基于肝肺同調探討范伏元治療類風濕性關節炎繼發間質性肺病的臨床經驗

陳雨凡，范伏元

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410000

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南省長沙 410000

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）屬于自身免疫性疾病，病變以四肢關節為中心，表現為關節的紅腫疼痛、僵硬，久則出現畸形。RA 甚至可繼發間質性肺病（interstitial lung diseases，ILD）。隨著RA病情進展，病變可逐步累及于肺臟，導致出現反復的刺激性干咳，喘息，氣短，最終出現呼吸衰竭。臨床上將其稱之為類風濕性關節炎繼發間質性肺病，該病系難治性呼吸系統相關疾病，通常起病隱匿、緩慢，臨床易被漏診、誤診。隨著病情進展，晚期最終發展為肺纖維化，預后極差，已成為導致RA 患者死亡的主要原因之一[1]。

范伏元教授是湖南省名中醫，投身臨床數十載，博覽群書，融貫古今，通曉醫理，學驗俱豐，對內科病證的診療頗有心得與見解，尤擅治療呼吸系統相關疾病。范伏元教授提出肝肺同調法治療RA-ILD 的核心思想，采用自擬方疏肝化纖方進行加減治療，收效明顯。現將范教授治療本病的經驗進行如下介紹。

RA-ILD 的中醫源流

中醫可將RA-ILD 大致歸屬于“肺痹”“肺痿”之列。“肺痹”之名源于《內經》，《素問·玉機真臟論篇》曰：“風寒客于人，使人毫毛畢直……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣”。指出了肺痹的病因病機。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“肺痹引胸背，起惡日光。”《臨證指南醫案》一書中，葉天士將其列為獨立的疾病，對其含義及臨床特點進行專門論述，詳細闡明了該病的主證，病因病機以及辨證施治。張仲景則在《金匱要略》中首先提出了“肺痿”的病名。如《臟腑經絡先后病脈證》中云：“息引胸中上氣者，咳；息引張口短氣者，肺萎唾沫。”《肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治》對 “肺痿”亦有諸多論：“肺萎吐涎沫而不咳者……以上虛不能制下故也，此為肺中冷”。“熱在上焦者，因咳為肺萎。”指明“肺萎”當分寒熱。到了明清時期，醫家們對肺萎的認識趨于完善和深化，認為此病病位不單在肺，心、肝、脾、胃與其也有緊密的聯系；病因除外感六淫外，尚與內熱、痰濕、瘀血、藥物損害有關。例如《萬病回春》一書提出若脾胃有熱，經久不愈，可累及于肺而致肺萎，病變與肺脾胃相關。

基于“肝肺同調”論治RA-ILD

1 肝臟與肺臟的關系

范教授指出，肝肺二臟在生理上相互為用，聯系密切。首先，肝臟與肺臟的關系體現在氣機的升降調節方面。《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右”。肝氣主升，肺氣主降，肝肺左升右降是保障氣機正常升降的基本形式，兩者協調是機體氣機暢通的重要環節，是人體一身氣血正常運行流轉的關鍵。第二，在五行之中，肝屬木，肺屬金。《內經》曰：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。”可見五行生化有序，則五臟關系協調，方能發揮正常生理功能。肺失肅降，肺氣逆亂，則肺金下克肝木。同時《素問·玉機真臟論篇》云“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝”“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣。”可知，肝病易傳肺，肝氣過亢，可反侮肺金。第三，在人體氣血調節上，肝主血，肺主氣，氣血同源，互資互用；同時肺為百脈之朝會，助心行血；肝藏血，調節血量，可見此二臟對氣血具有調節作用，共同推動其在機體的正常循行。而在水液代謝上，肺主行水，乃水之上源，推動調控全身水液；肝主疏泄，通行臟腑氣機，兩者共同調節水液的輸布和代謝。最后，在經絡關系上，肝肺亦密不可分。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝，別貫膈，上注肺。”可以看出，十二經脈的氣血流注次序是以肺經為起點，終止于肝經，兩經首尾相顧，循環往復，氣血環周不休，充養筋肉，灌溉臟腑。

