紅色、色澤鮮艷、自覺痛癢、或有腫起的急性疾病。常發于下肢，為下肢突然呈現成片紅斑，邊界清楚，色澤赤紅，皮膚略有腫脹凸起，自覺灼熱疼痛，少數進展表現為大水皰甚至大面積潰爛。發作時，除局部的紅腫熱痛外，還常常伴有高熱、近處淋巴結腫大等全身癥狀。常見反復發作，逐漸出現淋巴液回流障礙，甚至可形成局部皮膚增厚、粗糙堅硬、類似象腿的現象，又稱“象皮腿”[6]。

中醫論治方面，現在多認為下肢丹毒因濕熱火毒侵犯脈絡、蘊結于肌膚[7]，導致氣血不通、經脈阻塞所致[8]。病理因素以火毒之邪為主，亦可從風濕熱諸邪郁而化火。內因為素體火盛，加之血分有熱，兩熱相搏化火成毒，郁于肌膚，阻礙經絡，氣血淤滯，故在外可見膚色艷紅如丹，在內可見煩躁不安、發熱口干、大便干結、小便黃赤等癥狀[9]。

丹毒屬于外感熱病的范疇，一般治法遵循外感熱病的治療原則，以清熱解毒為主。但越來越多臨床研究發現，只重用清熱解毒方藥，易導致邪氣凝滯，濕邪內蘊，外邪不易宣透，難以見效；另外，清熱解毒藥物多寒涼苦泄，易損正氣，且寒主收引，過用寒涼藥物可能導致邪氣更深[8]。現代醫學也有研究顯示，過度使用清熱解毒類藥物可導致降低機體的免疫力等多種不良后果，也可能加重病情，致丹毒常見復發之勢。故而亟需探索治療丹毒的新理論、新治法、新方藥。

張仲景早在《傷寒雜病論》中，將外感熱病歸屬于廣義的傷寒范疇，并提出了“詳于治寒而略于治溫”的治則，意為治療外感熱病應從寒而治，應該著重使用辛溫性質的方藥，少用寒涼藥物。彼時醫家參照《傷寒論》方法治療外感熱病時，常采用辛溫方藥，這一學說一直延續到元代[10]。到明清時期，隨著溫病學的發展，溫病學家提出治外感熱病忌辛溫，而改用清熱之法，采用辛涼藥物，此后醫家也多采用清熱解毒之法[11]。本研究重新汲取《傷寒論》中對熱病“詳于治寒”的理論，從寒而治，以辛溫性質的芳香藥物為主，創新采用芳香宣透的治療方法應用于丹毒急性期。

芳香宣透法指以芳香發散類的藥物為主，宣發透散熱毒之邪。清代溫病學家吳鞠通所著的《溫病條辨》中明確記載了芳香類藥物的多種功用，其中包括：①芳香散熱。吳鞠通提出芳香發散類藥物藥性升舉外散，可以透達肌膚，宣發皮毛，使得火毒之邪隨芳香藥物升散而出。《溫病條辨》列舉出香薷飲、安宮牛黃丸等方，均是應用了芳香發散類藥物治療熱病[12]。②透絡活絡。《溫病條辨》延續葉桂在《溫熱論》中“非辛香無以通絡”與“病在脈絡，取辛香以通”的學說，取芳香藥物的透絡、活絡作用，用其宣通經絡，調暢氣血。吳鞠通所擬的三黃二香散方，即是用在溫毒之邪所致頭面部焮赤腫塊的病證中，方中以香油調乳香、沒藥外敷患處，起到透絡散熱之功[13]。

故芳香類藥物的清熱、通絡作用可用于丹毒的治療。本次研究的芳香宣透法具體以五香連翹湯為主，治療丹毒急性期。五香連翹湯最早源于元朝醫家羅天益《衛生寶鑒》，書中記載：“五香連翹湯治瘰、癰疽、惡腫，沉香、乳香、生甘草、木香（各一錢）連翹、射干、升麻、獨活、桑寄生、木通（各三錢）丁香（半兩）大黃（一兩）麝香（一錢半）上咀。”本研究將此方重新化裁，去麝香，改取木香、丁香、乳香、沉香、檀香五味芳香發散藥物，合用連翹，取發散之力促邪外出，又有理氣止痛、清熱化濕之功。配伍金銀花、射干、木通清熱解毒、散結消痛，獨活、桑寄生祛濕解痹，牛膝利水消腫滲濕，大黃通腑泄熱解毒；升麻解熱舉陷，甘草調和。眾藥合用，可達到清熱解毒，滲水祛濕、理氣活血消腫的效果，濕邪可去，熱邪散除，丹毒可消[14]。因古方中麝香價高，現為減輕患者經濟負擔以檀香替代，經臨床應用觀察多年，仍可收到滿意效果。具體應用之時，常以內服加外洗濕敷結合[15]，通過外洗使藥物透過肌腠毛竅，行于經絡，作用全身[16]，起到行氣活血、清熱解毒、散風止癢的作用[17]。現代藥理研究表明，木香、丁香含揮發油，油中成分紫杉醇、α-紫羅蘭酮、丁香油酚等具有抗炎作用，可抑制鏈球菌、金黃色葡萄球菌等；乳香中樹脂、揮發油可鎮痛、消炎；沉香、檀香的揮發油具有較強的抗菌作用，但具體作用機理尚待深入研究。

熏灸屬于中醫灸法的一種，是將一段艾條或艾絨放置在熏灸器中，將其點燃，再以所散發艾煙熏灸局部病位。熏灸法是熏法與灸法的結合，熏法可疏通腠理、溫經通絡、調氣活血，灸法可溫通經脈、散寒止痛、扶陽救逆。熏灸法同時具備熏法、灸法兩法的作用，為常用外治法的一種[18]。

熏灸的主要藥物艾葉藥性氣香味辛，亦有類似芳香藥物之功，可以溫通經脈，調氣活血，臨床常制為艾絨、艾條外用。熏灸能使艾煙滲透更均勻平穩，煙量容易調整，藥效持續時間更長，還可祛毒消瘡，讓內里之毒邪有路外泄。艾葉燃燒后產生的揮發物質附著于病變部位，還可具有保護病灶的作用，另外，經研究，熏灸產生的溫熱煙霧還能夠一定程度上改善病位處的血液循環[19]。

熏灸法的特色還包括：艾葉通過燃燒出煙，靠近病位，作用直接，與內治法聯合使用能夠增強效果；許多丹毒患者在口服與外治的治療選擇中，因外治法的價廉、易操作、起效快的優點，常偏向于選擇外治法，故熏灸法也容易被患者所接納應用[20]。

本研究經2周觀察后，結果顯示治療組患者治愈率較對照組高（P＜0.05），治療組改善患者中醫癥候積分優于對照組（P＜0.05），治療組改善患者白細胞計數、C 反應蛋白較對照組更顯著（P＜0.05），且2組均未出現毒性和明顯不良反應。本次臨床研究表明五香連翹湯聯合熏灸治療下肢丹毒急性期療效優于單純使用抗生素治療。故治療本病時，在單純使用抗生素的基礎上加用五香連翹湯及熏灸治療，不僅可以更好的改善癥狀，提高治愈率，且價格低廉，操作簡單。綜上所述，芳香宣透法聯用熏灸治療下肢丹毒在改善臨床癥狀、控制炎癥反應，提高治愈率等方面具有優勢，為下肢丹毒的治療提供了新思路、新治法、新方藥，可以在臨床進一步推廣使用。