基于絡病理論探析通絡法在治療放射性心臟病中的應用*

韓海宏，邱勇玉 ，蔣虎剛，邢喜平，趙信科

1 甘肅中醫藥大學 甘肅蘭州 730000

2 甘肅中醫藥大學附屬醫院 甘肅蘭州 730000

現有醫療手段中，放射治療仍然是臨床治療惡性腫瘤的主要方法之一[1]，發生在胸部的腫瘤如乳腺癌、肺癌、霍奇金淋巴瘤和縱隔惡性腫瘤等的放射治療可引起放射性心臟病 （RIHD ）。研究顯示胸腹部放療引起的 RIHD 已經與傳統的放射性肺纖維化損傷同等重要[2]。然而現代醫學對于 RIHD 病因及發病機制尚不明確，主要是對癥治療和應用皮質激素治療，必要時行外科治療，其臨床療效較差，不良反應較多，使病人出現如貧血、低氧血癥、感染等癥狀，常常難以取效。中醫藥在防治放射性心臟病中具有緩解臨床癥狀，減輕患者經濟壓力，改善患者體質等方面的優勢，隨著中醫絡病學說的提出與發展，有學者[3]已經開始將中醫絡病理論與西醫腫瘤血管病變相結合，對于應用中醫藥治療 RIHD 提供了辨證思路和理論依據，從絡病理論探討RIHD 的研究少見，故本文從理論角度，闡述RIHD 的發病機理，以探討防治之法。

放射性心臟病概述

放射性心臟病 （RIHD ）是由于乳腺癌，肺癌，食管癌和淋巴瘤等腫瘤患者在接受胸部放療的同時，放射線會損傷人體微循環系統，導致血管內皮細胞受損、管腔閉塞、微循環障礙、心肌缺血，從而引起心臟受損，出現心包炎，冠狀動脈疾病，心肌梗死，瓣膜性心臟病，心律失常，非缺血性心肌病和心臟傳導系統損害等嚴重心臟并發癥[4]。現代醫學對于放射性心臟病還沒有明確的治療策略，主要是對癥治療和應用皮質激素治療，必要時行外科治療，其臨床療效較差，不良反應較多，使病人出現如貧血、低氧血癥、感染等癥狀，常常難以取效。中醫藥在防治放射性心臟病中具有緩解臨床癥狀，減輕患者經濟壓力，改善患者體質等方面的優勢，但由于放射性心臟病的中醫理論不足，醫者在遣方用藥時常難以把握。

隨著中醫絡病學說的提出與發展，有學者[3]認為西醫的腫瘤微循環血管與中醫絡病在病理過程和臨床表現中極為相似；西醫血管微循環的分布、走行及吻合等與中醫中絡脈的分布、走行及吻合等有著相似之處；同時，西醫血管微循環的生理功能與中醫絡脈的滲灌氣血、濡養組織以及營、血、津液的互滲互化作用相似。中醫絡脈與西醫腫瘤微循環之間的互通關系，為絡病理論探討放射性心臟病提供了新的理論依據和研究思路，發展并豐富了對放射性心臟病的認識。

絡病學說的形成與發展

絡脈理論的提出首見于先秦時期的《黃帝內經》，其中具體描述了絡脈的循行與分布、生理和病理特點及治療原則，為后世絡脈學說的發展奠定了理論基礎。《靈樞·脈度》提到：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”指出經與絡的分布運行。“經”有路徑的含義，為直行的主干，是人體內氣血運行、能量交換的主要通路；“絡”有網絡的含義，是經脈別出的分支，較經脈細小，縱橫交錯，網絡于全身，從絡脈分出特別細小者稱之為“孫絡”，經與絡共同組成人體內氣血循環輸布的通路。《難經·二十三難》曰：“別絡十五，皆因其原，如環無端，轉相灌溉，朝于寸口、人迎，以處百病，而決死生也。”充分表明絡脈的重要性，絡脈和經脈同出一源，彼此緊密連系，象圓環一樣周而復始運行氣血，將氣血灌注到人體各部位及組織中去，使氣血在經絡中擴展彌散，起到運行氣血、濡養周身、聯絡溝通內外上下的作用。

東漢張仲景根據《內經》《難經》等論著中對經絡的認識，提出了“脈絡”的概念，將“經絡”和“血脈”并列起來闡述疾病的傳變規律[5]，在《金貴要略·臟腑經絡先后病脈證》指出：“經絡受邪，入臟腑，為內所因也……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”。從篇名來看，是將人體的發病從空間（臟、腑、經、絡）、時間（先后）、臨床表現（脈、證）三方面動態地認識疾病的發生發展過程。從內容來看，仲景指出病邪通過經絡傳入到臟腑引起疾病，如虛勞、瘧母、肝著等病。同時，經脈自身壅塞不通也可致病，指出“不通”是其病變的中心環節。并根據絡脈在“寸口”的運行，系統論述了血痹、肝著、黃疸、水腫等內傷疑難雜病“絡病辨證”思路，首開辛溫通絡、蟲藥通絡用藥之先河，對絡病理論的發展起到了承前啟后的推動作用[6]。

