健脾清熱利濕方治療幽門螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱證臨床研究*

鄭蛟東，程紅亮，張宜廷，杜倩

1 安徽省淮北市人民醫院 安徽淮北 235000

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院治未病中心 安徽合肥 230031

3 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230031

慢性胃炎是由多種病因引起的慢性的胃黏膜炎癥病變，其中幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染是導致胃炎最常見的病因[1]。研究發現，慢性胃炎中醫各證型中，脾胃濕熱證與幽門螺桿菌（HP）感染有密切關系，脾胃濕熱可能是導致Hp相關慢性胃炎的重要機制[2]。脾胃濕熱證患者多具有上腹飽脹、胃脘部疼痛、納差乏力、噯氣反酸、口苦口臭、大便秘結等癥狀以及舌苔黃膩、脈象弦滑等體征。針對此類濕熱型HP感染患者采取中西醫結合療法，中醫予健脾清熱利濕方治療，西藥予標準四聯根除方案，既能有效減輕患者的癥狀，又可以根除HP，理論上作用應當優于單獨使用中藥或西藥。鑒于此，本研究旨在觀察中醫健脾清熱利濕方治療幽門螺桿菌感染慢性胃炎的療效，探索中西醫結合根除HP的有效性和可行性，為臨床合理用藥提供參考依據，現將研究介紹如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2020年7月—2022年6月安徽省淮北市人民醫院收治的72例幽門螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱證患者納入臨床觀察，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組36例。對照組男19例，女17例，年齡36～86歲，中位年齡52.5歲；治療組男16例，女20例，年齡37～89歲，中位年齡54歲。2組患者一般資料對比沒有統計學差異（P＞0.05）。所有入組患者均簽署知情同意書。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準 符合《中國慢性胃炎共識意見》[3]，患者出現上腹痛、腹脹、餐后飽脹、早飽感等癥狀，胃鏡檢查示非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）或萎縮性胃炎，可同時存在糜爛、出血、膽汁反流等征象。

2.2 中醫診斷標準 參照第十版《中醫內科學》[4]，上腹近心窩處胃脘部發生疼痛為特征，常伴嘈雜反酸、噯氣吞腐、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，以中青年居多，多有反復發作病史，發病前多有明顯誘因，辨證屬脾虛濕熱證，主癥：①胃脘脹滿疼痛 ②舌質紅苔黃膩；次癥：①納差乏力 ②口苦口臭③噯氣反酸④大便秘結⑤脈象弦滑或數。具備主癥2項加次癥任意1項，或主癥第1項及次癥中任意2項者診斷成立。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 ①符合以上西醫診斷標準；②符合以上中醫診斷標準；③13C呼氣實驗檢查示HP陽性；④年齡18周歲以上；⑤肝腎功能正常；⑥簽署知情同意書。

3.2 排除標準 ①合并惡性腫瘤者；②合并消化性潰瘍者；③妊娠和哺乳患者；④合并精神疾病者；⑤治療前1月用過抗生素、質子泵抑制劑及中藥者（包括中草藥和中成藥）。

4 治療方法

4.1 對照組 予標準四聯療法：阿莫西林膠囊（華北制藥股份有限公司，國藥準字H13020726） 1.0g 2次/d，飯后半小時服用；克拉霉素分散片（海南普利制藥股份有限公司，國藥準字準字H20051296）0.5g2次/d，飯后半小時服用；雷貝拉唑鈉腸溶片（江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字H20020330）10mg 2次/d，飯前半小時服用；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10900086） 飯前半小時服用，療程14d。

4.2 治療組 在對照組標準四聯基礎上加用中藥健脾清熱利濕方。中藥方組成：白術15g，茯苓15g，炒芡實15g，炒山藥30g，柴胡12g，黃芩12g，梔子10g，蒲公英30g，天花粉15g，枳殼15g，陳皮10g，黃連6g，蒼術12g，炙甘草8g，炮內金30g，烏賊骨15g。用法：上述中藥，以自動中藥煎藥機煎取400mL，早晚兩次分服，每次200mL，飯后1h服用，1劑/d，療程14d。（以上中藥由本院中草藥房提供，煎藥室負責煎煮）

2組患者均停止使用其它抗生素及治療胃病藥物，禁酒戒煙，均在療程結束后查肝腎功能，結束1月后復查13C呼氣實驗。

5 觀察指標

5.1 評價2組臨床效果 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]評定治療效果，以中醫癥狀積分減少率和癥狀體征變化作為主要依據。顯效：中醫癥狀積分減少率≥70%，臨床癥狀和體征明顯減輕或消失；有效：30%≤中醫癥狀積分減少率＜70%，臨床癥狀和體征有所減輕；無效：以上標準均未達到者。總有效率計算方法：總有效率=（顯效+有效）例數/每組例數×100%。

5.2 比較2組中醫癥狀積分 根據《慢性胃炎中西醫結合診療共識意見（2011年天津）》[6]相關中醫癥狀評分標準，分別于治療前后對2組患者進行評分，癥狀分主癥：①胃脘脹滿疼痛 ②舌質紅苔黃膩；次癥：①納差乏力 ②口苦口臭③大便秘結。按照“無、輕、中、重”主癥分別計為0分、2分、4分、6分，次癥分別計為0分、1分、2分、3分。得分越高提示癥狀越嚴重。

