全麻后拔除T管竇道斷裂的原因及預防3例報告

褚 朋,孫 雷,黃 勇

(棗莊市立醫院肝膽血管外科,山東 棗莊,277100)

膽總管切開探查取石T管引流術后拔管所致的膽汁性腹膜炎在臨床工作中較常見,一旦發生,若處理不當后果十分嚴重。筆者近半年遇到3例行膽總管切開取石T管引流術后擬行經T管竇道膽道鏡探查術,但全麻后拔除T管出現竇道斷裂的病例,現報告如下,并對其發生原因及防治策略加以討論。例1男,79歲。2個月前因膽囊癌行開腹膽囊癌根治、膽總管切開探查、T管引流術,術后恢復較好,帶T管出院。本次因膽總管末端十二指腸乳頭疑似病變入院,擬行經T管竇道膽道鏡探查術。入院后完善相關檢查,竇道形成良好,見圖1,未見手術禁忌證,全身麻醉后拔除T管,經T管竇道置入膽道鏡,經過腹壁后膽道鏡直接進入腹腔,見到網膜組織,未見竇道。遂退出膽道鏡,經腹壁竇道置入20F引流管,未見明顯液體引出,固定引流管后結束手術,返回病房。術后6 h后患者出現腹脹腹痛,右側腹部壓痛明顯,引流管引出約50 mL膽汁樣液體。行床旁腹部超聲檢查提示肝周少許積液,盆腔未見明顯積液,繼續予以抗炎、營養支持、加強引流、禁食等治療。術后每日引流管引流膽汁樣液體約300 mL,術后第5天患者出現明顯腹脹,引流量同前,復查腹部CT提示腸管明顯擴張及腹盆腔大量積液,見圖2,遂在彩超定位下,于右下腹盆腔置管一枚,間斷性引流,共引出膽汁樣液體約2 500 mL,患者腹痛腹脹逐漸好轉。穿刺后引流管引流液體由1 000 mL/d膽汁樣液體逐漸變為漿液性至無液體引出。復查腹部彩超未見積液,經腹壁竇道引流管術后第14天拔除,穿刺引流管于置管術后第9天拔除,拔管后觀察1 d,患者進食較好,活動無異常,術后第15天痊愈出院。出院后1個月隨訪,恢復較好,無不適。例2男,75歲,2個月前因膽囊結石、膽總管結石在我科行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術,本次入院擬行經T管竇道膽道鏡探查術。入院后完善相關檢查,竇道形成良好,見圖3,未見手術禁忌證,全身麻醉后拔除T管,經T管竇道置入膽道鏡,經過腹壁后膽道鏡直接進入腹腔,見到網膜組織,未見竇道。遂退出膽道鏡,經腹壁竇道置入20F引流管,未見明顯液體引出,固定引流管后結束手術,返回病房。術后患者未見明顯腹痛腹脹,無發熱,引流管引出膽汁樣液體約200 mL/d,引流量逐漸減少,術后第9天僅少量漿液性液體引出,行腹部彩超檢查未見積液,帶管出院。出院后飲食睡眠好,無腹部不適,引流管無液體引出。出院后第7天拔除引流管,隨訪1個月,恢復好,無腹部不適。例3女,77歲,2個月前因膽囊結石、膽總管結石在我科行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術,本次入院擬行經T管竇道膽道鏡探查術。入院后完善相關檢查,竇道形成良好,未見手術禁忌證,全身麻醉后拔除T管,所見及處理、術后恢復情況同例2。

圖1 CT提示竇道形成良好,但走行迂曲 圖2 CT示腸腔明顯擴張及腹腔積液 圖3 MR提示竇道形成良好

討 論 目前隨著腹腔鏡技術的進步及在臨床中的廣泛應用,腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石、T管引流逐漸成為外科治療膽總管結石的主要術式[1]。與傳統開腹手術相比,具有創傷小、痛苦少、康復快、不影響Oddi括約肌功能等優點[2-5]。

膽總管切開取石術后需放置T管引流,可起到引流膽汁、防止膽總管狹窄、促進Oddi括約肌消腫、觀察術后結石殘留或復發情況、通過竇道取石等作用[6-7]。竇道的形成與可靠關系到拔除T管后的后續治療[8]。多方面原因可導致膽漏:(1)影響竇道形成的因素,如營養不良、低蛋白血癥、黃疸、糖尿病、肝硬化、維生素缺乏等影響瘺管周圍纖維組織形成與生長能力,導致T管竇道形成不良;T管的材質不同亦影響竇道的形成;(2)手術及操作方面的因素,如T管粗細選擇不當,將T管縫至膽管壁上,拔管時暴力,拔管過早等[9-12]。

