基于站點式情景再現的護理安全事件管理模式構建及應用

孫莉莉 婁小平 程彥如 閔志云 王淑云 張子梓

(鄭州大學第一附屬醫院1.綜合醫學部 2.護理部,河南 鄭州 450052)

護理安全(不良)事件是在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件,嚴重威脅著患者生命安全,導致衛生資源浪費,醫療糾紛增加[1]。如何完善護理安全(不良)事件管理,推動護理質量改進,保證患者安全,是目前護理質量管理的重要課題。國家衛健委《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[2]指出:“應建立完善護理質量控制和持續改進機制,運用科學方法不斷改進臨床護理實踐”。目前,護理安全(不良)事件研究[3-4]大多側重于上報流程、影響因素分析等,尚缺乏有效的防控管理模式。研究發現,將情景模擬教學[5]和站點式管理考核[6]融入護理風險教育,能有效誘導護士針對性地發現問題,實施護理措施,提高護士臨床綜合護理能力,保證護理質量和患者安全,降低護理安全(不良)事件的發生。因此,本研究將“站點式”管理與“情景再現”相結合,對護理安全(不良)事件管理方式進行改革,構建基于站點式情景再現護理安全(不良)事件管理模式,并在臨床護理安全(不良)事件管理中進行應用,現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2021年7-12月,選取鄭州市某三級甲等醫院咽喉頭頸外科40名護理人員作為研究對象,均為女性,平均年齡(34.21±3.43)歲。學歷均為本科及以上;副高級職稱2名,中級職稱21名,初級職稱17名;工作10年以上者15名,5～10年者8名,不足5年者17名。納入標準:取得護士職業資格證,與醫院簽訂勞動合同;科室屬于咽喉頭頸外科,在本科室工作≥1 年。排除標準:外出進修學習;請假人員。

1.2方法 2021年7-9月,護理安全(不良)事件管理方法延續以往傳統的管理模式。2021年10-12月,開始實施站點式情景再現不良事件管理模式。

1.2.1傳統護理安全(不良)事件管理模式 發生護理不良事件后,科室護士長組織護理人員共同對不良事件進行討論,當事護士匯報不良事件發生的經過,科室護士共同分析事件發生的原因,制定改進措施。傳統護理安全(不良)事件管理中,責備懲罰性的氛圍促使當事護士過度關注不良事件產生的負面影響[5],缺乏對事件背后隱藏的根本性和系統性問題的挖掘,導致臨床護理安全問題時有出現。

1.2.2構建基于站點式情景再現的護理安全(不良)事件管理模式 課題組在前期查閱參考文獻[7-9]及對咽喉頭頸外科護理安全(不良)事件進行匯總分析的基礎上,篩選出科室發生率比較高、以往改善效果不好的護理安全(不良)事件,如針刺傷、身份識別錯誤、導管滑脫、給藥錯誤等,擬定針對性的護理安全(不良)事件管理模式進行改革,進一步完善不良事件管理流程,構建基于站點式情景再現的護理安全(不良)事件管理模式,并邀請5名副主任護師職稱及以上的護理管理專家對改良方案進行修訂完善。

1.2.2.1組建護理安全(不良)事件管理小組 管理小組由6名成員組成,科護士長1名、病區護士長2名、研究生2名、臨床護士1名。小組成員職責分工:科護士長負責護理安全(不良)事件質量管理全程監管;護士長負責梳理不良事件內容,確定站點;研究生與護理人員負責不良事件再現腳本及演練等。

1.2.2.2梳理事件(明確站點) 將在護理安全(不良)事件發生過程中但凡發生腳步移動(事件發生地點不同)皆定義為一個站點。(1)回顧不良事件:當事護士回顧不良事件,梳理不良事件時間節點。(2)明確站點:根據不良事件發生站點不同,將同一站點發生的不同時間節點的事件內容歸為一類站點事件,形成站點A、站點B、站點C等時間序列表。(3)細化站點:如果在同一站點發生不同的事件內容,可進一步細化為系列子站點,如將站點A細化為A1站點、A2站點、A3站點等。

1.2.2.3情景再現(鎖定關鍵站點) (1)編寫情景再現腳本:將A、B、C等每個站點的時間序列表寫成情景再現腳本,腳本內容具體到每一個手部動作。(2)站點情景再現:組織當事人在對應站點根據腳本進行實地情景再現,不良事件管理小組成員觀摩。(3)鎖定關鍵站點:所有站點情景再現后小組成員組織討論,剔除無關站點,鎖定存在問題的關鍵站點,并確認該關鍵站點是個性問題還是共性問題。如果是個性問題則給予針對性的指導;共性問題則進一步整改。

1.2.2.4整理關鍵站點(明確歸屬類別) 整理關鍵站點中涉及的規范和流程,明確各個關鍵站點歸屬的類別:(1)科室已有相關規范和流程,護理人員未執行。(2)科室已有相關規范和流程,護理人員已執行。(3)科室目前缺少相應規范和需完善的流程。

1.2.2.5深度訪談(確定根本原因) 護理安全(不良)事件管理小組成員對關鍵站點的參與人員進行一對一訪談,訪談內容包括:(1)護理人員為什么未執行相應規范和流程(身體、心理或客觀因素)。(2)護理人員如何執行規范和流程。(3)護理人員是按照什么依據完成該關鍵站點中的相應工作的。不良事件管理小組成員根據訪談內容,最終確定根本原因。

1.2.2.6全員討論(制定對策) 組織當事人、病區護士、護士長及不良事件管理小組人員參加討論,討論訪談中確定的根本原因,針對根本原因制定對策。通過不良事件發生的硬件、軟件、環境、人4個要素進行分析,明確對策的執行人、時間節點,制定對策實施計劃表。

