“經筋理論”對中醫治療下腰痛的指導意義*

李毓婉，林斌強，湯麗珠，張坤木，余弦，沈重慶，李長輝 ，

1 福建中醫藥大學 福建福州 350122

2 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建福州 350003

3 福建中醫藥大學附屬人民醫院 福建福州 350004

《素問·痿論篇》云：“宗筋主束骨而利關節也”；說明筋柔方可骨正，筋骨平衡，軀體關節得以自如運動。下腰痛（low back pain，LBP）主要表現為腰背部（肋緣和臀下皺襞之間）疼痛伴功能活動受限，臨床上可見部分患者出現下肢疼痛的癥狀[1]。中醫方面其屬“腰痛”“筋痹”范疇，病機可概括為“筋脈痹阻，腰府失養”。美國醫師及疼痛協會已經證實針灸、推拿、整復手法、方藥等中醫治療下腰痛確有療效，面對諸多治療方案，立足于治療原則指導下腰痛的臨床診療方案為本文探究目的所在[2]。導師李長輝主任醫師通過三十余載的臨床經驗總結，根據下腰痛患者的臨床癥狀，將其分為急性期、緩解期及康復期[3]：急性期多見腰部或下肢疼痛劇烈并伴有嚴重腰椎功能活動受限；緩解期患者腰腿部自覺疼痛消失，活動時仍有疼痛，且腰椎抗疲勞能力較差；而康復期患者疼痛基本消失，且腰椎抗疲勞能力得到進一步改善。基于傳統醫學理論與李師多年臨床實踐經驗總結，筆者認為“經筋理論”當貫穿下腰痛臨床治療的全過程，可作為下腰痛治療的臨床指導思路，優化臨床下腰痛的診療方案，進一步促進臨床療效。

“經筋理論”的內涵

“經筋理論”的內涵，分為三個層面：首先，詳其循行特點：十二經筋均起于四肢末端，向心循行，在其循行途中，陽筋循行于人體背部及四肢外側屬陽的區域，陰筋循行于人體腹部及四肢內側等屬陰的區域，陰陽兩筋將十二經脈之氣“結、聚、散、絡”與筋肉、關節。馬蒔《靈樞注證發微》所云：“各經皆有筋”。十二經筋與十二經脈關系密切，二者主要區別為手三陰、足三陽6 條經筋與其同名經脈循行方向相反，以及十二經筋不入五臟六腑，不直接隸屬臟腑，各經筋之間無法通過流注傳遞[4]。其次，論其功能特點：經筋連綴百骸，維絡周身，維系人體的整體性；經筋可通過約束骨骼以控制關節屈伸從而完成肢體的運動；并且“筋為剛”，可抵御外邪入侵，從而起到保護臟器的作用。最后，明其病理特征：經筋為病可見“筋急”與“筋痿”兩種病理狀態，其經文可散在于《靈樞·懸解》《素問·痿論篇》《素問·生氣通天論篇》等篇幅中，如《靈樞·懸解》中云：經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收。筋急主要以疼痛、拘急等為主要臨床癥狀表現，并伴有條索、結節等病理產物；筋痿主要以肌肉弛緩無力、肢體痿廢等為主要表現。

針對經筋實質的探討，現代醫學研究提出了許多不同看法：劉斌[5]等人根據經筋與神經循行、分布以及病治關系的相似性提出經筋實為神經組織，但仍存在一些例外情況。石巖[6]等人從“筋結點”及“觸發點”之間的相似性切入，認為筋膜隸屬經筋系統，“筋結點”“觸發點”與“阿是穴”等同。《素問·上古天真論篇》云：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”學者李氏[7]基于此提出，經筋實為肌肉系統，并以骨骼肌為主。從現代解剖角度出發，單一肌肉組織的起止點多無法跨越多個關節，故從經筋循行角度出發，肌肉組織并不等同于“經筋”。綜上所述，經筋實為共同維護肢體穩定性和關節靈活性的軟組織結構，其包括：肌肉、肌腱、筋膜、神經、椎間盤、關節囊等[8]；筆者認為這些軟組織結構多附著于骨骼，統稱為“經筋”，共同起到“束骨”“利關節”的作用，同時在針對經筋實質探討時應當注重其協同作用，而非與現代解剖結構進行單一對應。

古今對照，診察病機

治病之本，當以恪守病機為要，筆者翻閱《靈樞·經筋》中文獻所載發現下腰痛與腰腹部經筋病變關系密切，同時范炳華[9]教授也認為久坐伏案等不良生活習慣易導致腰腹部經筋之間陰陽失衡，使得筋骨失衡，腰椎穩定性降低，進而出現骶髂關節錯縫、腰椎退行性變等一系列下腰痛等病變。因此，下腰痛的發病機制究其根本為：十二經筋之間相互合作、拮抗平衡被打破，脊柱結構連接及肌肉調控出現問題，繼而影響脊柱生物力學平衡，從而演變為“筋出槽、骨錯縫”的病理狀態[10]。

