復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合脛骨橫向骨搬運(yùn)治療重度糖尿病足的臨床效果及相關(guān)機(jī)制研究①

余冬平

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科, 江西 南昌 330000)

糖尿病足是常見(jiàn)的一種疾病,主要發(fā)病在50歲以上的糖尿病患者,預(yù)后效果不理想,截肢率高[1]。糖尿病足是糖尿病在足部并發(fā)的神經(jīng)病變,造成足部的神經(jīng)末梢損傷、血管缺血及感染。病變進(jìn)一步嚴(yán)重引起潰瘍,創(chuàng)傷部位及足趾受細(xì)菌感染得不到處理將引起壞疽。患者常常在發(fā)生潰瘍時(shí),未能及時(shí)有效處理,最終導(dǎo)致截肢。該病治療的首要任務(wù)是恢復(fù)足部的血液循環(huán),促進(jìn)周?chē)M織的氧氣代謝[2]。脛骨橫向骨搬運(yùn)用張力-應(yīng)力法則對(duì)糖尿病足進(jìn)行的一些列修復(fù),能夠刺激微血管循環(huán),促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng),使?jié)儎?chuàng)面加速愈合[3]。目前脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)后使用中藥輔助治療的研究較少。復(fù)方黃柏涂劑包括連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣等成分,研究表明[4],復(fù)方黃柏涂劑能提高生長(zhǎng)因子水平,達(dá)到促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合的功效。本文將聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑與脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療糖尿病足,探究其療效及相關(guān)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-03～2022-03本院收治63例糖尿病足患者。隨機(jī)分為3組:復(fù)方黃柏液洗劑治療組(A組)、脛骨橫向骨搬運(yùn)治療組(B組)、脛骨橫向骨搬運(yùn)+復(fù)方黃柏液洗劑聯(lián)合治療組(C組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為糖尿病足,診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)糖尿病足診治指南》[5]。糖尿病足Wagner臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病足感染患者Wagner分級(jí)與病原學(xué)分析》[6]。重度糖尿病足患者(Wagner 3級(jí)及以上)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤者;合并有精神障礙者;實(shí)驗(yàn)期間不能按要求隨訪(fǎng)者。

1.3 治療方法

患者均接受常規(guī)代謝控制、抗血小板及抗凝治療,以及戒煙限酒和糖尿病科學(xué)飲食。入院后對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理,將壞死的組織切除,深入足部潰瘍膿腔內(nèi)清理。

A組預(yù)先準(zhǔn)備與創(chuàng)面大小相符的泡沫敷料置于創(chuàng)面上,消毒周?chē)Ｆつw后密封,以復(fù)方黃柏液(山東漢方制藥公司)滴灌,滴灌液用量根據(jù)創(chuàng)面大小而定,但保證全面浸漬創(chuàng)面,3次/d,7d更換一次泡沫敷料,更換前仔細(xì)評(píng)估創(chuàng)面是否需要清創(chuàng),治療12周。

B組采用脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉后在足部脛骨內(nèi)測(cè)切口,切口長(zhǎng)度為12～15cm,將皮下組織分離至骨膜,并對(duì)脛骨搬運(yùn)的方向及骨窗位置確定。骨窗長(zhǎng)度10cm,寬度2cm。選用直徑3mm的針插入骨窗,并固定。移動(dòng)固定針搬移骨塊,并將脛骨內(nèi)側(cè)骨膜切開(kāi),最大程度保留外側(cè)骨膜,避免造成多余損傷。選用鉆頭及擺鋸,選用4mm針?lè)庞诠谴皟啥?調(diào)整骨搬運(yùn)架,并將固定針擰緊,避免造成骨髓的損傷,記錄下脛骨搬運(yùn)的方向。術(shù)后3d開(kāi)始橫向骨搬運(yùn),每天搬運(yùn)1mm,分早、中、晚、睡前4次完成,共搬運(yùn)14d;然后逆向搬運(yùn)復(fù)位骨塊,每天搬運(yùn)2mm,分4次完成,共搬運(yùn)7d;如患者感覺(jué)疼痛不能耐受,或局部皮膚顏色變暗,足部缺血時(shí),停止向外搬移,逐步向內(nèi)搬移,避免皮瓣壞死。后續(xù)改為2d搬運(yùn)1mm,待疼痛明顯緩解后再改為每天搬運(yùn)1mm,總搬運(yùn)時(shí)間21d,后拆除外固定架并佩戴脛骨支具扶拐部分負(fù)重。每月復(fù)查X線(xiàn)片,觀察骨窗愈合情況,當(dāng)顯示截骨處初步愈合、骨痂形成后拆除外固定架。治療過(guò)程中給予常規(guī)傷口換藥、抗感染及改善微循環(huán)、合理飲食等綜合治療。

C組在B組治療基礎(chǔ)上,使用紗布將復(fù)方黃柏涂劑涂抹于患者潰瘍創(chuàng)面處,每日三次擦洗,連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1潰瘍面積

潰瘍面積檢測(cè)用相機(jī)對(duì)潰瘍面拍照后導(dǎo)入計(jì)算機(jī),通過(guò)圖形計(jì)算軟件進(jìn)行計(jì)算,分別記錄治療前后的潰瘍面積。

