V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)在門急診一期修復(fù)指端缺損中的應(yīng)用

黃警 郭洪

【摘 要】為探究V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)門急診一期修復(fù)指端缺損的效果，本研究回顧分析了2020年1月-2022年1月自貢市第四人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心門急診收治的26例（28指）指端缺損患者臨床資料，所有患者均在門急診手術(shù)室接受V-Y推進(jìn)皮瓣急診一期修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后26例患指V-Y皮瓣均成活，患者對(duì)該術(shù)式修復(fù)效果較滿意，手術(shù)優(yōu)良率為92.31%。6～12個(gè)月隨訪期間，大部分患者修復(fù)區(qū)皮膚的兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)在4～7 mm，皮瓣感覺、膚色、質(zhì)地等外觀上較健側(cè)對(duì)應(yīng)手指相應(yīng)指節(jié)比較無明顯差異，皮溫正常，皮膚耐磨性好，患指指關(guān)節(jié)功能正常。該術(shù)式在門急診一期修復(fù)中能取得較好修復(fù)效果，并可獲得良好的指端外形及功能，指端感覺恢復(fù)良好。

【關(guān)鍵詞】V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)；指端缺損；門急診手術(shù)；一期修復(fù)

中圖分類號(hào)：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）12-0127-04

Application of V-Y Advancement Flap in One-stage Repair of Fingertip Defect in Outpatient and Emergency Department

HUANG Jing， GUO Hong

（Emergency Department of Zigong Fourth Peoples Hospital， Zigong 643000， Sichuan， China）

【Abstract】In order to explore the effect of one-stage repair of fingertip defect by V-Y advancement flap in outpatient and emergency department， this study retrospectively analyzed the clinical data of 26 patients （28 fingers） with fingertip defect admitted to the outpatient and emergency department of the emergency trauma center of Zigong Fourth Peoples Hospital from January 2020 to January 2022. All patients received one-stage repair of the wound by V-Y advancement flap in the outpatient and emergency operating room. All 26 cases of V-Y flaps survived after operation. The patients were satisfied with the repair effect of the operation， and the excellent and good rate of the operation was 92.31%. During the follow-up period of 6-12 months， the twopoint discrimination of the skin in the repair area of most patients recovered to 4-7 mm. There was no significant difference in the appearance of flap sensation， skin color and texture compared with the corresponding knuckles of the corresponding fingers on the healthy side. The skin temperature was normal， the skin abrasion resistance was good， and the function of the affected finger joint was normal. This operation can achieve better repair effect in the first-stage repair of outpatient and emergency department， and can obtain good fingertip shape and function， and the fingertip feeling recovers well.

【Key words】V-Y advancement flap surgery； Fingertip defect； Outpatient and emergency surgery； One-stage repair

