肱骨近端骨折患者選擇髓內釘和鋼板的優缺點

肱骨近端骨折作為一種臨床常見的骨折現象，有著較為復雜的種類，在治療過程中存在一定難點。對于該類疾病，鋼板和髓內釘是兩種較為常用的手術方式。兩種方法各有利弊，本文將具體探究髓內釘與鋼板治療肱骨近端骨折的研究進展。

肱骨近端骨折在全身骨折中占據5%，多發于中老年人群體中，其在老年患者中的發病率僅次于髖部以及腕部這兩個方面的骨折，致病因素通常為外傷以及骨質疏松這兩個方面。對于該類骨折臨床上通常采用Neer 分型的方式，其中前兩個分類的骨折患者通常采用保守治療的方式就能夠獲取到理想的效果，在對三四部分分類的患者開展治療時，保守治療無法獲取理想的效果，這時需要采用手術來為患者進行骨折復位，使得患者能夠恢復日常活動水平[1]。在該病的手術治療中，髓內釘和鋼板是兩種最為常見的手術方式。其中，前者被認為有著較高的生物力學性能，對患者造成的切口較少，手術過程不需要剝離太多的軟組織，不過其有著適應癥小、容易出現并發癥等缺點。而后者則是最為常見的內植物手術方式，有著較高的穩定性和抗扭轉性，相對可靠，不過其會造成較大的創傷，容易引起多種并發癥。本文將對以上兩種方式進行具體的分析與探討。

1.在肱骨近端骨折中鋼板的應用

（1）傳統型鋼板。在該類骨折治療中常見的鋼板類型包含T 型、管型、鉤狀等類型。通過以上類型的鋼板可以很好地貼合骨折的解剖形態，采用相應的螺釘和鋼板進行連接能夠形成一體的穩定系統，能夠起到很好的固定功能，保障骨折修復的穩定性。但是在臨床應用中需要讓鋼板貼合骨面，在實際安置過程中需要對鋼板進行彎折塑性，這也就導致鋼板的斷裂率增加，同時手術過程中會破壞血運條件，影響到骨折愈合的時間。

（2）肱骨近端鎖定鋼板。其應用在肱骨近端的骨折治療中。在對傳統動力加壓鋼板進行改良后研制出鎖定接骨板，其可以實現對骨折的直接復位，這樣的方式能夠在不影響軟組織和供血的情況下進行骨折的復位與固定。并且，采用這一鋼板有著較強的穩定性和扭轉性能，從而達到對骨折部位固定的效果，避免出現螺絲松動以及脫落的情況，讓患者更好地開展早期功能鍛煉。其在治療肱骨近端骨折中有著較好的預后水平。

（3）肱骨近端內固定鎖定系統鋼板。其適用于一些特殊解剖形態的接骨治療，其形態大而長，具備較多的螺釘孔，可以更為方便地對患者骨塊進行固定[2]。手術中不需要提前進行預彎，減少了對人體軟組織的侵犯，能夠借助接骨板來實現對骨折的復位操作，同時起到對骨折端更好固定的效果。在開展手術時，應當在骨折的近端位置放置超4 個的螺釘，遠端采用3 個左右的螺釘，以此來保障骨折位的穩定性[3]。采用這一固定方法需要盡可能地減少對骨塊肌肉以及軟組織的剝離，減少對供血的破壞。

2 肱骨近端骨折中髓內釘的應用

（1）肱骨近端髓內釘進展。早期所開展的髓內釘是通過Rush 棒狀釘完成固定的，其固定效果較差，無法達到抗旋轉的效果，并且容易出現肩峰下撞擊的情況。而在第二代時則是采用了Polarus 釘來進行，這一方式雖然有著鎖釘，但是結合部位在患者骨質疏松的位置，這會使得患者產生復位丟失的情況，其中退釘的情況較為常見，在年輕患者中有著較好的臨床效果，不過老年患者肩部功能不佳，容易發生骨折不愈合的情況。

（2）彎型肱骨近端髓內釘。彎型的髓內釘存在著外翻角，在肱二頭肌肌腱后方進針，進針的位置靠近外側，能夠在暴露的同時不影響關節軟骨。不過在實際手術過程中所出現的髓腔開口會導致岡上肌腱損傷，最終導致患者發生持續性疼痛，日常生活受到影響。并且該類操作會使得大結節骨折處發生偏離，對患者的關節活動造成干擾。

（3）直型肱骨近端髓內釘。其主要的優點在于不需要對患者造成太大切口，對患者的創傷較小，手術時間短，在手術中的平均出血量較小，同時操作簡便。這一方式能夠很好地維護骨折位置的生物學環境，從而讓骨折更好的愈合。直型肱骨近端髓內釘存在有8.0 毫米以及9.5 毫米兩種直徑的型號。在患者的肱二頭肌肌腱靠后一厘米位置進針，位置處于肱骨的最高點位置，與此同時將打入的髓內針在遠端和髓腔位置進行重合。這一方式能夠很好地防止大結節出現分離的情況，非常符合骨折特點。而近端所鎖定的螺釘，其具備著多種角度的固定螺釘來提供選擇，能夠為肱骨頭的高密度區域提供很好的支持。在治療時，患者內側缺乏支撐是一種較為常見的問題，其中髓內釘所受到的力主要集中在側方部位的鋼板處，這也讓置入的螺釘內側骨質穩定性能夠有所保障，很少有出現髓內釘斷裂的案例。相對于鎖定鋼板，髓內釘有著更高的力學強度，所置入的螺釘能夠很好地提高內側骨質的穩定性，讓軸向以及旋轉的穩定性得到了較好的提升。而在一些骨折延伸到了肱骨干位置，能夠根據情況采用加長的髓內釘，通過短板髓內釘來達到對靜態或動態的遠端鎖定。其在治療肱骨近端骨折中有著創傷小、穩定性高、患者的預后水平較高等優點。

