多?？谱o理路徑在糖尿病腎病血液透析患者中的應用

王蕾 陳瑤 仲曉 李秀珍 武蓓蓓

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是指糖尿病微血管病變導致的腎小球硬化，又稱糖尿病腎小球硬化癥。目前我國DN 所致終末期腎病患者仍主要依賴血液透析生存。DN 是糖尿病終末期主要表現，預后較差，患者生活質量差[1]。國內研究結果顯示，DN 血液透析患者的自我管理水平也較低[2]。因此，加強對DN 患者的管理和指導，改善患者的自我管理能力及生活質量已迫在眉睫。這同時也對DN 透析患者的護理模式提出挑戰。臨床護理路徑以循證醫學為基礎，本著高效、科學、實用的理念，對患者實施計劃性強、有預見性的護理干預，利于全面了解患者病情變化，提高治療效果[3]。臨床護理路徑節約了醫療資源，避免了醫療費用浪費。近年來，來自多學科的?？谱o理人員會診，在護理路徑中起到重要作用，患者得到了全面的健康指導[4]。本研究將多?？谱o理融入到護理路徑中，并應用于糖尿病腎病血液透析患者護理中，取得了良好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1—12 月在醫院血液透析中心行維持性血液透析（MHD）治療的DN 患者80 例。納入條件：患者處于糖尿病腎病終末期，符合中華醫學會《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》（2019版）相關標準[5]；規律血液透析半年以上，年齡18～70周歲；入選前6 個月患者病情穩定，同意參加本研究；既往無精神疾病及認知障礙。排除條件：合并急慢性感染性疾病，惡性腫瘤，腦血管意外急性期，急性冠脈綜合征，急慢性肝功能不全，凝血功能異常；合并視力或聽力障礙，自理能力受限；合并自身免疫性疾病或應用過免疫抑制劑。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組40 例。對照組中男19 例，女21 例；年齡33～70 歲，平均47.85±12.75 歲。觀察組中男23 例，女17 例；年齡30～70 歲，平均49.25±12.07 歲。兩組患者性別、年齡、透析齡、文化程度、BMI、血壓達標率、血糖、尿素清除指數（KT/V）、干體重達標率、實驗室指標、自我管理評分和生活質量各項評分的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規護理方法，由血液透析室責任護士負責患者的診療護理及健康宣教；教會患者透析間期自我管理的方法，患者內瘺保養及維護的技巧，長期、臨時導管的居家護理措施，血糖監測方法。低鹽、低脂、高蛋白糖尿病飲食宣教，記錄透析間期血壓、體質量、血糖等情況，教會容量控制不佳的患者控水技巧。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，采取多專科護理路徑對患者進行管理，具體方法如下。

（1）成立多專科護理網絡小組：由血液透析室護士長擔任組長，副組長為腎科醫生1 名，組員為血液凈化專科護士4 名，營養?？谱o士1 名，糖尿病專科護士1 名。?？谱o士均取得?？瀑Y質認證；建立多專科護理微信醫護患群，方便患者線上咨詢。

（2）明確組內成員分工和職責：①血液透析室護士長負責小組總體運作，負責成員之間、患者與?？谱o士之間的聯絡，會議安排，質量控制。②腎科醫生負責患者診療、開具檢驗醫囑及用藥決策。③血液凈化專科護士負責收集患者資料建立DN 透析患者電子檔案；負責臨床評估、制訂各項護理計劃，實施護理措施，并進行診療效果評價，結果記錄；匯總和反饋患者的問題。積極配合小組內其他專科護士，提供診療資料，協助完成各項護理。④營養科?？谱o士對DN 血液透析患者進行營養評估、飲食結構調整及評價。⑤糖尿病?？谱o士對患者進行糖尿病血糖控制、并發癥相關細節管理和定期復查。

（3）多?？茀f作路徑實施

1）多?？谱o理路徑實施流程：血液凈化護士長發起護理會診—血液凈化?？谱o士評估及完善患者相關檢查—確定會診時間—多專科護理人員按照護理程序進行患者管理—效果追蹤及反饋。