清初名醫喻嘉言在《醫門法律·絡脈論》中對絡脈逐層細分為絡、系絡、纏絡、孫絡，進一步將《內經》中對絡脈的論述微觀化。清代葉天士通過總結仲景絡病證治的思路，結合《內經》中對經絡理論的認識，在《臨證指南醫案》中提出“久病入絡”“久痛入絡”的學術觀點，認為“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“經年宿病，病必在絡”。指出了多種內傷雜病隨著病程的進展，病邪由經入絡、由氣及血、由功能性病變發展為器質性病變的慢性病理過程，并創立“辛味通絡、絡虛通補”等治法用藥治療絡病，形成了較為完整的絡病理論，標志著絡病學說成為中醫學中重要的病機理論[7]。現代醫家邱幸凡教授對《內經》絡脈學說進行了深入研究，較為全面地探討絡脈的生理、病理、診斷、治則治法，以及常見絡病的辨證論治等內容[8]。王永炎院士提出絡病形成的病理基礎為瘀毒阻絡，基本病理變化為虛滯、瘀阻、毒損絡脈[9]。中國工程院院士吳以嶺教授提出“三維立體網絡結構”的絡病學說的理論框架，創立“絡病辨證六要”和“絡以通為用”的絡病治療總則[10]。

絡病致病，久瘀頑雜

1 病程遷延，久治難愈

葉天士在《臨證指南醫案》記載：“初病在氣，久必入血，以經脈主氣，絡脈主血也。”葉氏遵《內經》要旨，從臟腑經絡氣血辨別分析，認為疾病初起，多由邪氣侵襲氣分，應從六經辨證，治宜調理六腑氣機，使六腑氣機以通為用；而病程日久，則會使邪氣從氣分向血分深入，由經入絡，形成絡病。既葉氏所言：“久發、頻發之恙，必傷及絡。”“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹”。絡病多病程遷延頻發，日久氣阻血痹，絡脈不榮，正氣虧虛，使病情纏綿難愈。因此，“久”是絡病的核心特點。

2 由氣及血，絡脈瘀阻

《內經·經脈終始篇》說：“氣血者，人身之陰陽也。夫倡則婦隨，氣行則血赴，氣主煦之，血主濡之。”氣與血二者相輔相成，相互作用，血隨氣行，氣由血聚。絡脈為病，病邪由氣及血，使機體氣機的升降出入運行受阻，氣的溫煦、推動、固攝、氣化及防御作用減弱，從而使血液在脈絡中的運行受阻，脈絡迂曲；病位由淺入深，病邪侵入營血，病位深伏，機體正氣虧虛，無力抵御病邪，病邪傷及血絡，血運受阻，久阻成瘀。即葉氏所言：“絡中血瘀，經氣逆，其患總在絡脈中痹窒耳”。

3 病根深伏，膠結頑毒

絡病病根由經入絡，深伏于內，使絡脈留瘀成積，凝成有質實邪，造成臟腑實質損害，甚至導致臟器結構損害及形態改變等。病邪膠結頑固，虛實互結，難以速去。因氣屬無形，故而氣病多為功能性損傷，相對輕淺；而血有實質，血絡留邪必已造成臟腑實質性損害，此時為病，病必有根，膠結難祛。

4 病因交織，復雜多變

絡氣虛滯或者絡氣郁滯，痰、瘀、毒等病理產物阻滯脈絡為其關鍵病理環節，病理產物阻塞脈道引起血管痙攣即脈絡絀急，而脈絡絀急又會阻礙氣血津液正常輸布運行進而產生痰、瘀等病理產物，故脈道絀急與病理產物蓄積互為因果。絡脈是氣血運行的通道，也是病邪侵入的通路，各種致病因素傷及絡脈最易影響其運行氣血的功能而致絡病。

