殘余膽固醇水平對急性冠脈綜合征患者發病的預測價值

巨名飛, 劉 超, 馬志剛, 趙 娟, 王 涂, 王智昊

（1.承德醫學院附屬醫院急診醫學科，河北 承德 067000；2.承德醫學院病理生理學教研室，河北 承德 067000；3.吉林大學第一醫院老年病科，吉林 長春 130021）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼而發生完全或不完全閉塞性血栓形成引發心肌急性缺血或壞死為病理基礎的臨床綜合征，是臨床常見的心血管急危重癥之一［1］。隨著我國社會經濟的高速發展，城鎮化和人口老齡化的加劇，ACS 患者發病率和死亡率逐年升高，對社會及人類健康造成嚴重威脅［2-3］。因此，如何早期快速識別有高危因素的ACS 患者對于避免惡性心血管事件發生并提高患者生活質量有積極的臨床意義。高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和冠心病家族史是ACS 的危險因素［4-5］。低密度脂蛋白膽固醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-c）已被證實是ACS的獨立危險因素，可以沉積在受損的血管內皮處，造成動脈粥樣硬化斑塊形成，同時還可以促進炎性介質釋放，造成動脈斑塊不穩定性破潰形成血栓［6］。研究［6］顯示：膽固醇代謝是復雜的過程，盡管LDL-c 降低至目標水平，但部分患者仍反復出現惡性心血管事件。高水平的殘余膽固醇（residual cholesterol，RC）可能是造成疾病發生殘余風險的重要因素［7］。本研究探討ACS 和非冠心病人群RC 水平的差異，闡明RC 水平對ACS 發病的預測價值，為臨床快速鑒別診斷高危ACS 提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019 年1 月—2020 年2 月于承德醫學院附屬醫院心內科就診并診斷為ACS 的患者共220 例，作為ACS 組；選取同期于承德醫學院體檢中心體檢的220 名健康成年人，作為對照組。ACS 組納入標準：ACS 診斷均符合2017 年歐洲心臟病學會（European society of cardiology，ESC）發布的ACS 診斷和治療指南［8］。ACS 診斷標準：典型的缺血性胸痛癥狀或心電圖動態改變且無心肌壞死標志物升高，心臟生物標志物（肌鈣蛋白I 或肌鈣蛋白T）水平升高或升高后降低，至少有1 次數值超過正常上限，并有以下至少1 項心肌缺血的證據：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的ST 段改變或左束支傳導阻滯［按心電圖是否有ST 段抬高，分為ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）］；③心電圖出現病理性Q 波；④影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。ACS 排除標準：①高脂血癥且正在口服降脂藥物者；②慢性肝病患者；③嚴重器官功能衰竭患者；④慢性腎臟疾病3 期及以上者；⑤惡性腫瘤患者。對照組研究對象心、肝、腦和腎檢查正常，排除家族中有免疫腫瘤或遺傳病史者。本研究經過承德醫學院附屬醫院醫學倫理委員會通過，所有患者及其家屬知情同意（倫理委員會受理號：CYFYLL2022153）。

1.2 一般資料收集所有研究對象的一般資料，包括年齡、性別、吸煙情況、高血壓病史和血脂相關指標，包括研究對象血清中總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-c）和LDL-c水平，并計算RC 和非HDL-c（non-HDL-c）水平。RC=TC－ （HDL-c+LDL-c），non-HDL-c=TCHDL-c。單位為mmol·L－1。

1.3 統計學分析采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。各組研究對象年齡、血清中TC、RC、LDL-c、HDL-c 和non-HDL-c 水平均符合正態分布，以±s 表示，組間樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗；各組研究對象性別、吸煙情況和高血壓情況，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析ACS 患者發病的危險因素。繪制RC 和non-HDL-c 的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under cure，AUC），評價二者對ACS發病的預測價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組研究對象一般資料與對照組比較，ACS 組患者高血壓和吸煙者所占百分率明顯升高（P＜0.01）。2 組研究對象年齡和性別分布比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組研究對象一般資料Tab.1 General informations of subjects in two groups (n=220）

2.2 2 組研究對象血脂水平與對照組比較，ACS 組患者血清中TC、RC、LDL-c 和non-HDL-c水平明顯升高（P＜0.01），HDL-c 水平明顯降低（P＜0.01）。見表2。

表2 2 組研究對象血脂水平Tab.2 Levels of blood lipid of subjects in two groups [n=220，±s，cB/（mmol·L－1）］

表2 2 組研究對象血脂水平Tab.2 Levels of blood lipid of subjects in two groups [n=220，±s，cB/（mmol·L－1）］

