張念志診治放射性肺炎經驗擷萃*

周雨婷，徐升，張念志

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

放射性肺炎系由于骨髓移植預處理，肺癌、乳腺癌、食管癌、縱隔腫瘤、惡性淋巴瘤或其他胸部腫瘤經放射治療后，在放射野內正常肺組織受到超過其生物效應閾值的電離輻射而受到損傷，引起的炎癥反應[1]。早期輕者可無癥狀，一般在放射治療后2 ～3 個月，多數患者會出現刺激性干咳、氣急、胸痛、低熱等臨床表現[2]；隨著肺損傷進一步加重，在1 年后，可能進展為放射性肺纖維化，表現為呼吸困難，亦可因易發生呼吸道感染而使癥狀加重，出現急性呼吸窘迫綜合征，危及生命[3]。預防放射性肺炎發生的最好方法是嚴格控制放射的劑量、區域、速度及時長[4]，但是，這會影響惡性腫瘤患者的治療效果，對抑制其腫瘤進展有較大的限制。發生放射性肺炎后，現代醫學，多使用糖皮質激素、抗生素、化痰藥及細胞保護劑等對癥處理，有一定局限性，且激素及抗生素也易引起二重感染、免疫抑制、停藥反跳及多重耐藥等難以避免的問題[5]。而隨著中醫藥的傳承及發展，越來越多學者認為中醫藥具有整體調節特點，并進行多項研究及實驗[6]，表明中藥與放療協同，可有增強臨床療效，減少不良反應及并發癥，改善患者的免疫功能等作用。張念志教授為安徽中醫藥大學教授、安徽省首屆名中醫、安徽省中醫肺病臨床醫學研究中心負責人，學驗俱豐，尤擅長診治呼吸系統疾病，潛心用藥，獨具匠心。本人有幸師承張教授，受益匪淺，特整理張教授診治放射性肺炎經驗如下。

病因病機

放射性肺炎是隨著近現代放射治療技術發展而出現的疾病，中醫傳統典籍中并無此病記載，但依據其臨床表現（咳嗽、氣急、胸痛、低熱、呼吸困難等），可歸屬于“肺痿”“咳嗽”“喘證”“肺痹”等范疇。而放療中的射線具有高能量、熱源性等特點，與中醫“火毒”“燥邪”類似[7]。吾師將放射性肺炎的中醫病因分為“外因”和“內因”兩端，具有本虛標實的特點。張教授認為其外因責之于射線照射造成的損傷，火熱毒邪從外侵入機體皮毛，直中臟腑，侵襲肺臟，灼傷肺陰，煉津為痰，耗氣傷血，肺絡瘀阻，王蕊等[8]研究結果亦與此相符；亦有六淫外感、飲食、情志、勞倦等，使肺失宣肅，肺氣上逆，引動積痰，發為咳嗽。“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”[9]，內因責之于正氣不足，瘀毒內結已久，且肺氣虧耗，衛表不固，射線火毒及外感六淫更易入侵，內外毒邪合并，則陰陽氣血逆亂。亦有醫家[10]認為放射性肺炎病機與國醫大師周仲瑛提出的“潛伏于體內，過時而發，發則病情急重”類似，依“伏毒”理論論治。“咳雖肺病，其源實主于脾”，五行中脾胃屬土，肺臟屬金，脾為肺之母，脾土生肺金，脾胃功能與肺臟功能密切相關，肺病日久，子肺病及母脾，脾失健運，痰濕內生，進一步加重肺氣陰虧耗[11]。“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”[12]，肺金生腎水，母病及子，則見腎氣虧虛，氣浮不納。因此本病病位在肺，與脾、腎密切相關，病機屬于熱毒、痰阻、血瘀、氣虛、陰傷等。燕忠生[13]總結2256 例放射性肺炎的中醫辨證分型，亦不外乎如此。

辨治經驗

放射性肺炎屬中醫“肺痿”“咳嗽”“喘證”“肺痹”等范疇。病位在肺；病機是氣陰兩傷，熱毒瘀肺；病理特點是本虛標實，以氣陰兩虛為本，以熱、痰、瘀交結為標。吾師認為放射性肺炎患者臨床上可分為三類：未行手術治療而進行放療者；手術治療后進行放療者；行放療后合并肺部感染者。胡志敏[14]亦認為可如此劃分。就診于張教授門診的放射性肺炎患者，大多屬于手術治療后進行放療者，時因外感邪氣合并肺部感染。