手部指端損傷（fingertip defect）同時(shí)伴隨有軟組織缺損是門急診手外傷中較多見的損傷類型，患者常出現(xiàn)手指末節(jié)組織缺損和指骨外露、肌腱外露[1]。部分患者因各種原因不宜或拒絕住院治療，而需要在門急診進(jìn)行手術(shù)治療。在門急診治療過程中不僅要考慮到患者手的外形和功能的修復(fù)[2]，還要考慮皮瓣修復(fù)手術(shù)對(duì)皮瓣供區(qū)功能和外觀的影響，同時(shí)還要考慮患者院外術(shù)后皮瓣血循環(huán)觀察的方便、簡易、實(shí)用。如上述問題處理不當(dāng)，會(huì)給患者帶來更多痛苦。雖然目前修復(fù)此類創(chuàng)面的方法較多，如游離皮瓣術(shù)、V-Y 推進(jìn)皮瓣術(shù)、鄰指皮瓣術(shù)、指動(dòng)脈神經(jīng)帶蒂皮瓣術(shù)、指動(dòng)脈背側(cè)穿支血管皮瓣術(shù)、掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)等[3]。但是由于門急診手術(shù)室一期進(jìn)行修復(fù)手術(shù)具有一定的局限性和特殊性，故常采取簡單、易行的修復(fù)方式。應(yīng)用V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)對(duì)指端軟組織缺損合并骨、肌腱組織外露的創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)便成為了門急診手術(shù)修復(fù)該類創(chuàng)面的重要手術(shù)方法[4]。本研究結(jié)合2020年1月-2022年1月自貢市第四人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心門急診收治的26例（28指）指端缺損患者臨床資料，觀察V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)在門急診一期修復(fù)指端缺損中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2020年1月-2022年1月自貢市第四人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心門急診收治的26例（28指）指端缺損患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手指指端軟組織缺損，伴或不伴遠(yuǎn)端指骨、肌腱外露均可；②缺損創(chuàng)面的面積不大于（0.6×2）cm2，創(chuàng)面長度≤2 cm[5]；③遠(yuǎn)端指體軟組織無明顯挫傷；④采用V-Y推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)公式進(jìn)行的順行推進(jìn)皮瓣修復(fù)；⑤均簽署門急診清創(chuàng)修復(fù)手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①指端脫套性軟組織缺損；②指端嚴(yán)重的末梢血管病患者；③指端骨關(guān)節(jié)外露，保指意愿強(qiáng)烈的[6]。其中男23例，女3例；年齡22～68歲，平均年齡（39.12±2.36）歲；其中拇手指2指、食指12指、中指6指、環(huán)指5指、小手指3指，伴骨、肌腱外露22指。上述患者均于患指受傷后6 h內(nèi)到達(dá)我院門急診就診。患指殘端斷面呈橫行切斷、斜行切斷或不規(guī)則形；患指創(chuàng)面多位于手指指端或指腹側(cè)；殘端創(chuàng)面缺損面積約0.4 cm×0.7 cm～0.5 cm×1.0 cm大小；損傷主要因素有：電鋸切割傷、刀砍傷、重物擠壓傷、機(jī)械絞傷等。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前向所有接受該術(shù)式治療的患者詳細(xì)告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)步驟及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（皮瓣壞死、皮瓣感染等）及術(shù)后注意事項(xiàng)，在取得充分理解后，所有患者均于門急診手術(shù)室行急診一期清創(chuàng)及V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)手術(shù)。手術(shù)麻醉方式均采用患指指根神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉顯效后予止血帶止血；創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，徹底清除指端失活組織，保護(hù)指端剩余組織如：甲基質(zhì)、甲床、指骨、指端血管、神經(jīng)等；拔除損傷脫落甲板；合并指骨骨折者，將遠(yuǎn)端的碎骨予咬骨鉗去除，骨折近端打磨平整，指骨殘端可以較創(chuàng)緣適當(dāng)縮短，以免縫合張力過大，造成甲床或皮瓣壞死[7]。創(chuàng)面止血后，測(cè)量清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面大小，運(yùn)用V-Y推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)公式[8]，設(shè)計(jì)指腹側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣。皮瓣大小應(yīng)完全覆蓋創(chuàng)面遠(yuǎn)端。以雙側(cè)指固有動(dòng)脈神經(jīng)束體表投影中線為軸線，依據(jù)所作皮瓣設(shè)計(jì)線，切取皮瓣。在指端缺損的腹側(cè)創(chuàng)緣兩側(cè)向近端軸線做一V字切口，銳性分離皮膚和皮下，適當(dāng)切斷皮下指腹的纖維隔，確保皮瓣活動(dòng)度的情況下，保護(hù)指神經(jīng)、血管束不被損傷，再由創(chuàng)面遠(yuǎn)端骨、肌腱表面逆向鈍性分離皮瓣深面，皮瓣基底部充分游離，切開近端V字切口皮下軟組織，皮瓣蒂部游離充分，向創(chuàng)面遠(yuǎn)端推移皮瓣，將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)皮緣與創(chuàng)面甲床遠(yuǎn)端縫合。如指端無甲床殘留，直接與背側(cè)皮膚對(duì)位縫合。近端皮瓣切口形成Y型，逐漸拉攏縫合[9-11]。術(shù)后處理：患指制動(dòng)，維持功能位。術(shù)后患者于院外自行為患肢保溫，常規(guī)保持25 ℃左右，尤其是在寒冷季節(jié)，避免皮瓣受凍、受壓。根據(jù)傷口的污染程度，院外可適當(dāng)應(yīng)用口服抗生素，防止皮瓣感染壞死[12]。保持傷口敷料清潔干燥，院外通過定期門診隨訪及微信隨訪等方式指導(dǎo)患者自行觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)。告知如出現(xiàn)推進(jìn)皮瓣皮膚蒼白或皮膚暗紫色表現(xiàn)，需及時(shí)返回醫(yī)院，予間斷拆除縫線，但拆除縫線應(yīng)確保不暴露殘端骨質(zhì)。術(shù)后于門診規(guī)律行傷口換藥，術(shù)后2周拆線[13]。

