格隆溴銨對老年肺癌根治術病人肺功能和肺內分流的影響

袁藝丹 劉增 盧錫華

最新流行病學統計調查顯示,肺癌占據我國癌癥發病率和死亡率首位[1]。現今,胸腔鏡輔助下肺癌根治術是治療肺癌的主要方式,術中需進行單肺通氣(OLV),OLV期間會出現肺內分流(Qs/Qt)和通氣/血流比(V/Q)失調,導致氧合下降,甚至發生嚴重的低氧血癥[2]。老年病人的呼吸系統功能隨年齡增長而減退,肺順應性、肺泡表面積及呼吸中樞對低氧的敏感性均下降,在OLV期間易發生低氧血癥。有學者認為,術前使用抗膽堿藥物可以改善病人肺功能[3],格隆溴銨是一種高選擇性季胺類抗膽堿藥物,主要作用于平滑肌和腺體的M3受體,而對中樞神經系統M1受體和心肌M2受體無明顯作用[4]。術前應用格隆溴銨可以有效地抑制腺體分泌,擴張支氣管并改善肺功能,同時對病人心血管系統影響較小[5]。此外,因其不易通過血腦屏障的藥理特性,格隆溴銨對中樞系統的影響更小,不影響圍術期老年病人的認知功能[6]。本研究在老年病人行胸腔鏡肺癌根治術前應用格隆溴銨,觀察其對病人肺功能及肺內分流率的影響,討論格隆溴銨作為術前用藥是否可以改善老年病人OLV期間低氧血癥的發生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年5～8月于本院擬行胸腔鏡肺癌根治術的老年病人90例,其中男51例,女35例。入選標準:(1)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;(2)年齡65～80歲,BMI<30。排除標準:(1)腦血管疾病病史,如腦卒中、短暫性腦缺血發作;(2)患有其他嚴重系統性疾病(嚴重的心臟、腎臟或者肝臟疾病)的病人;(3)既往患有慢性肺部疾病,如COPD、支氣管哮喘等;術前PaO2<70 mmHg或者肺部感染者;(4)嚴重的免疫系統、內分泌系統以及血液系統疾病病史;(5)麻醉藥物過敏者;(6)惡性高熱或惡性高熱家族史。剔除標準:(1)術中因其他原因改變手術方式;(2)術中出現意外情況,如大量失血、心跳驟停等;(3)術中OLV時SpO2難以維持在90%以上。研究經本院醫學倫理委員會審核通過(2022-KY-0109-002),所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 樣本量估算及分組 按照隨機數表法將病人分為格隆溴銨組(G組)和對照組(N組)。本研究主要觀察指標為Qs/Qt,結合預試驗情況,在OLV 30 min后G組Qs/Qt為(26.7±9.3)%,N組為(37.8±6.5)%。在檢驗效能為0.8,檢驗水準為0.05的情況下,計算出每組樣本量為40例,考慮臨床研究中失訪率為10%～20%,本研究每組隨機納入45例病人。

1.3 麻醉誘導與維持 病人術前常規禁飲禁食。入室后開放外周靜脈,監測無創血壓(BP)、SpO2、心電圖(ECG)、肌松監測、腦電雙頻指數(BIS)。局麻下行橈動脈穿刺置管監測動脈血壓,局麻下行超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管。氣管插管前10 min,G組病人靜脈注射格隆溴銨5μg/kg(成都苑東生物制藥股份有限公司,批號:H20203546),N組病人靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司,批號:H13023200)。充分預充氧后開始麻醉誘導,2組均給予依托咪酯0.25 mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg,待BIS達到45～55、4個成串刺激(TOF)=0時插入可視雙腔支氣管導管,調整導管位置滿意后行機械通氣。2組均靶控輸注丙泊酚2.5～3.5μg/mL維持麻醉,持續靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min),根據BIS、肌松監測調整麻醉深度并追加羅庫溴銨,使BIS維持在45～55、TOF=0,術中應用血管活性藥物維持血壓、心率波動幅度在基礎心率的20%以內。手術結束前5 min停止使用麻醉藥物,待病人清醒及4個成串刺激比值(TOFr)>0.9,符合拔管指征后予以拔除氣管導管,送往麻醉后恢復室(PACU)觀察,完全蘇醒后返回病房。

1.4 觀察指標 (1)記錄OLV時間、手術時間、出血量、補液量、尿量、手術側肺例數。(2)于入室后(T0)、氣管插管后雙肺通氣15 min(T1)、OLV 15 min(T2)、OLV 30 min(T3)、OLV 40 min(T4)、OLV 50 min(T5)6個時點記錄HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2。(3)于T1、T2、T3、T4、T5時刻記錄氣道阻力(Raw)、肺順應性(Comp)、氣道峰壓(Ppeak)。(4)分別采集T1、T2、T3時刻動脈血和頸內靜脈血行血氣分析并記錄PaO2、PaCO2,計算Qs/Qt。相關計算公式如下:CaO2(動脈氧含量)=Hb×1.34×SaO2(動脈血氧飽和度)+PaO2×0.00315;CcO2(肺毛細血管血氧含量)=Hb×1.34×SaO2+(713-PaCO2/0.8)×0.00315;CvO2(混合靜脈氧含量)=Hb×1.34×SvO2(混合靜脈血氧飽和度)+PvO2(混合靜脈血氧分壓)×0.00315;Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)×100%。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 N組有1例因出血較多中轉開胸,1例因術中SpO2<90%而被剔除,G組有2例術中胸腔鏡下操作困難而中轉開胸。最終2組均納入43例病人。2組病人性別、年齡、BMI、術前PaO2以及肺功能1秒率(FEV1/FVC)、手術時間、出血量、補液量、OLV時間、尿量、左/右手術肺占比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組呼吸力學參數變化情況比較 與T1時刻相比,2組病人在T2～T5時刻Raw和Ppeak明顯升高,N組病人Comp于T2～T5時刻明顯降低,G組病人Comp于T3～T5時刻明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.05);2組間相比,G組Comp在OLV后T3～T5時刻明顯高于N組,Ppeak明顯低于N組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人Comp、Raw、Ppeak比較()