2）多?？谱o理具體工作內容：①血液凈化?？谱o士發放并教會患者使用《DN 血液透析患者日志》；記錄透析間期血壓、體質量等情況，教會患者透析間期自我管理的方法，容量控制和規范服藥。同時對患者的自理能力和生活質量進行調查。對患者的透析情況進行動態評估，對調查結果整合，提出并解決相關護理問題。②營養?？谱o士對DN 血液透析患者進行體格測量和人體成分分析[6]，根據《食物成分表》并結合患者的年齡、飲食習慣、病情等合理搭配飲食，計算熱量卡路里，制訂出一周的飲食結構推薦表。教會患者在透析日志中記錄每日飲食情況。根據患者的飲食記錄，發現患者飲食中的問題。發放圖文并茂的資料展示高蛋白、低磷的食物及低鉀的蔬菜、水果，教會患者烹飪技巧。動態評估及監測患者的血糖、體質量、BMI，聯合糖尿病專科護士動態制訂合理的飲食結構。③糖尿病?？谱o士依照《糖尿病?？谱o理質量評價標準》[7]對患者進行糖尿病相關細節管理和定期復查，主要包括藥物保存方法、血糖儀管理、注射技巧、皮膚護理、安全服藥、合理飲食、低血糖癥狀的識別、預防及處理方法、合理運動等方面。根據身體狀況制訂合適的運動方式、量化鍛煉負荷；向患者推送標準化患者拍攝的自護行為視頻，如何居家使用食物秤、標準餐盤和血糖儀，自我制作個性化的糖尿病餐。給予精準的藥物指導，如準確用藥，按時進餐，不得自我隨意增減劑量。

3）多?？谱o理路徑實施形式：①定期舉辦健康講座。邀請權威專家為患者現場講解飲食、運動、用藥及并發癥防治等相關知識講座，通過講座指導患者治療的科學性、合理性，提高患者治療的依從性，使患者意識到做好自我保健、提高自我管理能力是良好生活質量的關鍵。充分利用互聯網技術，將健康知識錄制成內容精煉的小視頻向患者及家屬推送。②病例交流。定期邀請控制良好的病友進行經驗分享，分享透析期間注意事項及自我管理技巧。鼓勵患者積極面對，提高患者治療信心。③延續護理。護理人員在患者治療期間對其進行家訪，了解患者居家飲食、服藥等情況，發現患者的治療缺陷并給予指導，解決患者目前面臨的護理難題，肯定患者的治療優點，提高患者自我護理能力和治療信心。④騰訊會議交流。除現場評估交流匯報外，疫情期間多?？频淖o理人員還共同線上對患者實際情況進行反饋，重新評估、分析討論，制訂針對性的護理措施。

1.3 觀察指標

（1）測量指標和實驗室檢查指標：包括血壓、BMI、干體重、血紅蛋白、白蛋白、血鉀、血磷、甲狀旁腺素（iPTH）、尿素清除指數（KT/V）、空腹血糖、糖化血紅蛋白。

（2）自我管理能力：采用血液透析患者自我管理量表進行評價[8]，該量表包括伙伴關系（4 個條目）、情緒處理（4 個條目）、問題解決（5 個條目）和執行自我照顧活動（7 個條目）4 個維度共20 個條目。每個條目采用Likert1～4 分4 級評分法，得分1、2、3、4 分別表示從不、偶爾、經常、總是，得分范圍為20～80 分，得分越高，表明患者自我管理行為越好。

（3）生活質量：采用SF-36 簡明健康調查量表評價生活質量[9]，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，8 個維度可分為生理健康總評和心理健康總評兩個方面。各維度評分均為100 分。得分越高表示患者生活質量越好。

1.4 數據分析方法

采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后BMI、血壓控制率、干體重達標率、KT/V 的比較

經過多?？谱o理路徑干預后，觀察組患者血壓控制達標率、干體重達標率、KT/V 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組BMI 的比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者BMI、血壓控制率、干體重達標率、KT/V 的比較

2.2 兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血磷、iPTH、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平的比較

經過多專科護理路徑干預后，觀察組患者血紅蛋白、白蛋白水平高于對照組，血磷、iPTH、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者血鉀水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血磷、iPTH 及糖代謝指標的比較

2.3 多?？谱o理路徑干預后兩組患者自我管理能力評分的比較

多?？谱o理路徑干預后，觀察組在執行自我照顧活動、伙伴關系、問題解決、情緒處理評分及總分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 多?？谱o理路徑后兩組患者自我管理能力評分的比較（分）

2.4 兩組患者SF-36 生活質量量表各維度評分的比較

經過多專科護理路徑干預后，觀察組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36 生活質量量表各維度評分的比較（分）