1.3 觀察指標(biāo) ①推進(jìn)皮瓣成活標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣質(zhì)地、顏色與創(chuàng)面周圍正常皮膚相似，彈性良好，皮瓣表面可出汗，針刺皮瓣可見鮮紅血液滲出；如皮瓣蒼白、紫黑、潰爛且針刺無鮮血滲出等則為皮瓣壞死；②V-Y推進(jìn)皮瓣恢復(fù)情況：優(yōu)：患指推進(jìn)皮瓣完全覆蓋創(chuàng)面，皮瓣色澤、質(zhì)地、感覺恢復(fù)良好，不存在壞死現(xiàn)象；良：患指推進(jìn)皮瓣大部分覆蓋創(chuàng)面，皮瓣色澤、質(zhì)地、感覺恢復(fù)一般，皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥創(chuàng)面仍可愈合；差：患指推進(jìn)皮瓣紫黑、潰瘍、壞死等，大面積壞死，創(chuàng)面外露，未能修復(fù)成功；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%；③滿意度：本研究簡化了滿意度評(píng)分指標(biāo)，并制成簡易評(píng)分表（表1），此表僅以患者患指與健側(cè)相對(duì)應(yīng)手指在外觀、功能方面作對(duì)比，患者分別于術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行外觀及功能滿意度評(píng)分，滿分10分，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0～3.99分為不滿意；4.00～6.99分為滿意；7.00～10分為非常滿意；④并發(fā)癥：包括術(shù)區(qū)瘢痕增生、色素沉著、感染、神經(jīng)瘤及慢性疼痛等。

2 結(jié)果

26例患者28指皮瓣均成活，無壞死。2周拆線。隨訪6～12個(gè)月，1例1指存在指端畏寒不適，經(jīng)保暖后好轉(zhuǎn)；1例1指出現(xiàn)指端神經(jīng)瘤，術(shù)后慢性疼痛，術(shù)后8個(gè)月患者選擇院外行神經(jīng)瘤切除并再次縮短患指；1例1指出現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣皮下感染，皮下積膿，皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生少許壞死，經(jīng)切開排膿、換藥治療后痊愈。術(shù)后即刻滿意度評(píng)分為（6.88±1.36）分，見圖1，根據(jù)滿意度簡易評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為滿意；術(shù)后6個(gè)月滿意度評(píng)分為（7.19±1.90）分，見圖2，根據(jù)滿意度簡易評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為非常滿意。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[14]，優(yōu)23例，良1例，差2例，手術(shù)優(yōu)良率為92.31%。

典型病例：患者，男性，46歲，因“切割傷致右手第2指末節(jié)缺損1+小時(shí)”來院就診，于門急診手術(shù)室一期行了V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中皮瓣充分覆蓋創(chuàng)面，皮瓣紅潤，手術(shù)后患者即離開醫(yī)院，并于門診繼續(xù)換藥及自行觀察術(shù)區(qū)傷口愈合情況，并通過門診隨診及微信隨訪等方式，規(guī)律隨訪，術(shù)后患指外觀、屈伸功能及感覺恢復(fù)可，見圖3～圖6。