1.4.2生長(zhǎng)因子指標(biāo)

VEGF水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測(cè),試劑盒購(gòu)自上海科艾博生物公司。

1.4.3炎癥指標(biāo)

白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用ELISA法檢測(cè),試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物公司。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療12周后,根據(jù)糖尿病足患者癥狀情況評(píng)定臨床療效。顯效:患者足部癥狀消失;有效:患者足部癥狀部分改善;無(wú)效:患者足部潰瘍創(chuàng)面及深處膿腔未見(jiàn)明顯改善。總有效率(%)=(1-無(wú)效例數(shù)/總病例數(shù))×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

各組患者年齡、性別、血糖及Wagner分級(jí)等一般資料差異不顯著(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較(n=21)

2.2 各組不同分級(jí)糖尿病足治療有效率比較

C組的總有效率85.71%,高于A、B組的61.90%、66.67%(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 各組不同分級(jí)糖尿病足治療有效率比較(n=21)

2.3 各組治療前后潰瘍面積比較

治療12周后3組潰瘍面積顯著縮小,且C組潰瘍面積小于A、B組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 各組治療前后潰瘍面積比較

2.4 各組VEGF表達(dá)比較

治療前,各組患者的VEGF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后各組VEGF水平上升,治療12周后C組VEGF水平高于A、B組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 各組VEGF表達(dá)比較

2.5 各組患者炎癥指標(biāo)

治療后IL-6、TNF-α水平下降明顯(P<0.05)。其中C組治療12周后IL-6、TNF-α水平低于A、B組(P<0．05),見(jiàn)表5。

表5 各組炎癥指標(biāo)比較

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為,糖尿病足多呈濕熱毒蘊(yùn)證型,治療應(yīng)以清熱解毒、祛腐生肌為主。復(fù)方黃柏涂劑具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱、攻毒散結(jié),消腫祛腐等功效。研究表明[7],復(fù)方黃柏對(duì)糖尿病足具有明顯的治療作用,且能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在糖尿病足治療中,脛骨橫向骨搬運(yùn)能夠通過(guò)對(duì)生物組織進(jìn)行持續(xù)的拉伸,使其具有一定的張力,從而促進(jìn)創(chuàng)面組織再生。研究表明[8],脛骨橫向骨搬運(yùn)可以使血管生成并重新分配血流量,促進(jìn)骨痂及周邊軟組織的新生,因此可以提高毛細(xì)血管數(shù)目,提高區(qū)域內(nèi)的供血,同時(shí)也會(huì)使靜脈的回流加快。

本研究結(jié)果顯示,C組治療后潰瘍面積小于A、B組,總治療有效率高于A、B組。李友山等[9]研究也表明外用復(fù)方黃柏膏涂劑對(duì)足底潰瘍有較好的療效。復(fù)方黃柏液涂劑主要作用是通過(guò)沖洗、浸潤(rùn),讓藥物直接滲入傷口深處膿腔、肌腱間隙,從而達(dá)到清除傷口內(nèi)的細(xì)菌和膿汁,防止傷口的感染。同時(shí)也保持著糖尿病足患者創(chuàng)面的濕潤(rùn),使創(chuàng)面壞死組織溶解加速,減低了創(chuàng)面繼發(fā)性損害。

糖尿病患者均存在不同程度的微血管病變,如何改善微循環(huán),促進(jìn)血管增生,是治療糖尿病足的一個(gè)重點(diǎn)。早年英國(guó)科學(xué)家便提出了“血管新生”這一說(shuō)法,指的是血管的基礎(chǔ)上生成新的血管。研究表明血管新生與組織生長(zhǎng)、傷口修復(fù)等生理過(guò)程密切相關(guān)。血管新生是內(nèi)皮細(xì)胞從靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)變到激活狀態(tài)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。血管生成首先是內(nèi)皮細(xì)胞被機(jī)體分泌的大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)和血小板源性?xún)?nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(PDGF)等促血管生成因子激活。促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、基膜降解和遷移而不斷伸長(zhǎng),與周?chē)苕溄有纬尚碌难堋Ｍ瑫r(shí)VEGF也可改變血管通透性,為血管生成提供條件,并參與新生血管外基質(zhì)的構(gòu)筑、新生血管芽的形成及新生血管的成熟改建等。研究顯示[10]糖尿病足潰瘍患者潰瘍發(fā)生發(fā)展過(guò)程中伴隨著炎癥因子、生長(zhǎng)因子的表達(dá)異常,如IL-6、TNF-α的顯著增高,VEGF的顯著降低。本研究結(jié)果表明C組患者治療3周后VEGF表達(dá)明顯上升,且IL-6、TNF-α水平明顯降低。分析原因在于,脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)能刺激各種生長(zhǎng)因子的趨化、合成及增殖,利于創(chuàng)面愈合。復(fù)方黃柏液涂劑可明顯減輕糖尿病足部的臨床表現(xiàn),促進(jìn)足底血管供血,有較強(qiáng)抗菌作用,并能顯著地減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述,復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合脛骨橫向骨搬運(yùn)能有效治療糖尿病足,在加快潰瘍創(chuàng)面愈合方面效果明顯,還能降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng),值得推廣。