2.3 2組MAP、HR、SpO2比較 2組間相同時點MAP、HR、SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05),但2組病人MAP、HR、SpO2隨著時間變化而改變(P時間<0.05)。見表3。

表3 2組病人MAP、HR、SpO2比較()

2.4 2組血氣分析指標及Qs/Qt比較 與T1時刻比較,2組病人在T2～T3時刻PaO2明顯降低(P<0.05),PaCO2、Qs/Qt明顯增高(P<0.05)。T2、T3時刻G組Qs/Qt明顯低于N組(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人PaO2、PaCO2、Qs/Qt比較()

3 討論

目前,對于接受全身麻醉的老年病人,術前可選擇的抗膽堿藥物很有限。我國臨床常使用的術前抗膽堿藥物有阿托品和鹽酸戊乙奎醚。阿托品對M受體的各類亞型皆有一定作用,可非選擇性地作用于心臟M2受體,從而增加心率,導致心律失常。而老年病人全身各器官系統的功能儲備進行性喪失,心肺儲備能力下降,圍術期易發生心律失常甚至心力衰竭等并發癥,所以老年病人和有心臟疾病的病人慎用阿托品[7]。鹽酸戊乙奎醚是一種可以選擇性作用于M1、M3受體而對心臟M2受體無明顯作用的抗膽堿藥物,對心率的影響較小[8]。疏樹華等[9]發現,術前使用高劑量的鹽酸戊乙奎醚可能會通過血腦屏障影響中樞膽堿能系統,導致老年病人出現術后認知功能障礙。因此,格隆溴銨因其高選擇性作用于M1受體且不易通過血腦屏障的特性而逐漸被應用于老年病人[10-11]。Thorburn等[12]的研究發現,術前使用格隆溴銨可以有效改善病人肺功能,而且其安全性優于阿托品。

肺順應性是反映肺組織彈性的指標,可以早期、快速地反映肺實質性改變[13]。有研究顯示,在全麻誘導40 min后,正常成年人的肺順應性呈下降趨勢,可能是因為機械通氣影響肺泡表面活性物質的代謝途徑,使活化的肺泡表面活性物質失活,所以肺順應性會隨著機械通氣時間的延長而顯著下降[14]。隨著年齡的增長,氣道和肺泡的彈性回縮力進行性降低,機械通氣后老年病人可能會更早出現肺順應性下降趨勢。本研究結果顯示,與格隆溴銨組相比,對照組老年病人在OLV后較早出現肺順應性下降趨勢,且下降更為顯著。可能是因為格隆溴銨抑制腺體分泌并擴張支氣管,減少了肺不張的形成,而且小氣道遠端的持續開放使肺泡保持擴張狀態,避免了肺泡反復擴張和萎陷,增加肺順應性[15-16]。此外,本研究結果顯示同一時刻2組病人的MAP、HR、SpO2差異無統計學意義,這說明術前使用格隆溴銨不會使老年病人發生明顯的血流動力學指標波動。因為格隆溴銨對起負反饋調節的M2受體幾乎沒有作用,所以格隆溴銨并不會使心率增快、心肌氧耗增加。

據文獻報道,OLV期間約有9%～27%的病人會出現低氧血癥,是術中麻醉管理的挑戰[17]。本研究中血氣分析監測至OLV后30 min,可以避免因術中阻斷或結扎肺血管對Qs/Qt產生的影響,且麻醉誘導后調整吸入氣中氧濃度分數(FiO2)為0.7,相比較純氧可以減少Qs/Qt,改善氧合。在OLV時,非通氣側肺泡塌陷但血流灌注仍在繼續,肺內有未經過氧合的血液直接流入左心使得V/Q增加。V/Q失調將會導致肺內分流的發生,使得動脈血PaO2下降,最終導致低氧血癥。本研究結果顯示,OLV開始后,2組病人的Qs/Qt均增加且PaO2出現明顯下降趨勢,但T2、T3時刻G組Qs/Qt明顯低于N組(P<0.05)。這表明老年病人的氧合功能與肺換氣功能在OLV時均受到影響,而在OLV前使用格隆溴銨可改善老年病人肺順應性,減少肺內分流的發生,從而減輕OLV后的肺損傷。原因可能是格隆溴銨能較好地抑制膽堿能作用,解除小血管平滑肌痙攣,擴張小血管,使得肺動脈壓力降低,減輕肺內分流;其還可以降低肺毛細血管靜水壓,改善肺微循環和肺泡彌散功能,降低氣道阻力。綜上所述,OLV前給予格隆溴銨可有效改善動脈氧合及減少肺內分流,改善術后肺功能,從而對行肺癌根治術的老年病人有一定的肺保護作用。