2 肝肺與RA-ILD 的關系

范伏元教授認為，肝肺生理功能失調是引發RAILD 的關鍵，范教授將其病機及病位高度總結為“肝為發病之源，肺為生病之所”。第一，RA-ILD 起病之初，邪氣滯留筋脈，經絡閉塞，先使肝氣失于疏泄，病位首先在肝。《格致余論》云：“司疏泄者，肝也”，指出肝有疏通、暢達全身氣機的作用。肝主疏泄的功能正常，氣機升降出入無礙，則津液運輸布有序，氣血運行有度。《靈樞·脈度》云：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休。”氣在經絡中不停運行流轉，經絡不通，則氣的循行受阻，導致氣機閉阻。故此病初期，多見關節、經絡、肌肉疼痛，活動不利。若反復遷延不愈，耗傷氣血，以致肢體經絡失養于溫養，還可見肢體麻木、關節無力、肌肉萎廢等表現。

第二，肝肺兩臟的氣機在人體中相互協調制約，肝升太過或肺降不及皆會使得氣機失調而發生逆亂[2]。故范教授指出，肝郁不疏，氣機逆亂，肺氣首當其沖。肺為華蓋，肺絡溝通肺部內外，內外之邪均易侵襲肺衛，導致肺臟宣肅失司，氣機失衡，肺絡不暢，影響氣血津液正常運行，肺臟失養，以致肺氣虛。氣虛推動無力，氣血運行進一步受阻，氣滯血停，留而為瘀，瘀血內生，脈絡痹阻更甚，，肺臟得不到有效充養，則肺氣更虛，形成肺氣虧虛—肺絡痹阻—肺氣虧虛愈甚的惡性循環。從上可知，肺病由功能性病變轉化為器質性病變的關鍵在于肺絡運行不暢，而肺絡運行不暢則根源于肝氣郁滯。“夫百病生于肝失疏泄”。肝失疏泄，全身氣機包括肺之氣機則運行不暢，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣血停滯，脈絡不通，從而導致肺絡痹阻，久則瘀血內生，留滯于肺；肝氣郁結，氣化受阻，橫逆犯脾，脾失健運，水液不化，聚濕生痰，瘀血與痰濁相互搏結，最終形成痰瘀互結之證，兩者痹阻肺絡，使病情遷延反復甚至加重，晚期氣血兩虧，津液不布，肺絡失養，而成肺痿之病。

第三，津血同源，相互資生，相互轉化。如《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”本病日久肺津耗傷，肺葉萎弱不用。而肝臟為藏血之陰，津血同源，素體肺津虧耗日久，更易傷肝動血，肝血無以生化，進一步加重肺津虧虛，肺絡失于濡養，郁而化熱，久則化火，反侮肺金。疏肝理氣，肝氣條達，以復肺氣之宣降；柔肝養血，肝血充實，以濡肺津之虧虛；肝肺同調，兼顧虛實，相得益彰，在病因病機和治療上都得以充分證實。故范伏元教授治療本病，常以“肝肺同調”作為切入點，治以疏肝柔肝，宣肺開郁，加以培本補虛，在多年臨床中取得了良好的療效。

疏肝化纖方在RA-ILD 中的運用

范伏元教授基于自身臨床經驗，結合古今各醫家的學術理論，提出了“肝肺同調”治療RA-ILD 的學術理念。而范教授的自擬方疏肝化纖方，正是對其“肝肺同調”治療RA-ILD 思想的具體體現。該方由柴胡10g，白芍10g ，桔梗10g，黃芪20g，姜黃10g，紅景天15g，當歸10g 七味藥組成。