在治療上，張教授承古合今，認為放射性肺炎患者平素以虛為主，重在補足正氣，調節陰陽；發作期則為“虛體受邪”，且多由外感誘發，風邪在表，虛熱為里，重在治肺，以祛邪為主，兼扶正氣，表里兼顧，以求“祛邪不傷正”，貫徹“急則治標，緩則治本”的治療原則。

1 未行手術治療而進行放療者

外有射線火熱邪盛，內有陰虛火旺、瘀毒蘊結，虛實夾雜，患者多表現為嗆咳痰少，或痰中帶血，或伴有胸悶，甚至胸部灼熱痛及固定位置刺痛，口干咽燥，五心煩熱，大便干結，治當養陰清熱、逐瘀解毒。吾師常予以沙參麥冬湯合血府逐瘀湯加減：沙參、麥冬養陰清熱，玉竹、天花粉生津止渴，桑葉清宣肺燥，共奏吳鞠通所稱“甘寒救其津液”[15]之效；另以扁豆、甘草益氣和胃、培土生金；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血通經祛瘀，生地、當歸清熱活血，牛膝、桔梗、枳殼、柴胡調理氣機，氣行則血行。李晶[16]等人通過試驗也發現血府逐瘀湯能夠延緩放射性肺纖維化進程，改善患者肺彌散功能。臨證時，熱毒較甚高熱不退者，加白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、虎杖等清熱解毒；咳血較多者，加三七粉、仙鶴草、茜草等祛瘀止血；煩熱盜汗明顯者加地骨皮、白薇、鱉甲等清虛熱斂汗；大便干結者，加瓜蔞仁、郁李仁等潤腸通便。

2 手術治療后進行放療者

此類患者體內正氣不足，瘀毒未盡，臨床表現多以肺脾氣陰兩虛為主，兼有燥熱毒邪，癥見咳嗽，痰白稀而黏，或痰中帶血，伴有胸悶氣短，神疲乏力，自汗盜汗，口干，大便燥結或不干而難解，治以滋陰潤肺、健脾益氣。吾師常予以百合固金湯合四君子湯加減：百合、生地、熟地潤肺滋腎，金水并補，麥冬、玄參清虛火養陰，黨參、白術、茯苓健脾補肺化痰，當歸、白芍養血和血，貝母、桔梗清熱潤肺，化痰止咳，甘草調和諸藥。張教授認為患者雖已行手術治療，但體內瘀毒未盡，宜加用石上柏、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英等清熱解毒散結。

3 行放療后合并肺部感染者

以痰濁阻肺為實，肺脾氣陰兩傷為虛，患者多表現為咳嗽痰多，痰白或黃，甚或痰夾血絲，胸悶氣促，伴有口干咽痛、乏力納差等，治以疏風清熱解毒、養陰潤肺化痰。吾師總結多年診治放射性肺炎經驗，自擬“放療養肺方”，應用于臨床，療效頗佳。方藥組成：桑葉、牛蒡子、僵蠶、蟬蛻、枇杷葉、百合、訶子、款冬、炙甘草。方中桑葉、牛蒡為君藥，桑葉甘寒相會，下氣益陰，功效清潤，牛蒡子專入肺，“得天地清涼之氣，為散風除熱解毒之要藥”[17]，兩藥清輕透邪，使既入之邪得以散出有道。杜文燮《藥鑒》[18]中提及藥對“僵蠶、蟬蛻”可“卻風痰”，兩藥均入肺經、肝經，共為臣藥，行搜風通絡之功，使風痰凝滯狀態迅速解除。枇杷葉“能斷痰絲，化頑痰”[19]，取其氣下之功，“氣下則火降痰順，而逆者不逆，嘔者不嘔，渴者不渴，咳者不咳矣”[20]，與百合、款冬相伍，潤肺止咳，而款冬性甘溫，亦可稍制諸藥寒涼之性。炙甘草甘溫助脾，培土生金，止咳化痰，調和諸藥，功兼佐使。臨證時，正氣虧虛而神疲乏力、納差等，可先用八珍湯加減補益氣血；燥邪甚而口干咽燥、煩渴明顯者，加生石膏、知母、蘆根、淡竹葉等養陰清熱、除煩止渴；痰熱甚而咳痰濃稠者，加黃芩、魚腥草、敗醬草等清肺泄熱；熱甚燥邪灼傷肺絡而見咳痰帶血者，加白茅根、側柏葉、茜草等涼血止血；熱擾心神，夜寐不安者，加柏子仁、酸棗仁、茯神等養心安神；大便秘結不通者，加大黃、火麻仁、郁李仁等潤腸通便。