既往對于需要經竇道行膽道鏡探查的患者,筆者按傳統方法于術后8周拔除T管,局部麻醉下進行操作,未見膽漏、竇道斷裂等并發癥。但局麻下進行膽道鏡操作患者比較痛苦,舒適性差,尤其高齡患者,出現心腦血管意外并發癥的風險較高。因此為減輕患者痛苦、提高手術安全性,我們在全麻下行膽道鏡探查術。但僅半年筆者就遇到3例全麻拔除T管后竇道在內側腹壁直接斷裂的病例。術前行CT、磁共振檢查均提示竇道形成良好。3例患者均排除了各種可能導致竇道形成不良或手術操作不當等因素。查閱文獻,有術后短期內通過傳統方法拔除T管后出現膽漏經造影證實竇道與腹壁黏連撕脫裂開的病例[13],未見術后8周全麻后拔除T管竇道完全斷裂的相關報道。雖然3例病例均為高齡患者,可能影響竇道的形成,但年齡并不是影響竇道形成的獨立影響因素[14]。其中2例行腹腔鏡聯合膽道鏡手術,雖然腹腔鏡手術對腹腔干擾較開腹手術小,T管竇道不易形成[15],但有研究證實腹腔鏡手術后5周可形成明顯竇道[16]。經過反復思考,考慮竇道斷裂可能因T管引出腹壁的位置及第二次手術全麻誘導時吸氧去氮所致。

腹腔鏡聯合膽道鏡手術結束后,我們通常會借用右側肋緣下穿刺孔將T管引出體外,而該穿刺孔在沒有氣腹的狀態下是緊貼肋緣或在肋緣偏上,T管經此引出通常并不是最佳路徑,導致T管走行并不是直行,路徑也并非最短。且在竇道形成過程中容易受到呼吸的干擾,影響了竇道的形成與成熟,增加了拔除T管過程中對竇道的損傷風險。全身麻醉氣管插管前進行吸氧去氮已成為常規必要的操作,能增加無通氣安全時限,為氣管插管提供充足的時間[17]。目前最常用的方法是使用鎮靜、鎮痛、肌肉松弛藥物后進行手控面罩正壓通氣法[18]。為達到快速去氮效果,通常會增大潮氣量[19],尤其經驗不足的年輕麻醉醫師,會使胸廓擴大,膈肌下移,且均大于自然呼吸狀態時的幅度。胸廓擴大導致T管竇道被向上牽拉,膈肌下移帶動肝臟下移,導致T管竇道被向下牽拉,因此在竇道與腹壁連接處形成剪切力,從而使竇道在與腹壁連接處發生斷裂。因此我們應用膽道鏡探查時會直接進入腹腔而看不到竇道。基于兩方面的考慮,我們在后續的手術中進行了改進。采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石時,選擇右側肋緣下穿刺孔位置時我們會考慮T管的走行,或另打孔引出T管,保證T管盡量遠離右側肋緣的同時以更短的距離垂直膽總管引出體外。

膽總管切開探查取石留置T管的患者,如果術后需經竇道行膽道鏡探查取石術,麻醉誘導時應用自然吸氣法或予以低潮氣量進行吸氧去氮增加氧儲備,同時按壓上腹部并限制右側胸廓的活動幅度,以減少因麻醉誘導時呼吸對T管竇道的影響。拔管時按壓竇道外口處腹壁[13],輕柔操作,避免暴力。我們治療的后續病例未再見竇道斷裂及膽漏。

本組3例竇道斷裂的病例均于術后第8周拔除T管,影像學檢查見竇道形成較好[9,16];拔除T管后竇道于近腹壁處斷裂,其中2例出現明顯膽漏,導致膽汁性腹膜炎,但竇道很快自行閉鎖,經引流保守治療后好轉,未行二次手術,缺乏再次手術的直接證據,且病例數較少。還需在后續的臨床工作中總結經驗教訓進一步驗證,避免由此導致的膽汁性腹膜炎及對患者的影響。

所有作者聲明不存在利益沖突。