1 筋骨失衡，脊柱失穩

《說文解字》曰：筋，肉之力也。說明經筋特性剛強、堅韌，循行過程中常在關節和筋肉豐富處聚合、聯結。跌撲閃挫亦或是風寒濕邪客于筋肉，留駐經筋，不通則痛，日久纏綿，加之內傷勞倦，使得筋肉不榮，腰府失養，引起腰背酸痛無力等癥狀，觸之可及筋肉拘急攣縮，觸之可及條索狀或卵圓形硬結點，如《靈樞·刺節真邪》中所云：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經。”而“橫絡”的出現阻塞了腰部經筋氣血運行，加劇腰部經筋攣縮，惡性循環，筋失職守，率先出現“筋出槽”的病理征象[11]。筋為剛主束骨而利關節，“筋出槽”易使相應脊柱節段出現不可控制的運動變化，進而發展為“骨錯縫”；筋骨同源，骨節間的細微改變亦會影響經筋生理功能的恢復。基于此，筆者認為在下腰痛診治過程中當注重分期辨證、扶正祛邪，急性期當以祛邪為主，如：祛風除濕，溫經散寒，活血祛瘀；緩解期及康復其當扶正祛邪，補益肝腎，理筋整復以恢復腰椎生理功能。

2 點是基礎，注重整體

經筋病損常以“結筋點”為基礎，“運動力線”為延伸，“肌群”為擴展，“機體”為整合，呈現“點-線-面-體”的發展規律[12]。由于肌肉起止點及肌腱處的橫截面積較肌腹小，較為薄弱，故當腰部肌腱、韌帶等處于高負荷代償狀態時，異常壓應力和拉應力于該處會集中體現，出現集中應力現象。相關研究表明，經筋的循行與人體運動力線相符，生理上反映了各肌肉的協同運動，病理上揭示了疼痛傳變的潛在路線[13]。當負荷超出經筋承受能力時，該負荷將沿著經筋走行方向進行傳導，此時薄弱肌肉、肌腱將會最早出現損傷，壓之可出現疼痛或放射痛，應指可明顯觸及皮下緊張感及條索狀等硬結，與祖國傳統醫學中“橫絡”不謀而合[14]。現代醫學已證實腰部肌肉等軟組織損傷、攣縮以及炎性物質滲出，進而產生疼痛，正如《靈樞·周痹》中所載“迫切而為沫，沫得寒則聚。聚則排分肉而分裂也。分裂則痛。”當腰部出現疼痛時健側肌群開始啟動代償機制，長期往復健側肌群代償機能下降，雙側肌肉肌維系脊柱穩定功能減退，造成“筋骨失衡”，臨床可見椎體錯位、旋轉等現象，加劇腰痛癥狀[15，16]。故筆者認為，打破這一循環在治療上當從松解“點”入手，進而加強“線”上的薄弱肌群，進而激活“面”上的肌群，以恢復“體”的穩定性及靈活性。

恪守病機，分期論治

下腰痛病位在筋骨，《靈樞·終始》記載：“在骨守骨，在筋守筋”，故治療下腰痛當重在理筋整復，莫不可不及或越界為之。中醫治療下腰痛中醫治療下腰痛以“通絡止痛”為主要治則，運用針灸、推拿、中藥、拔罐、理療等方法，筆者查閱大量文獻發現中醫治療下腰痛的手段數量較多，如何把握病機，下腰痛的全病程管理該以何為指導原則仍需要進一步探討。

1 善用針者，拔刺解結

“以痛為輸”作為治療經筋病的指導思想，首見于《靈樞·經筋》篇。《針灸大成》有云：謂善針者，信用左手。診察損傷經筋時，經筋病變常見局部亦或是經筋循行線上“筋結”點，觸之如條索，按之酸痛。對于急性期患者，可減少在疼痛部位刺激強度，重在對經筋循行所過位置進行審查。湯杰杰[17]等人根據經筋循行進行遠端取穴，針刺委中等穴治療急性腰扭傷確有療效，委中穴位于腘部，足太陽經筋上腘夾脊，經筋所過主治所及，故有“腰背委中求”一說。張瀟文[18]基于腕踝針選取下5 和下6 治療急性腰扭傷具有明顯鎮痛效果而下5 及下6 恰好位于足少陽經筋循行線上。《類經》記載：結者，邪之所聚，刺去其邪，即解結之謂也，”提出解筋結以調暢氣血是針法治療經筋病的主要原理所在。張勝男團隊指出“解結”法即針至病所理論，針刺可松解組織間粘連從而接觸病變經筋對經脈的卡壓[19]。還有學者證實針刺可以促進生肌細胞分化，進而修復“筋”的損傷結構[20]。還有學者證實針刀對病灶點進行松解以達到“理筋”目的，進一步減輕“橫絡”的壓迫癥狀，抑制無菌性炎癥滲出，促進腰部經筋生理功能的恢復[21]。

