自體脂肪淚溝填充后畸形的分型及治療

李振剛 許蓮姬

【關(guān)鍵詞】脂肪移植；淚溝；隆起；結(jié)節(jié)

中圖分類號：R628 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）12-0121-03

淚溝的發(fā)生不僅是由于淚溝韌帶的牽拉，還包括各種不同的解剖結(jié)構(gòu)變化。淚溝區(qū)域的解剖學因素比較復(fù)雜，包括：眶骨形態(tài)低平，眶脂肪疝出、下瞼眼輪匝肌松弛、中面部容積減少和皮下脂肪萎縮等。對于淚溝的治療，近年來隨著脂肪移植技術(shù)的提高和普及，因其取材操作簡單，儲備量大，一次操作可以多部位同時移植，移植成活后可長期穩(wěn)定保持等優(yōu)點，臨床上傾向于使用脂肪填充進行補充[1-4]。但是因淚溝區(qū)域復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，該區(qū)域進行脂肪移植后，也出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如結(jié)塊、隆起、凹凸不平等。基于此，本研究特選取相關(guān)案例進行分析，旨在探討不同類型自體脂肪淚溝填充后畸形的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院2019年12月-2022年12月收治的脂肪填充淚溝患者33例作為研究對象，其中男2例，女31例；年齡25～32歲，平均年齡（28.11±3.01）歲。患者均因自體脂肪填充淚溝后，出現(xiàn)淚溝處局部膨隆，微笑時加重，外觀怪異而就診，如圖1、圖2，正位側(cè)位典型外觀表現(xiàn)。

1.2 方法 患者局麻下進行手術(shù)。取平臥位，結(jié)膜入路，下瞼穹隆結(jié)膜切口約1 cm，走行間隙為眶隔前間隙，分離至弓狀緣。使用特制的拉鉤暴露需要取結(jié)節(jié)的部位。

1.2.1輕度畸形 可觸到質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，在皮膚面做好標記，拉鉤顯露術(shù)區(qū)觸到結(jié)節(jié)處，使用止血鉗鈍性分開結(jié)節(jié)，剝離松動脂肪結(jié)節(jié)后取出，在局部深壓觸摸至不能觸到硬結(jié)，如還能觸及硬結(jié)需繼續(xù)探查。

1.2.2中度畸形 移植脂肪呈不規(guī)則片狀結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，沒有獨立包裹，識別移植脂肪后，使用止血鉗蠶食樣刮出，夾住移植脂肪時可見較多油滴。使用鉗夾法一層一層刮出移植脂肪至不再有油性液體出現(xiàn)。

1.2.3重度畸形 移植脂肪范圍較大，大多呈片狀，識別移植脂肪后，夾住移植脂肪與周圍組織牽絆條索行鈍性分離，注意不能損傷眼輪匝肌，因眼輪匝肌有可能包裹在移植脂肪內(nèi)，呈五花肉狀，因此需要仔細識別及分離脂肪至平整，手術(shù)方式見圖3。若取出移植脂肪后，存在淚溝或凹陷，可一期行眶隔脂肪釋放改善凹陷。脂肪固定方法為外固定。6～7 d后去除紗釘。

2 典型案例

患者，女，43歲，1年前行自體脂肪移植治療淚溝區(qū)凹陷，術(shù)后半年患者發(fā)現(xiàn)淚溝區(qū)靜態(tài)時輕微隆起并可觸及深部硬結(jié)，微笑時隨著微笑幅度加大淚溝區(qū)隆起增高也會更加明顯，影響外觀，因此來院要求治療。根據(jù)患者情況，診斷為淚溝區(qū)自體脂肪移植后輕度畸形，采取下瞼穹隆粘膜面切口的入路，進行淚溝區(qū)自體脂肪移植后結(jié)節(jié)取出術(shù)，術(shù)后隨訪時間15個月。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)凹陷、眼輪匝肌損傷等副作用，見圖4。