5.3 比較2組HP根除率 幽門螺桿菌根除判斷根據復查13C呼氣試驗，DOB（delta over baseline，超基準值）[7]＜4.0為陰性，表明幽門螺桿菌根除。

5.4 對比2組不良反應 觀察2組治療后惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹及肝腎功能損害等不良反應的發生率。

6 統計學方法

結 果

1 治療效果

治療后，治療組總有效率為94.44%，高于對照組的80.56%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療效果比較

2 中醫癥狀積分

治療前，治療組和對照組患者中醫癥狀積分對比，差異沒有統計學意義；治療后2組上述癥狀評分都有明顯下降，治療組較同期對照組比較下降更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后中醫癥狀積分對比（）

表2 2組患者治療前后中醫癥狀積分對比（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

治療組癥狀治療前治療后治療前治療后胃脘脹痛5.48±0.652.48±1.42** 5.52±0.770.92±1.19** ##納差乏力2.68±0.561.36±0.91** 2.84±0.371.08±0.52**口苦口臭2.76±0.521.04±0.84** 2.64±0.570.52±0.77** #舌苔黃膩5.68±0.633.32±1.11**5.40±0.872.24±0.78** ##大便秘結2.32±0.991.08±0.81** 2.36±0.950.80±0.96**總積分18.92±2.029.28±4.23** 18.76±2.155.56±3.63** ##對照組

3 幽門螺桿菌（HP）根除率比較

治療后治療組HP根除率為94.44%，對照組HP根除率為75%。治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療后HP根除率比較

4 不良反應發生率

2組患者治療后比較，對照組和治療組均沒有腹瀉、皮疹及肝腎功能損害發生，治療組在發生惡心嘔吐、腹痛等不良反應方面低于對照組，差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者治療不良反應發生率比較

討 論

慢性胃炎是臨床上常見病、多發病，發病原因與幽門螺桿菌（HP）感染、胃腸道動力異常、服用藥物和毒物、自身免疫以及年齡因素有關，其中HP感染被認為是最重要的致病因素。HP具有極強的耐酸性，是唯一寄居在人體胃幽門部位的一種螺旋形細菌，屬微厭氧菌。HP對人體的危害在于，它能夠產生大量的尿素酶，促進自由基和炎性介質的生成，直接破壞胃黏膜，干擾胃內營養物質，影響胃的內環境，從而破壞胃的正常生理狀況[8]。HP感染與慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌等多種消化系統疾病以及缺鐵性貧血、特發性過敏性紫癜等疾病的發生及進展有密切關系。HP感染是胃癌發生的重要因素之一，根除HP可顯著降低胃癌的發病率和病死率[9]。Hp感染的危害還在于增加慢性胃炎患者胃癌發生的風險[10]。因此如何有效的根除HP已經成為治療慢性胃炎的關鍵。目前臨床上對于符合根除幽門螺桿菌（HP）指征的慢性胃炎患者，推薦標準四聯方案，即質子泵抑制劑（PPI）、鉍劑加上兩種抗生素。但四聯方案的HP根除率卻在逐年下降，其原因一方面是抗生素耐藥，另一方面與西藥不良反應較多患者不能堅持服用有關，即依從性差。

慢性胃炎屬于中醫學“胃脘痛”范疇，治療根據辨證論治原則，按照病情一般分為虛、實兩大類，臨床分型主要有肝氣犯胃、脾胃虛寒、胃陰不足證、濕熱內蘊證、氣滯血瘀證、宿食內停證等，根據不同證型分別采取疏肝理氣、健脾和胃、滋養胃陰、清利濕熱、燥濕化痰、活血化瘀、消食導滯等方法對患者進行整體治療，大多臨床療效較好。近年來開展了很多關于慢性胃炎患者的中醫體質、中醫辨證等方面的研究。有研究者對人體進行中醫九種體質的分型，包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、淤血質、特稟質，并發現其中氣虛質、陽虛質、濕熱質與Hp感染呈正相關[11]。關于慢性胃炎中醫證型的研究也較多，其中2020年發布的《成人幽門螺桿菌引起的胃炎中西醫協作診療專家共識》[12]將其分為脾胃濕熱證、寒熱錯雜證、肝胃不和證、脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、胃絡瘀阻證等。觀察顯示脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎患者活動性炎癥檢出率最高（71.4%）[13]。有研究發現，慢性萎縮性胃炎患者中，脾胃濕熱證血清胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平最高，而胃蛋白酶原能夠反映胃黏膜的分泌功能及炎癥狀態[14]。脾胃虛弱證、濕熱內蘊證這兩種證型兼具、虛實夾雜者，即脾虛濕熱證在慢性胃炎的中醫臨床辨證中尤為常見，其中脾胃虛弱為發病之本，脾胃濕熱乃發病之標[15]。究其原因，隨著社會發展，現代人精神壓力較大，“思慮傷脾”，脾氣受損；經常熬夜，睡眠不足，耗傷（脾）陽氣；久坐不動、缺少鍛煉，脾（陽）氣虛弱。脾虛不能健運如常，加之嗜食厚味、多葷少素，致痰濕內生，濕邪阻滯中焦。濕邪郁久化熱，故脾氣虧虛、濕熱內蘊。幽門螺桿菌屬中醫學“邪氣”范疇，幽門螺桿菌感染與中醫學“濕熱之邪”密切相關。幽門螺桿菌感染致病的中醫機理在于，在脾氣虧虛、脾失健運（正虛）的基礎上，產生了濕熱內蘊的環境，幽門螺桿菌（邪氣）趁虛而入（感染）；濕熱環境適宜于幽門螺桿菌的生存，在這種環境下幽門螺桿菌大量生長繁殖，破壞胃的正常功能，導致胃脘脹痛、噯氣反酸、納差、口苦等癥狀，即所謂 “邪之所湊，其氣必虛”。