柴胡、白芍為君藥：上兩味從肝論治肺痹，先安發病之源，調暢肝氣。《本草原始》言柴胡為陰中之陽，“氣味俱輕，陽也，升也。”柴胡性味辛散而入肝，功擅疏肝通絡，行氣開郁，使肝氣升發；白芍為酸斂之品，斂陰柔肝，固護陰血，使肝血歸經。柴胡、白芍乃范師常用藥對，借此二味以達散收同舉，氣血并治之功，充分發揮肝主疏泄、主藏血的功能，使肝氣得疏，肝血得補，疏肝而不動血，斂肝而不滋膩，暗含陰陽和合，剛柔相濟，動靜結合之道，與肝體陰用陽的生理特性相符。此外，白芍乃治療肝經疼痛的要藥，配合柴胡可疏肝行氣止痛，可以有效的針對RA-ILD 患者關節、筋肉疼痛的癥候。現代藥理表明[3]，柴胡的主要有效成分柴胡皂甙D 可以抑制肺上皮細胞發生纖維增生，減少膠原蛋白沉積，從而延緩肺纖維化的進展。

桔梗、黃芪為臣藥：桔梗專入肺經，宣肺氣，通肺絡，開郁通痹，乃肺經氣分要藥。《內臺方議》言桔梗“浮而治上焦，利肺痿，為眾藥之舟楫也。”RA-ILD 后期，肺氣虧損，肺萎不用，宣肅失司，而黃芪擅大補肺氣，益氣升提，培本補虛。《名醫別錄》載黃芪可 “補扶虛損，五勞羸瘦……益氣”，以黃芪配合桔梗，宣肺補肺并舉，虛實兼顧，相得益彰。上兩味走肺經直達發病之所，在君藥疏肝理氣的基礎上，注重通行肺氣之郁滯，補益肺氣之虛損，而成肝肺同調之功。現代研究[4-5]證明桔梗總甙可以通過降低大鼠肺組織SOD、GSH-Px 含量，升高MDA 水平達到抗氧化作用，因而可以用于對肺纖維化的治療；黃芪可以減少肺組織膠原蛋白的產生，使得細胞外基質的合成下降，發揮抗肺纖維化的功用。

當歸、姜黃、紅景天為佐藥：范教授認為，瘀血是RA-ILD 的重要病理產物，同時亦是加重本病病情的關鍵因素。《醫林改錯》云：“元氣既虛，血管無氣，必停留而為瘀。”瘀血內停，痹阻氣機，機體氣血關系失衡，導致RA-ILD 病情惡化。當歸養血活血，與白芍相伍，調肝血，理肝氣，有疏肝和營之效；姜黃活血行氣通絡，《醫林纂要》言其“治四肢風寒濕痹”，對風濕所致關節痹痛有緩解作用；《神農本草經》把紅景天歸為上品，活血兼有益氣補益之效，行血活血而不傷正；佐以此三藥，增加該方活血行氣之功效，調暢氣血，減少有形之邪的生成，從而延緩RA-ILD 的進展。研究發現[6]，RA-ILD 患者后期常因缺氧造成肺損傷，在此情況下，紅景天苷能夠發揮對肺動脈平滑肌細胞遷移和增殖的抑制作用，達到降低循環阻力，增加肺泡含氧量，防止肺臟缺氧損傷的目的。

驗案舉隅

錢某，男，63 歲。2022 年3 月2 日初診。因“四肢多關節反復疼痛8 年，咳嗽、氣促4 年余”就診。患者8 年前無明顯誘因漸感左食指、中指指間關節疼痛，伴僵硬、腫脹感，晨起為甚。之后患者感疼痛加重，并逐漸蔓延至四肢各關節，伴有麻木，晨僵，活動不利。4 年前逐漸感咳嗽，咳吐少量泡沫痰，時感氣促，活動后尤甚。患者在外院診斷為“類風濕關節炎繼發肺間質病變”，間斷服用艾拉莫德、甲氨蝶呤，癥狀好轉不明顯，反復發作。現癥見：四肢多關節刺痛，腫脹，晨僵，關節屈伸不利，左食指及右中指、無名指畸形，咳嗽，咳白色粘痰，氣促，活動耐量下降，偶感胸悶，乏力，渴不欲飲，納差，夜寐欠安，二便尚可，舌暗紅有瘀點，苔厚膩，脈弦細。輔助檢查：CRP：66.2mg/L；ESR：46mm/h；肺 功 能：FVC：61.4% 預 計 值，FEV1/FVC：81.9%，CO 彌散量：53.9%預計值。范教授治以疏肝通絡，宣肺降氣，化痰行瘀，方以疏肝化纖方加減。處方：柴胡10g，白芍10g ，桔梗10g，黃芪20g，姜黃10g，紅景天15g，當歸10g，杏仁10g，法夏10g，陳皮6g，炒芥子10g，川芎10g，桃仁10g，丹參10g，牛膝10g，炙甘草5g。14 付，水煎服，日1 劑。