Group Control ACS tP TC 3.65±1.00 4.49±1.01 8.709＜0.01 RC 0.59±0.28 1.22±0.82 10.938＜0.01 LDL-c 1.87±0.83 2.27±1.03 4.582＜0.01 HDL-c 1.20±0.35 0.99±0.31－6.666＜0.01 Non-HDL-c 2.45±0.99 3.50±1.02 10.911＜0.01

2.3 多因素Logistic 回歸分析ACS 患者的危險因素將高血壓、吸煙、RC 和non-HDL-c 水平作為自變量納入Logistic 回歸模型進行多因素分析，自變量和因變量的賦值情況見表3。多因素Logistic回歸分析結果顯示：高血壓、吸煙、RC 和non-HDL-c 水平比較差異有統計學意義（P＜0.01），即高血壓、吸煙、RC 和non-HDL-c 水平是ACS 患者發病的獨立危險因素。見表4。

表3 自變量和因變量賦值Tab.3 Independent variable and dependent variable assignments

表4 ACS 發病危險因素的多因素Logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors in occurrence of ACS

2.4 ACS 患者發病預測ROC 曲線和AUC采用ROC 曲線分析RC 和non-HDL-c 水平對ACS 患者發病的臨床預測價值，結果顯示：與non-HDL-c 水平（0.765）比較，ACS 患者RC 水平的AUC（0.823）較大，表明RC 對ACS 患者發病的預測價值更高。見圖1 和表5。

圖1 RC 和 non-HDL-c 水平對ACS 患者發病預測價值ROC 曲線Fig.1 ROC curves of predictive values of levels of RC and non-HDL-c in occurrence of ACS patients

表5 RC 和 non-HDL-c 對ACS 患者發病預測價值Tab.5 Predictive values of RC and non-HDL-c in occurrence of ACS patients

3 討 論

ACS 是指由于冠狀動脈血流突然減少導致急性心肌缺血或心肌梗死的一系列現象。研究［10-11］證實：斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結節伴發附壁血栓形成是導致ACS 發病的主要機制。因此，體內膽固醇沉積和斑塊形成與ACS 發生具有密切聯系。ACS 的病理生理基礎為動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化始于內膜損傷及炎癥反應。血脂代謝紊亂，尤其是LDL-c 水平變化可導致血管內皮損傷，并在受損的內皮處堆積，促進單核細胞泡沫化，加速動脈粥樣硬化斑塊發生發展［12-13］。目前降低血清中LDL-c 水平是管理ACS 高危患者的主要預防措施。但當LDL-c 水平正常時，臨床上仍有較多患者會發生惡性ACS 事件。研究［14-15］顯示：惡性ACS 事件可能與高RC 水平有關。

RC 作為新晉的膽固醇家族一員，是富含甘油三酯的殘粒脂蛋白中膽固醇總和。研究［16-17］證實：RC 水平升高是動脈粥樣硬化的始動因素，也是惡性心血管事件全因死亡率的危險因素和LDL-c 水平治療達標者發生不良心血管事件的殘余風險因素。此外，研究［18］報道：RC 具有良好的預測動脈粥樣硬化的價值。RC 可以通過黏附作用導致血管內膜損傷，血液中的單核細胞吞噬RC 后泡沫化，啟動動脈粥樣硬化進程。此外，RC 還能夠引起血管壁的炎性反應，誘發粥樣斑塊破裂，加速不良心血管事件的發生。ELSHAZLY 等［19］研究顯示：動脈粥樣硬化斑塊體積百分率的變化與RC 水平明顯相關。遺傳學研究［20］表明：RC 水平升高導致動脈粥樣硬化，RC 水平每升高1 mmol·L－1，發生急性心肌梗死概率會增加1.7 倍。此外，XU 等［21］認為：RC 水平與冠心病支架植入術后出現血管再狹窄有關。提示當LDL-c 水平降低至標準范圍，發生缺血性心臟病的風險與RC 水平有關聯。

本研究分析對照組和ACS 組研究對象臨床特征和血脂水平，多因素Logistic 回歸分析結果顯示：血清中RC、LDL-c 和non-HDL-c 水平、高血壓及吸煙與ACS 發病有關聯，是ACS 發病的獨立危險因素，而HDL-c 水平是保護因素，這與既往研究［22］結果一致。此外，采用ROC 曲線進一步分析各血脂水平與ACS 發病的關系結果顯示：RC 水平的AUC 為0.823，高于其他膽固醇指標，表明對于冠狀動脈硬化性疾病，僅降低患者血清中LDL-c 水平并不能完全降低患者罹患缺血性心臟病的風險，高RC 水平在ACS 發病中起協同作用，在臨床治療中除應關注LDL-c 水平外，更需關注RC水平及其致病的重要作用。因此，進一步擴大研究樣本量和定量界定RC 水平降低臨界值，對ACS 患者疾病發生風險和預測均有價值，對于早期預防ACS 的發生亦具有重要臨床意義。