3.在肱骨近端骨折中髓內釘和鋼板的手術入路選擇

（1）肩關節前內側。選取胸大肌三角肌間隙來開展手術，保護頭靜脈，顯露出患者的骨折端，讓大、小結節的骨塊可以借助高強縫線來實現牽引復位。通過克氏針來完成臨時的固定，經過透視來確定位置之后，選取合適的鎖定版，做好對螺釘的放置工作，使得患者骨塊連接的肌腱能夠完成縫合，通過鋼板縫線孔來進行打結固定，關閉其切口。采用這一方式的優點在于能夠對患者的骨折位置進行充分暴露，更好地進行置板；而缺點在于需要剝離較多組織，會導致患者出現較大牽拉，軟組織出現損傷。

（2）肩前外側三角肌。其一般可以應用在近端鎖定鋼板以及內固定鎖定系統鋼板。手術中在肩峰前外側0.5 厘米位置進行切口，切口在5 厘米左右，根據三角肌的間隙來完成手術進入，對其逐步分離。能夠很好地保護患者的骨折位置，通過高強線來完成對骨折部位的縫合牽拉，實現復位，做好臨時固定。在三角肌的深面，觀察骨膜的走向來完成鋼板的插入。

（3）經肩峰下前外側微創入路。手術過程中沿肩縫前角進行縱向切口，向下的位置需要控制在4 厘米，有些情況下可以對三角肌以及肩峰前端的邊緣位置進行相應分離，以此來獲取到較好的視野條件，讓腋神經能夠得到保護，在顯露肱骨近端的情況下完成牽引和復位的操作，做好臨時固定。在岡上肌腱腹交界位置進行切口，顯露肱骨位置，使得肩關節完成后在最高點位置進入導針，進針位置靠外。在對C型臂進行透視確認之后，選取適當的髓內釘。結合近端或者遠端的類型來置入鎖定釘，結合患者情況可以選取不同的情況，對肩袖完成縫合操作，在固定之后關閉切口。這一方式的優點在于較為牢固，微創對患者造成的損傷較小。而缺點在于暴露較為有限，在進行鎖釘的過程中容易造成神經的風險，僅適用于髓內釘的內固定中。

4 肱骨近端骨折中鋼板和髓內釘的優缺點和并發癥

（1）鋼板內固定。鋼板具備很好的抗扭轉性，在骨折固定中有著較高的可靠性。不過其在實際操作中有可能會出現內翻應力，容易引起復位失敗和螺釘穿出的情況。鋼板無法固定大結節，這容易導致患者發生畸形愈合的情況，影響到患者的血運狀態，產生肱骨頭壞死的情況。其存在有畸形、骨延遲愈合以及感染等多種并發癥，發生概率較高。在對一些明顯骨質疏松患者的治療中，采用內固定的方式無法達到適當的強度，在固定之后很容易發生骨折不穩定的情況，出現螺釘松動和固定失敗等不良事件。

（2）髓內釘內固定。肱骨近端多維鎖定髓內釘在生物力學的角度而言，有著多方面的優點，相關研究數據表明，肱骨頭頂點的骨質較好，從這一位置入釘能夠很好地提高固定的穩定性。其能夠為患者的治療提供較好的錨合和抗拔出，不會被骨質疏松和骨折等情況影響，固定的強度不會發生降低，這一點能夠很好地滿足頭骨量分布情況。通過應用直釘可以對肌腱損傷概率進行控制。髓內釘作為一種微創治療，可以更好地保留骨折位置的供血情況，避免軟組織過多的剝離，對于一些較為復雜的骨折類型可以達成初始穩定的效果，對一些存在的彎曲以及旋轉情況能夠有效避免，使得畸形、螺釘穿出等不良事件的發生減少。而軸向固定的方式能夠減少應力遮擋，讓骨折更好地愈合。固定的強度能夠很好地達到術后早期鍛煉要求，避免關節出現內粘連的情況，讓關節功能得到較好恢復。這一方式在治療肱骨近端骨折中出現并發癥的原因，主要在于骨折復位不良、入釘位置偏差或者深度不夠等。髓內釘在進行埋入的過程中會一定程度上刺激局部組織，這一情況很容易使得患者出現肩部撞擊綜合征，對肩關節的正常運動造成影響，這會在后期影響到患者的上肢功能。由此可知，髓內釘的存在會導致患者出現肩關節僵硬的情況。在髓內釘置入之后，會對關節周邊的軟組織造成不同程度的損傷，使得臨近的關節出現不同程度的疼痛。因此，在進行肱骨近端多維鎖定的治療中，髓內釘的使用仍然存在有一定的爭議。不過也有許多的言論認為，手術所引起的并發癥情況更多和醫師的技術操作相關，在肱骨頭中心進針會對部分關節軟骨造成損傷，但是這種缺損程度會被纖維軟骨所覆蓋，對肩關節功能不會造成太大影響。

[1]向明,胡曉川.Multiloc 髓內釘內固定治療肱骨近端骨折進展與展望[J].中華肩肘外科電子雜志,2016,4(1):14.

[2]王蕾.肱骨近端骨折的治療理念與思考[J].中國骨傷,2013,26(1):13.

[3]陳錦濤,韓樹峰.髓內釘與鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的Meta 分析[J].中國組織工程研究,2020,24(6):938-946.