3 討論

溝解剖特征為解剖學的生理凹陷，缺乏脂肪，結(jié)構(gòu)單薄，無支撐結(jié)構(gòu)，從上到下是皮膚、眼輪匝肌、淚溝韌帶、骨膜，相對周圍缺乏面部脂肪墊結(jié)構(gòu)，其實就是一個薄弱凹陷，皮膚和肌肉形成一體。微笑的肌肉動作將面中心結(jié)構(gòu)上提，在淚溝這個位置下眼瞼區(qū)和下面面中心區(qū)形成一個過渡，不直接銜接，下方的向上推舉力量在這里被釋放，這樣下眼瞼區(qū)才不會力量遞接而出現(xiàn)上移，所以說結(jié)構(gòu)上這個薄弱區(qū)是有存在的特殊作用的。而脂肪移植后此區(qū)域過度填充出現(xiàn)微笑時隆起的形態(tài)，本研究中患者均為求改善這一畸形入院[2，3]。脂肪填充淚溝后，出現(xiàn)的畸形，分析原因主要考慮以下3點：第一，移植位置過淺，移植物伴隨面部肌肉涌動而移位；第二，脂肪顆粒移植成活后不是均勻“播種”樣成活而是出現(xiàn)“集聚”現(xiàn)象形成脂肪結(jié)節(jié)團塊，質(zhì)硬無彈性，這種結(jié)節(jié)不能和復(fù)雜的表情動作協(xié)調(diào)運動，而是整體移位，導致肌肉運動時凸顯；第三，大量移植導致局部較大結(jié)節(jié)甚至硬塊，特別是微笑時推擠作用加重，表現(xiàn)外側(cè)顴部外移，下瞼緣上升，蘋果肌組織下移。針對這一畸形，根據(jù)隆起程度外觀形態(tài)特征分為輕度、中度、重度。輕度畸形：靜態(tài)時淚溝平整，微笑時輕度隆起；此類患者術(shù)前凹陷輕微，以內(nèi)側(cè)為重，脂肪移植位置以淚溝區(qū)為主，深度為眼輪匝肌下，骨膜上間隙，多沿淚溝方向走行，觸之為分散的大小不一結(jié)節(jié)，質(zhì)地偏硬，活動度差。術(shù)中可見脂肪呈小米粒狀，呈小球形，較硬，與眼輪匝肌黏連緊密；中度畸形：淚溝區(qū)靜態(tài)時稍隆起，微笑時局部明顯隆起；此類患者術(shù)前凹陷中度，脂肪移植位置多以淚溝區(qū)為中心，輻射周圍區(qū)域，顴部多見，深度在眼輪匝肌下及顴前間隙；可觸及皮下深層多個較大片狀結(jié)節(jié)，有時連成一片，觸之質(zhì)地偏韌，活動度差；術(shù)中可見移植脂肪沒有被獨立包裹，呈不規(guī)則片狀，顏色多較眶隔脂肪更黃，無彈性，質(zhì)地較脆，內(nèi)無間隔，可包裹少量眼輪匝肌及淚溝韌帶結(jié)構(gòu)。止血鉗夾捏時可見移植脂肪受壓后油性液體溢出；重度畸形：淚溝區(qū)靜態(tài)時可見山脊樣隆起，微笑時局部明顯高聳；此類患者術(shù)前淚溝區(qū)凹陷有中面部凹陷甚至下垂，脂肪移植位置多為淚溝區(qū)和中面部大部，深度在眼輪匝肌下及顴前間隙，甚至皮下，眶隔前，眶隔內(nèi)；可觸及深層條索團塊狀結(jié)節(jié)，觸之質(zhì)地偏軟，邊界不清，活動度差；術(shù)中可見眼輪匝肌下，眶隔外團塊狀移植脂肪，因此類患者填充層次一般較多，甚至可見眼輪匝肌被移植的脂肪包裹；下瞼區(qū)臃腫，微笑時下瞼緣明顯上移，顴部于外眥下方外擴，蘋果肌明顯腫脹，見圖5。

采取不同的手術(shù)方式。輕度畸形主要集中在淚溝部位，一般形成結(jié)節(jié)，觸之偏硬，因此手術(shù)中需要單個結(jié)節(jié)處理。一般標記好結(jié)節(jié)，找到結(jié)節(jié)后，使用尖刀切開一個口，即可將較硬結(jié)節(jié)切除。此類患者較在意觸感，因此術(shù)中盡量做到切除所有結(jié)節(jié)，避免遺漏。對于中度畸形，需要識別移植脂肪，這是手術(shù)難點。脂肪顆粒移植成活后，形成大小不一的脂肪結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)與正常脂肪有一定區(qū)別，即質(zhì)韌，容易碎裂，結(jié)節(jié)邊緣清晰，沒有獨立包裹，使用止血鉗夾住時可見較多油滴。需要一點一點夾出至平整。此類患者在意的是平整度，因此需要仔細辨別移植脂肪團塊，去除隆起團塊。對于重度畸形，需要考慮因移植范圍較大，層次較多，注意防止損傷眼輪匝肌和提上唇肌， 有時眼輪匝肌會被移植的脂肪所包裹，切除過多容易出現(xiàn)眼輪匝肌損傷。術(shù)中需要牽拉出脂肪后，鈍性分離周圍組織，識別脂肪，除移植脂肪外不能切除任何其他組織。本研究中33例患者，僅有3只眼脂肪結(jié)節(jié)取出不完全，行二次手術(shù)，患者手術(shù)后滿意度較高，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。但本研究缺乏大樣本對照，需要進一步深入研究。

綜上所述，將自體脂肪填充淚溝后的畸形進行分類，根據(jù)分類選用不同手術(shù)方式，可取得良好效果。

參考文獻

[1] 黃成，潘萍，朱朱，等.眼輪匝肌節(jié)制韌帶解剖學研究及在眼整形手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（2）：92-95.

[2] 王璐，黃海燕，李展鵬，等.自體脂肪移植在上瞼凹陷中的應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)療美容，2020，10（12）：120-123.

[3] 劉萍，劉毅，馬萍，等.基于面部脂肪室解剖的美學分區(qū)在脂肪注射面部整形美容中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2020，36（8）：841-846.

[4] 姬東碩，胡守舵，陳曉芳，等.自體脂肪顆粒移植在治療淚槽和瞼頰溝畸形中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2020，31（2）：114-116.

[5] 何柏慧.自體脂肪填充聯(lián)合韌帶釋放矯正淚槽畸形的臨床研究[D].鄭州：鄭州大學，2020.

[6] 肖勝強.自體脂肪顆粒移植在面部輪廓整形中的臨床應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，30（14）：180-181.

編輯 柴泛宇