1.2.2.7站點再演練(修訂對策) 組織全體護士逐一對每個站點相關流程進行演練,切身感受和學習新制定的措施及流程。不良事件管理小組進行演練觀摩,與演練人員討論演練中存在的問題,并進一步改進對策。

1.2.2.8形成新流程規范-情景演練 根據再演練及修訂內容,最終確定新的流程或規范,并在咽喉頭頸外科應用,對護理安全(不良)事件進行管理。

1.3調查工具

1.3.1不良事件報告障礙問卷 該問卷是由英國Anderson等[10]編寫,用于評價阻礙護士報告護理不良事件的因素,由秦春香[11]根據我國具體情況重新整理及翻譯,修訂后的問卷包括懲罰性氛圍、傳統習慣、上報管理和工作條件4個維度,共16個條目。問卷采用Likert 5 級評分法,每個條目的得分為“1=絕對不是,2=可能不是,3=不確定,4=可能是,5=絕對是”。得分越高說明護士對阻礙其報告護理不良事件的因素越認同。量表具有良好的信度和效度,內容效度為0.817,Cronbach′s α 系數為0.833。

1.3.2不良事件報告態度問卷 臨床不良事件報告量表采用周越等[12]學者進行翻譯修訂,用于調查護士不良事件上報態度,該量表由5個維度共25個條目構成:上報標準(9個條目)、上報環境(8個條目)、上報影響(5個條目)、上報目的(3個條目)。采用Likert 4 級評分法,1=非常同意,2=同意,3=不同意,4=非常不同意,得分越高提示不良事件的上報意愿越低。該問卷具有良好的穩定性,其Cronbach′s α系數為0.966。

1.4調查方法 研究者采用問卷調查的方法于干預方案實施前后進行調查,使用統一指導語向研究對象解釋研究目的及意義,介紹問卷填寫方法,并簽訂知情同意書。研究對象自行填寫完畢后,調查者現場收回。實施前和實施后分別發放問卷40份,實施前后均回收有效問卷各40份,有效回收率均為100%。

2 結果

2.1實施前后護理人員護理不良事件報告障礙得分比較 見表1 。

表1 干預前后護理人員護理不良事件報告障礙得分比較(分,

2.2實施前后護理人員不良事件報告態度得分比較 見表2。

表2 干預前后護理人員不良事件報告態度得分比較(分,

3 討論

3.1基于站點式情景再現的護理安全(不良)事件管理模式能顯著改善護理不良事件報告障礙狀況 基于站點式情景再現護理不良事件管理模式干預后不良事件報告障礙總分及各維度得分均低于干預前(P<0.05),其中懲罰性氛圍維度變化最為明顯,表明科室氛圍正逐漸由懲罰性向鼓勵性氛圍轉變。原因可能是基于站點式情景再現的護理安全(不良)事件管理模式轉變了以往對不良事件的分析方式,由片面關注人為因素擴展到全面客觀的分析團體、環境等風險因素,減輕了當事人被懲罰的體驗[13],更加注重討論后的效果反饋。特別是,干預前后不良事件報告障礙工作條件維度改變也較為顯著,與程紅萍等[14]調查結果一致。分析原因可能為臨床工作量大,護理人員延遲下班情況增多,護理人員長期處于過度疲憊的狀態;且傳統不良事件分析討論模式為反復生硬的強調工作態度,缺乏對護理人員身體和心理健康的關注,未找到問題的根本,難以遏制不良事件的發生。站點式情景再現模式通過對所有護理人員采取一對一訪談確定事件發生的直接原因,并從背景、人員、地點等進行系統剖析,探討與直接原因相關的輔助因素,如及時發現護理人員身體和心理健康問題,通過實施彈性排班、心理疏導等應對措施,緩解護理人員焦慮疲倦的心理,改善了因工作條件而導致不良事件報告障礙。

3.2基于站點式情景再現的護理安全(不良)事件管理模式能有效改變護士上報不良事件的態度 基于站點式情景再現護理不良事件管理模式實施后,護理人員對上報不良事件的態度有了較大的改善,上報標準與上報影響2個維度差異有統計學意義(P<0.001)。這與王海麗等[15]研究結果相似。本研究采用站點式情景再現這一新型方法對不良事件進行管理,幫助護理管理者及臨床護士在和諧無壓力的環境下重建案例場景,組織全體護士系統學習護理不良事件相關知識,夯實理論基礎,讓當事人身臨其境,放平心態深刻反思、發現造成不良事件發生的根源,及時識別不良事件的高發環節、發生的關鍵原因,對不良事件的嚴重性、必要性和不良事件上報范疇等認識均有了較大的改變,改變了以往對護理不良事件上報態度,更加積極主動采取針對性預防措施,避免相同或類似不良事件再次發生。

綜上所述,基于站點式情景再現的護理不良事件管理模式通過對護理不良事件發生的關鍵站點進行情景再現,進一步優化操作規范及工作流程,完善護理不良事件管理方法,進而有效改善了護理人員對護理不良事件的認知態度及護理不良事件報告障礙狀況,降低了護理不良事件的發生率,促進臨床護理質量持續改進,保障患者醫療安全。但該干預模式需耗費一定的時間和人力,不是每起發生的不良事件均需要采用此類干預方法,而是對于頻發、嚴重程度高者給予重點干預。因此,課題組前期選擇了發生率較高的流程類不良事件給予干預,如導管滑脫、身份識別錯誤等不良事件,而壓力性損傷、靜脈炎等非流程類不良事件的發生除了受操作流程及操作規范的影響外,更多的受患者自身條件、外部環境等客觀因素的制約,未納入干預范圍。在今后工作中,本課題組將進一步創新工作模式,積極改進干預方法,進一步降低護理不良事件的發生。