3 討論

伴隨著現(xiàn)代化、機(jī)械化、電氣化的進(jìn)程加快，手部指端損傷同時(shí)伴隨有軟組織缺損的病患在門急診手外傷更加常見[15]。本研究發(fā)現(xiàn)患指經(jīng)V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)后指腹飽滿，患指指端感覺及運(yùn)動(dòng)功能基本得到恢復(fù)。隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的增加，患者對(duì)患指外觀和感覺活動(dòng)功能恢復(fù)均感到滿意。可見，V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)成活率高，創(chuàng)面修復(fù)后感覺恢復(fù)較好，能較好的應(yīng)用于門急診一期修復(fù)，且能使指端創(chuàng)面得到良好的修復(fù)。隨著生活水平的不斷提高，患者對(duì)手外形和功能的要求也逐漸提高。對(duì)醫(yī)生的修復(fù)手術(shù)要求也越來越高，過去簡單的創(chuàng)面清創(chuàng)修整或直接縮短手指，導(dǎo)致指體短縮，外型美觀度差，術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合延遲、傷口感染、骨髓炎的可能性更大，甚至再次手術(shù)甚至繼續(xù)縮短并截指[4]。同時(shí)也給一部分患者帶來心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，已不再是患者的首選手術(shù)方案。從本研究可知，V-Y推進(jìn)皮瓣能較好地避免上述問題。隨著該術(shù)式病例數(shù)的增加，其優(yōu)缺點(diǎn)也逐漸明晰，本研究認(rèn)為V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)在門急診一期修復(fù)中具有以下優(yōu)點(diǎn)：①該術(shù)式多數(shù)情況下不需行指骨的縮短，能保留患指長度，外形相對(duì)美觀；②該術(shù)式手術(shù)難度相對(duì)低，對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求不高，且皮瓣供區(qū)損傷小，可一期直接縫合，供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面無需植皮或橋接皮瓣修復(fù)，推進(jìn)皮瓣軟組織與缺損部位原有軟組織相近，相較其他修復(fù)手術(shù)能更好的修復(fù)手指指腹的良好感覺和耐磨的功能需要，傷指的功能可得到較大程度的恢復(fù)[7]；③接受該術(shù)式的患者術(shù)后痛苦較輕，且在門急診即能接受急診一期手術(shù)修復(fù)，術(shù)后生活所受干擾較小，不需住院治療，患者術(shù)后生活及護(hù)理簡便，治療花費(fèi)少。該術(shù)式也存在一些缺點(diǎn)：①該術(shù)式雖簡單，但在術(shù)中如操作不當(dāng)，仍可能會(huì)出現(xiàn)較大的影響，比如皮下血管鏈斷裂，甚至出現(xiàn)皮瓣缺血壞死，需再次接受其他皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，增加患者痛苦；②術(shù)后皮瓣觀察及管理需患者投入較大精力，如患者護(hù)理不當(dāng)，皮瓣發(fā)生動(dòng)靜脈危象未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，可能導(dǎo)致皮瓣壞死[14]。

通過不斷地實(shí)踐總結(jié)，本研究認(rèn)為術(shù)中皮瓣應(yīng)當(dāng)確保基底部及蒂部充分游離，雙側(cè)皮下蒂要仔細(xì)保護(hù)，以確保在皮瓣最大限度的推移時(shí)蒂部不因過度牽拉而受壓導(dǎo)致動(dòng)靜脈危象；緊張的指腹側(cè)纖維隔應(yīng)當(dāng)被適當(dāng)切斷，以最大限度松解皮瓣，這對(duì)皮瓣的推進(jìn)十分有利；緊貼骨與肌腱表面有利皮瓣基底部操作能更好的游離皮瓣又可以保證蒂部的血管完整，不影響皮瓣的血供；同時(shí)應(yīng)確保皮瓣在無張力下縫合，V形切口不宜跨越臨近指間關(guān)節(jié)，可預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致的手指畸形。但由于本研究樣本量有限，故結(jié)果可能存在一定的偏差，但本研究仍相信門急診手術(shù)一期修復(fù)指端缺損中運(yùn)用V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)，可以在確保皮瓣成活的同時(shí)還能夠盡可能的保留患指長度，同時(shí)術(shù)后患指的外形、功能、感覺恢復(fù)良好，在門急診一期修復(fù)指端缺損中值得應(yīng)用V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)。

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編輯 張孟麗