3 討論

3.1 多?？谱o理路徑能提升護理質量且有利于改善患者結局

近年來“?？谱o士”興起, ?？谱o士具有扎實的理論知識和豐富的臨床經驗，被譽為護理專家，具有一定的護理會診能力，能全面評估患者，做出有針對性的指導[10]。相關研究表明[11]，護理專家在提高臨床護理質量，改善患者結局中具有重要作用。本研究中參與成員均為各科的專科護士，結果顯示，通過來自多專科的專科護士的干預，觀察組患者透析后血壓控制達標率、干體重達標率、KT/V高于對照組，說明通過多學科護士干預有助于提高患者的透析充分性。觀察組患者血紅蛋白、白蛋白水平高于對照組，血磷、iPTH、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平低于對照組，說明觀察組患者營養狀況得到改善，這與本研究中對患者營養和飲食攝取的監督有關，同時?？谱o士根據相應規范制訂的運動和飲食方案，在平衡機體脂類、蛋白質、糖類攝取方面更加專業化、合理化。這與張艷梅等[12]的研究結果一致。但兩組患者干預后BMI 比較差異無統計學意義，分析原因由于部分患者在干預前干體重不達標，體內存在多余的水分，干預后干體重達標明顯。因此，患者出現體質量下降而導致BMI 有所下降。另一方面，可能由于本研究觀察時間較短，后期需要更長時間干預才能顯著改善。

3.2 多?？谱o理路徑對患者自我管理能力的影響

自我管理是一個積極治療自身疾病的行為過程，在這個過程中患者對癥狀的控制、治療的監測、行為和情緒的調節而發展起來的一種能力。隨著DN 透析患者透析齡的不斷延長，各種并發癥越來越多，患者的自我管理能力普遍偏低[13]。本研究中觀察組在執行自我照顧活動、伙伴關系、問題解決、情緒處理評分和自我管理能力總分都高于對照組。這與金紅霞[14]的研究結果相一致。說明通過專科護士主導的多專科護理路徑對患者進行多方位的培訓，滿足了患者對疾病各方面知識的需求。用短視頻和圖片的方式呈現給患者，使用了多?？谱o理的形式，結合生動有趣的健康教育方式，從而達到寓教于樂的目的，患者更易接受和掌握，提高了治療依從性。使用多?？谱o理干預路徑后，患者在執行自我照顧方面能有效地控制透析間期的水分攝入，規范服藥，監測血糖，主動學習微信群及公眾號推送的相關知識，按規范保護自己的血管通路。積極按營養?？谱o士推薦的食譜進食，做好每日飲食記錄，學會了食物的烹飪方法，保證了蛋白質的攝入，有效降低了鉀、磷的攝入，保持了血糖的穩定?；颊咴诔霈F不適時或檢查結果不理想時，能主動思考，查詢資料或求助于醫務人員，積極和責任護士溝通自己的治療情況、治療參數的設定，能通過訴說排解自身困擾，通過糖尿病?？谱o士制訂的運動計劃進行運動，還可在家中做一些力所能及的活動來排解負性情緒。

3.3 多?？谱o理路徑管理方法提高了患者的生活質量

臨床路徑的護理管理方法是目前醫療衛生行業更加標準化、規范化的一種管理方法[15]。近年來，諸多研究表明多?？谱o理、跨?？谱o理或多學科干預等護理模式在臨床護理中效果顯著[16-18]。這些研究為完善護理路徑奠定了循證基礎。多?？坡窂降淖o理管理方法,使護理管理方法得到更新和進步。本研究中對糖尿病腎病血液透析患者實施多?？谱o理臨床路徑管理，使患者充分利用醫療資源的同時,接收到了更加優質的護理服務,滿意度提高。在DN血液透析患者透析間期實施護理路徑管理，采用一系列的延續性護理干預措施,使患者及家屬對血液透析知識的掌握更加透徹，治療行為更加規范,治療依從性及自我管理能力增強，患者的并發癥減少，生活質量改善。經過多專科護理路徑干預后，觀察組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康維度評分都高于對照組，這與諸多研究結果[19-20]相一致。

臨床護理路徑在我國已經廣泛應用于各種疾病的護理實踐中。本研究基于多學科?？谱o士團隊協作基礎之上，構建糖尿病腎病血液透析患者的臨床護理路徑，結果顯示，患者在血壓、干體重、KTV、各項實驗室指標、自我管理能力及生活質量均優于對照組。多專科護理路徑的開展開拓了護理視野，規范了護理行為，提高了護理效率。但本研究對象僅涉及糖尿病腎病血液透析患者，且由于干預時間較短，未將患者遠期并發癥及生存率納入分析，有待進一步研究探討。