典型病例

吳某，女，53 歲，2020 年5 月25 日因“反復咳嗽一年余，再發加重兩周”就診吾師門診。患者于2018年10 月行右乳乳腺癌切除術，術后予以化療（具體化療方案不詳）及放療（25 個強光、5 個普光）。2019 年初，患者開始出現咳嗽癥狀，干咳無痰，2019 年6 月就診于安徽省腫瘤醫院，診斷為“放射性肺炎”，予以甲潑尼龍口服治療2 月余，癥狀未見明顯好轉，患者自行停藥，期間反復咳嗽，多次就診我院行中西醫結合治療。2 周前患者受涼后再次出現咳嗽咳痰，痰白量多，神疲乏力明顯，口干咽痛，納寐不佳，二便尚調。前來吾師門診就診，查體：胸式呼吸，呼吸不促，咽部稍充血，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及少量濕啰音；舌質淡，苔薄，脈沉濡。西醫診斷：放射性肺炎；中醫診斷：肺痿（肺脾氣陰兩虛兼虛熱證），治以補益肺脾、清熱養心安神之劑口服，處方：黨參10g，白術10g，茯苓20g，當歸10g，川芎10g，白芍10g，生地10g，黃芪10g，柏子仁30g，酸棗仁30g，茯神20g，炙甘草10g。服法：共7 劑內服，1 劑/d，每劑水煎2 遍，每遍200mL左右藥汁，早晚各一次。

6 月1 日二診。咳嗽好轉，咳痰少，訴乏力、納寐較前明顯改善，口干咽痛仍有，二便調；舌質紅，苔薄，脈細數，辨證屬陰虛肺熱證，治以“放療養肺方”加減，疏風清熱解毒，養陰潤肺化痰。處方：桑葉10g，牛蒡子10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，枇杷葉20g，百合20g，訶子10g，款冬花10g，炙甘草10g，浙貝母10g，苦杏仁10g，前胡10g，柏子仁30g，酸棗仁30g。服法：共14劑內服，1 劑/d，每劑水煎2 遍，每遍200mL 左右藥汁，早晚各一次。

6 月15 日三診，諸癥緩解，少量輕咳，上方減牛蒡子、蟬蛻，加黃精10g，射干10g，薄荷10g，繼服14 劑。后電話隨訪，患者諸癥皆消。

按：該患者為手術后行放療者，氣陰虧虛，癌病瘀毒未盡，放療射線使火熱毒邪外侵臟腑，復又外感風邪，痰濕內生，痰、瘀、熱互結。該患者初診以咳嗽咳痰、神疲乏力為主癥，兼肺虛熱表現，吾師認為應先以補益正氣，養心安神為治法，調理患者內在平衡，予以八珍湯加減：方中人參性溫、黨參性平，以黨參易人參；生地清熱、熟地滋補，以生地易熟地；加用柏子仁、酸棗仁、茯神養心安神；加用黃芪增清熱益氣之功。現代研究[21]也發現黃芪注射液早期干預放射治療，可抑制TGF-β1/Smads 的信號通路活化，從而抑制放射性肺纖維化的發展。二診時患者正氣增強，以陰虛肺熱為主癥，予以“放療養肺方”加減，因患者咳嗽仍有，且熱邪較甚，口干咽痛，原方加用浙貝母、杏仁、前胡清熱化痰、降氣止咳；另繼用柏子仁、酸棗仁改善睡眠。三診患者表邪漸盡，減牛蒡、蟬蛻，加射干、薄荷，予以黃精平補肺脾腎三臟。張教授認為，本病病程周期較長，患者除堅持內服中藥，還需在日常生活中注意調護自身，做到避風寒，暢情志，慎起居，平素加強鍛煉，飲食上忌食辛辣刺激、生冷寒涼之品。另外患者也可適當配合一些中醫特色療法，如冬病夏治、針灸推拿、中藥足浴熱敷及中藥離子導入等治療手段，可輔助祛邪扶正，取得更好的臨床療效。

小 結

放射性肺炎病因構成較為簡單，但難以避免，若不加以干預，易進一步發展為肺纖維化，甚則呼吸衰竭。目前臨床尚無特殊的處理方法，早干預才能更好延緩病情，而中醫藥雖在此具有一定優勢，卻因臨床使用多為醫師個人經驗遣方用藥，作用機制不明確，缺乏大樣本、前瞻性研究及缺少中醫藥基礎性分子、靶點研究[22]，較難推廣。張教授致力于進一步深入研究，使中醫藥在診治放射性肺炎方面得以改進和完善，更好地解決患者病痛、提高生活質量，吾當共勉之。