祖國醫學認為，脾胃為后天之本、氣血生化之源，“四季脾旺不受邪”，脾胃安則百病不生，“治脾胃即可安五臟”，健脾和胃是中醫學治療消化系疾病的重要原則。中醫藥治療幽門螺桿菌（HP）感染主要是通過整體調節發揮作用，在辨證分型基礎上調整臟腑功能（健脾），調節氣血陰陽平衡（益氣），清除病理之邪（清熱利濕），從而恢復陰陽平衡的健康狀態，達到祛除病邪（根除HP）的目的。中藥治療 Hp 相對于西藥具有根除率高、不良反應率和復發率低、不容易耐藥等優勢[16]。黃連、黃連的活性成分及含有黃連的復方治療Hp感染均有較好的效果[17]，黃芩對HP耐藥菌株的體外抑菌試驗有較強的抑制作用，且細菌不易對中藥產生耐藥性[18]。現有試驗及臨床研究顯示，中藥不僅發揮不同程度的直接抗HP作用，還通過辨證論治和整體調節增強機體免疫力達到調治HP感染相關疾病的目的[19]。

本研究根據幽門螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱這一病機，本著“正氣存內、邪不可干”原則[20]，按照扶正、祛邪兩大治則予健脾清熱利濕方治療。健脾清熱利濕方是我科治療消化系統疾病的經驗方，已在臨床使用多年，功可健脾胃、除濕熱、助消化，適用于消化不良、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等辨證屬脾虛濕熱證者，療效顯著。方中白術性溫味甘苦，歸脾胃經，具有燥濕利水、健脾益氣的功效[21]，為“補脾第一要藥”；茯苓性平味甘，歸心脾腎經，健脾理氣，兼以滲濕；芡實性甘澀平，歸脾腎經，益腎健脾除濕；山藥味甘性平，健脾胃、益腎氣，以上四藥共為君藥。柴胡疏肝清熱，黃芩、黃連、蒲公英性味苦寒，清熱利濕，蒼術助茯苓、白術健脾，兼能化濕，天花粉滋陰益胃，伍清熱藥而不傷正氣，烏賊骨制酸和胃止痛，均為臣藥。佐以陳皮化濕行氣、枳殼理氣除脹，炮內金健胃消食；甘草調和諸藥，且益氣和中，為使藥。全方健脾和胃、培護胃氣、固本培元，清熱利濕、制酸消食、行氣除脹，扶正、祛邪兼顧，體現了中醫學的整體觀念和辨證施治的特點和優勢。

本研究結果證實，治療組在根除HP標準四聯方案基礎上加用健脾清熱利濕方治療，治療有效率（94.44%）明顯高于對照組（80.56%）；在消除患者胃脘脹痛、納差乏力、口苦口臭、舌苔黃膩、大便秘結等中醫癥狀積分方面，治療后2組上述癥狀評分都有明顯下降，但治療組（94.44%）較對照組（80.56%）相比下降更明顯；根除HP效果方面，治療組（94.44%）遠高于對照組（75%）；不良反應方面，2組患者治療后均沒有腹瀉、皮疹及肝腎功能損害發生，治療組惡心嘔吐的發生率（5.56%）低于對照組的（13.89%），治療組腹痛的發生率（2.78%）低于對照組的（5.56%）。本研究表明，健脾清熱利濕方聯合四聯方案治療幽門螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱證具有良好的效果，不僅改善患者癥狀、降低不良反應，而且可以提高殺滅幽門螺桿菌的成功率。

綜上所述，健脾清熱利濕方聯合四聯療法治療幽門螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱證臨床療效顯著，既明顯改善癥狀，又能有效殺菌。本觀察結論與已有的多項研究顯示鉍劑四聯療法聯合中藥治療幽門螺桿菌不僅減少不良反應，而且能獲得非常理想的幽門螺桿菌根除率[22]是一致的。在當前幽門螺桿菌耐藥率上升、西藥四聯方案根除失敗率增加的情況下，中西醫結合治療確實是一種有效的思路和解決辦法，我們重視中醫藥在根除幽門螺桿菌中的作用[23]。