2 善手法者，疏筋解結

大量研究表明推拿手法可促進炎癥介質的分解和稀釋，進而起到降低肌張力，減輕疼痛癥狀等作用[22]。診治過程中應重視對“結筋”點的查找，根據患者體質及耐受程度，用點按、彈撥法等手法進行治療，以手代針，逐層滲透，最終到達病所。且點按手法對于病變經筋可產生溫熱柔和刺激，《素問·痛論篇》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”與“沫”得寒則聚，得溫則散的特點相符，進而可有效緩解疼痛的效果。現代醫學證實了結筋病灶點實則損傷后的經筋再生能力不足而產生的組織纖維化修復產物[23]。閻霜等仁[24]通過推拿手法對腰椎間盤突出癥患者進行隨機對照試驗，證實了推拿手法不僅可以調整肌肉張力，其對于改善肌肉功能，恢復肌肉力量同樣起著積極作用。當經筋損傷處于代償狀態時，疼痛可沿著力線方向進行傳播，使得薄弱經筋受損，此時施治不再局限于對“點”的松解。足太陰經筋沿腹內，向內行并附著于脊上；足陽明經筋起于足趾，向上連屬脊柱，其直行者，向上分布于腹部，閻霜[25]通過腹部推拿治療急性腰扭傷確有療效，學者邵氏[26]也提出腹部和后腰是一個整體，對于緩解期及康復期治療當以標本兼治，腰腹聯合推拿可恢復腰腹經筋生理功能，提高腹壓，從而減少腰背肌的代償狀態，緩解腰背肌肌緊張，維持核心肌群穩定。下腰痛歸因于“筋出槽，骨錯縫”，因此緩解期和康復期在理筋手法為前提下當適當施以整復手法。寧國利[27]對腰椎間盤突出患者進行斜板復位，患者腰椎活動范圍得到明顯改善。理筋手法以降低經筋張力、提高經筋力量，糾正“筋出槽”為主要功能，整復手法以調整小關節紊亂和滑膜嵌頓，恢復“骨錯縫”為主要目的，二者相輔相成，以達到“筋骨平衡”的生理狀態。

3 善導引者，強筋壯骨

針對下腰痛的發病機制，康復期應重視恢復脊柱穩定性，重點恢復腰背肌與腹肌的平衡，防止疾病復發。導引功法是臨床上常見的功能鍛煉方式之一，丁氏[28]對432 篇文獻進行研究后發現，導引功法可恢復經筋生理功能，提高核心肌群肌力及下肢機體的協調性，恢復脊柱的穩定性及動靜力學平衡，可縮短病程減少復發。足陽明經筋直上結于髀樞，向上沿脅肋，連屬脊椎，其走行與腰大肌、髂腰肌相似；沿足太陰經筋循行可見腰大肌、腹外斜肌、腹直肌、腹橫肌等肌肉，這些肌肉是維持腰部穩定性起著重要作用，研究發現增加腰背經筋力量的同時配合腹部經筋力量訓練可有效提高整體的治療水平[29]。

4 善湯藥者，辨證論治

經筋理論雖提出“病在筋，則調之筋”，但經筋作為人體全身性結構，與臟腑氣血盛衰密切相關，故治療筋病時仍應遵循人體整體觀念。中醫內治法針對下腰痛是以“整體觀”為指導思想，特異性強、副作用小等優勢。李曉敏[30]等人通過數據挖掘發現治療腰痛方藥中，以補益肝腎，活血化瘀為主，兼以祛風除濕，通經活絡。基于臟腑辨證論治筋病，同屬治病求本，古人認為腰痛與肝、脾、腎密切相關，陳氏對治療腰痛的方藥進行統計分析發現被高頻使用的中藥中，以強筋為主要目的，歸肝、脾、腎經中藥最多[31]，并根據患者體質差異及病情分期特點進行加減。整體而言，治療下腰痛的方藥運用，應注重結合強筋健骨思想，又能謹守病機，注重八綱辨證、臟腑辨證等特點，才能取得更好的效果。

結 語

在下腰痛病變過程中，其發生、發展及預后各有不同，故在治療上應當有所側重：急性期當以治標為主，治以溫筋通絡，解痙鎮痛；緩解期重在理筋整復，理筋方面表現為經筋查灶以及經筋消灶，整復方面則重在糾正骨錯縫狀態，同時適當輔以腰椎功能訓練以恢復腰腹部經筋功能，加強腰脊穩定性；康復期當以恢復筋骨平衡為目標，通過理筋手法強化腰部和下肢軟組織的放松并注重腰肌及核心肌群的鍛煉，提高腹壓增強核心肌群穩定性，達到經筋整體上的陰平陽秘，筋柔方可骨正，腰椎生理功能得以恢復。