放射性心臟病的發生與絡脈相關

1 病機演變關聯性

從病機演變而言，二者具有關聯性。放射性心臟病患者本身具有胸部腫瘤疾病，胸部腫瘤發生發展的核心病理因素是癌毒。癌毒內生，耗傷正氣，正氣不能內守，導致正從邪化，使正常的氣血轉化為“惡氣”“惡血”，從而出現“癌瘤”，而機體正氣的不足，為癌毒的侵入和繁殖提供了生存條件。當胸部腫瘤患者在接受放療的同時，雖然射線切除了患者已有的腫瘤細胞，但“惡氣”“惡血”并沒有完全消除，還需要抗癌藥物進一步治療。加之電離輻射產生的火熱邪毒乘虛而入，進一步損傷人體正氣，使“惡氣”、“惡血”不斷積累，最終致氣血兩虛，脈絡瘀阻。現代醫學證實[11]，心臟組織中微循環系統對放射線的耐受力較弱，放射線首先損傷心臟微血管系統，引起毛細血管網崩潰，隨著時間的延長，毛細血管密度下降；同時，射線導致血管內皮細胞受損，使血液和組織液的代謝交換出現障礙，血管內皮維持正常的血管張力、血液的正常狀態和動態平衡的功能遭到破壞，導致毛細血管內微血栓形成、管腔堵塞，最終導致心肌缺血，從而引起心臟受損。這與“脈絡-血管系統病”的發病機制和病機演變規律相似；由于絡氣郁滯導致機體氣血運行不暢、津液輸布障礙，血運不暢久積為瘀，津液不布久聚為痰，痰瘀蓄積而生毒，絡脈作為運行氣血輸布津液的通路，代謝產物積聚其中，日久導致脈絡瘀阻，其病理特征與放射性心臟病中冠狀動脈粥樣硬化相一致。這為運用絡病理論深入開展放射性心臟病的研究奠定了基礎。

2 病程進展相關

葉天士在《臨證指南醫案》中闡述了絡病的病程進展，即“初為氣結在經，久則血傷入絡”。一方面，強調絡病的發展是隨著時間推移而出現的由經入絡、由氣及血、由淺入深的一個慢性復雜性進程[12]。病在氣分時以氣機失調為主，病及血分時會傷及臟腑出現一系列臨床病變；另一方面，“久”字說明病程時間長、病變部位深，揭示了絡病在病程進展中的纏綿性和難治性，吳鞠通進一步指出絡病為“久而不散”之疾。現已有研究證實[13]放射療法所致的心臟毒性反應屬于晚期并發癥，胸部放療患者放療早期心臟并未受損，接受胸部放射治療的患者10 年后放射性心臟病總發病率為10%～30%，尤其是靠近心臟和大血管的乳腺癌、肺癌、霍奇金淋巴瘤和縱隔惡性腫瘤等，心臟遲發性損傷率62%。說明放射性心臟病的發生具有遲發性，是一個循序漸進的過程。這與“久病入絡”“久瘀入絡”的發病特點和“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的病機特點相似[14]。

3 病性都為本虛標實

絡氣的虛與滯在心血管疾病中作為始動病機并存在于整個病程[15]，這與血管內皮功能障礙作為放射性心臟病的起始病機，并因次引起一系列血管的破壞在病理上相似。《素問·刺法論》云“正氣存內，邪不可干。”胸部腫瘤患者大都是由于機體正氣虧虛、或精神情志不暢、或生活習慣不規律、飲食不注意，患者本身對于健康缺乏觀念，過度消耗自身健康，導致痰、瘀、毒等實邪侵襲胸部而發生。放射性心臟病的發生，是胸部腫瘤患者在接受放療的同時，射線等火熱毒邪乘虛侵襲人體[16]，損傷心絡，致血脈運行不暢，心絡瘀阻，心臟失于濡養，病性屬于本虛標實。絡脈作為行血氣而營陰陽，維持生命活動與內環境穩定的功能結構載體，氣絡與脈絡共同發揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能[17]。絡病的發生一般病程日久，邪存于內，氣滯血虛，絡脈受阻，機體營養代謝失常，病程遷延，終致機體正氣虧虛。

4 臨床表現相似

從臨床癥狀來看，放射性心臟病病位在心，其主要致病因素為具有火熱毒邪之性的電離輻射乘虛侵襲人體[18]，火熱毒邪五行屬火，與心氣相通。《素問·五臟生成篇》：“諸血者，皆屬于心。”《素問·痿論》：“心主身之血脈。”只有當心血充足、心氣充沛，脈道通暢時，血液才能在脈絡中正常運行，周流全身，為人體提供能量，當火熱毒邪損傷心絡[19]，則會出現包括心包炎、急性或慢性心臟瓣膜病、心包和心肌纖維化；此外，火熱毒邪最易耗氣傷陰，導致氣血虧虛，心絡失養，出現冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗死、心律失常和傳導系統異常等臨床表現。依據中醫“絡病”之“脈絡—血管系統”的概念，脈絡與西醫學血管系統具有高度相關性，放射性心臟病中的血管系統病變與絡病有著共同的共同的發病機制和病機演變規律[20]。