2022 年3 月16 日二診。患者關節疼痛、麻木好轉，仍感晨僵，活動受限，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳痰無力，氣促稍緩解，仍乏力納差，口干，便稀，2-3次/日，舌暗紅，苔稍白膩，脈沉細。處方：柴胡10g，白芍10g，桔梗10g，黃芪30g，姜黃10g，紅景天15g，法夏10g，陳皮6g，炒芥子10g，川芎10g，丹參10g，牛膝10g，茯苓15g，白術10g，炙甘草5g。14 付，水煎服，日1 劑。

2022 年3 月30 日三診。患者四肢關節疼痛、麻木僵硬感均較前好轉，偶有咳嗽，無明顯咳痰，氣促好轉，可行日常活動，乏力好轉，進食較前增多，大便質軟，1 ～2 次/d，小便可。續以疏肝化纖方加減服用3月余，諸癥好轉。后復查CRP：33.4 mg/L；ESR：23mm/h；肺 功 能：FVC：68.8% 預 計 值，FEV1/FVC：82.3%，CO 碳彌散量：61.8%預計值。

按：范老師指出，本案患者病情已發展到RA-ILD后期，乃虛實夾雜之證。患者肝郁氣滯，氣機失衡，病邪滯留筋脈，以致經絡閉塞不通。肝氣逆行犯肺，肺氣痹阻，宣肅失司，氣血津液運行失常。病邪侵襲日久，遷延反復，以致肺氣虛損，氣虛又可加重氣血運行受阻，水液代謝失調，久則痰濁、瘀血內生，痰瘀阻滯肺絡，加重病情。本方以疏肝化纖方為基礎，兼顧痰瘀，肝肺同治，虛實并舉。方中杏仁降氣，與桔梗相伍，升降并舉，以調肺氣。痰為陰邪，須以溫藥除之，陳皮、半夏性溫燥烈，以化中焦痰濁，杜絕痰源，合黃芪、炙甘草益氣健脾，達培土生金，肺脾同治之功；芥子溫肺滌痰，尚能散結通絡以除痹痛。川芎、桃仁、丹參、牛膝四味活血行氣散瘀，使得血液瘀滯疏通，氣血調暢。牛膝兼能補益，強筋壯骨。二診時，患者乏力、納差、便溏等脾虛之象明顯，“中宮敦實，肝氣自理”，故范師加大黃芪用量，另添白術、茯苓補益脾土，并去當歸、桃仁等滑腸之品，脾氣健旺，則肝氣調達，有肝脾肺三臟同調之妙。縱觀本案，范老緊抓病機，辨證嚴謹，處方靈活，療效顯著。

小 結

RA-ILD 系難治性呼吸系統相關疾病，晚期常導致肺纖維化改變，預后差，致死率高。西醫運用常規激素治療、免疫治療可一定程度延緩本病發展，但副作用較多，療效亦不確切。而中醫基于辨證論治，從整體觀念出發，對本病治療有顯著優勢。范伏元教授提出“肝肺同調”治療本病的學術理念，認為肝肺生理功能失調是引發RA-ILD 的關鍵，其病機乃肝郁不疏，氣機失衡，橫逆犯肺，以致肺絡痹阻，宣降失司，久則氣血不行，痰飲留滯，痰瘀互結，耗傷肺氣，而成虛實錯雜之證。范教授從肝肺入手，自擬疏肝化纖方，將其運用于RA-ILD 各不同階段，疏肝通絡，宣肺開郁，隨證加減，療效確切，為治療RA-ILD 提供了不同的思路。