通絡法治療放射性心臟病的具體應用

葉天士指出：“醫不明治絡之法，則愈治愈窮矣”精練地提出“絡以通為用”的絡病治療大法[21]，旨在恢復和保持絡脈的通暢，這對于慢性血管性病變的恢復和預后指明了方向。故葉天士主張在絡病治療中緊扣“絡以通為用”，并總結出了活用多種辛味藥、蟲類藥、藤類藥及補虛藥以通絡的方法。因此針對放射性心臟病心絡的瘀和滯等重要病理階段，采用“絡以通為用”的治療思想，無疑是治療放射性心臟病的首選之法。

1 辛味通絡法

葉天士在《臨證指南醫案》中提出用“辛通瘀滯法”治療“久病胃痛，瘀血積于胃絡”之證，瘀和滯的本質是“不通”，因此在放射性心臟病的治療中，對于早期心絡氣滯的患者，多使用辛味藥行氣通絡，因中藥中辛味藥物能行能散，大多具有行散氣血，流通經絡的作用[22]。臨床應用其治療放射性心臟病時，可根據患者不同的證型，酌情選用辛溫通絡、新潤通絡和辛香通絡適當加減。如心絡氣滯伴有寒凝者，可適當加入桂枝、附子、細辛、薤白等辛溫藥物溫通心脈；心絡氣滯伴下焦陰液虧損者，可用血肉有情之品或性溫和而質濡潤兼能通達奇經之品，如阿膠、龜甲膠、黃精、熟地黃、枸杞子、天冬等柔潤之品，腥臭脂膏之類如烏賊骨、鮑魚、淡菜、線魚膠等，與身之精血同氣相求，更能取效[23]。心絡氣滯伴中焦氣滯不通者，可加用辛香通絡之香附、丁香、小茴香、降香、乳香等理氣通絡；若心絡氣滯并伴有血瘀傾向者可酌加川芎、當歸、桃仁、紅花等藥物活血通絡。

2 蟲類、藤類通絡法

對于絡脈阻塞之證者，則應注重蟲類藥和藤類藥物的應用。蟲藥靈動走竄，無堅不破、無微不入，善于鉆搜剔刮絡中之邪，使凝聚于脈絡中的渾濁之氣血凈化、潰散，使久病絡脈之瘀血亦無凝著。現代藥理亦證實水蛭[24]、土鱉蟲[25]、蜈蚣[26]等蟲類藥均具有抗凝、抗動脈粥樣硬化、調節脂質代謝等的作用，廣泛應用于諸多心腦血管疾病。商風英等[27]通過臨床觀察發現五蟲通絡膠囊具有擴張血管， 促進微循環， 促進血供， 具有良好的降血脂抗凝， 抑制體內血拴形成， 改善和調整血管內皮功能障礙等作用，能明顯降低血脂水平和血液流變學指標，改善心臟、腦組織缺血，從而使冠心病、腦梗死患者的臨床癥狀好轉。

藤類藥物生性纏繞蔓延、盤根錯節，與人體脈絡縱橫交錯具有相似之處。《本草便讀》中提到“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”[28]。現代藥理學研究表明，藤類藥中的雞血藤[29]作為活血化瘀藥， 對腫瘤細胞誘導的血小板凝集有抑制作用， 它不僅顯著抑制腫瘤細胞誘導的血小板聚集作用， 且聚集者復解聚明顯， 進而達到抗腫瘤轉移作用；雷公藤內酯醇[30]可通過抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡和自噬、阻滯腫瘤細胞周期、抑制腫瘤細胞遷移、侵襲和轉移、逆轉腫瘤多藥耐藥、調控腫瘤免疫和抑制腫瘤血管生成等。

3 補虛通絡法

放射性心臟病患者晚期大都表現為心肌纖維化，纖維化最終導致器官功能障礙和心力衰竭[31]。對于晚期患者主要以培補正氣、補虛通絡為主要治則，即葉天士所言“大凡絡虛，通補最宜”。《中成藥治療心力衰竭臨床應用指南（2021 年）版》[32]指出：針對心力衰竭的治療，可以在西醫常規治療的基礎上，根據不同臨床表現，選用合適的中成藥治療。具體為氣虛血瘀證，建議選用芪參益氣滴丸、黃芪注射液治療；氣陰兩虛血瘀證建議選用補益強心片、生脈注射液、參麥注射液及注射用益氣復脈（凍干）；陰氣虧虛血瘀證建議選用芪藶強心膠囊、參附強心丸、心寶丸、參附注射液及心脈隆注射液治療。上述中成藥大都以益氣活血[33]、扶正補虛[34]為主要功效，為放射性心臟病晚期的治療提供了重要的參考依據。