剪切波彈性成像評估針灸治療改善帕金森病肌強直效果

劉 佳,孟令萃,李旻穎,黃鍵澎,符文彬,2,3,張建興,周 鵬

[1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院超聲科,2.針灸科,廣東 廣州 510120;3.深圳市寶安區針灸臨床研究中心針灸科,廣東 深圳 518101;4.廣州中醫藥大學第七臨床醫學院 深圳市寶安中醫院(集團)針灸科,廣東 深圳 518101]

帕金森病(Parkinson disease, PD)是以肌強直、靜止性震顫等運動障礙為主要表現的神經系統退行性病變[1],肌強直是致殘或生活質量下降的重要原因[2]。目前臨床多以量表評估肌強直程度[3],存在一定主觀性及誤差[4];肌電圖、MR彈性成像等雖可評估PD患者肌肉生物力學狀態,但因耗時或因無法提供實時動態信息而應用受限[5]。剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)能夠方便、實時、客觀評估肌肉力學性能[6-7],定量分析PD患者肌強直程度[8-9],且其參數與統一PD評分量表(unified PD rating scale, UPDRS)肌強直評分相關[10]。本研究觀察SWE技術用于評價針灸治療PD改善肌強直效果的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2019年4月—2020年1月60例于廣州中醫藥大學第二附屬醫院就診的早、中期PD患者,隨機分為針灸(acupuncture and moxibustion, AM) 組和對照組。納入標準:①年齡35～80歲;②符合原發性PD診斷標準[11];③存在肌強直表現;④目前病情穩定,未服藥或規律服藥、近3個月劑量無變化。排除標準:①其他疾病引起肌力改變;②嚴重過敏體質或對針灸所用材料過敏;③嚴重精神障礙、有酒精或藥物濫用;④嚴重心、肺、腎疾病或生命體征不穩定;⑤依從性差或失訪。本研究經院倫理委員會倫理審查批準(倫理號:YF2019-063-01),檢查前患者均簽署知情同意書。治療期間原服藥方案維持不變。

1.2 干預方法 干預頻次均為每周2次、間隔大于48 h,以6周為1個療程,共2個療程。對AM組采用“從陽論治”針灸方案,包括針刺、精灸及耳穴埋針。囑患者仰臥,依次針刺外關、足臨泣及廉泉,行捻轉提插至得氣后留針30 min;常規針刺照海、百會、印堂及引氣歸元組穴(中脘、下脘、氣海和關元)后留針30 min。精灸選穴包括膀胱經從天柱至膀胱俞,以及督脈從風府至腰陽關,兩經交替;于穴位處皮膚表面涂抹萬花油后,將底徑0.2 mm、高度0.3 mm的艾炷置于其上,待其燃燒過半、局部皮膚潮紅、灼痛時更換艾炷,每穴灸2壯。于心、肝、腎耳穴埋皮內針,囑患者3日后或感覺不適時自行取下。對照組取穴同上,使用針灸針套具,針頭觸碰到皮膚產生微痛感即止,不透皮;精灸準備方式同前,但以萬花油浸濕艾柱使其無法燃燒,自艾炷尖端用線香做點燃艾炷動作,并在其穴位周圍抓撓;以橡皮墊隔離耳穴后埋針。

1.3 評價療效 由1名具有5年以上工作經驗的超聲科醫師開始治療前、治療第6周及末次針灸結束后30 min內以Supersonic Imaging Aixplorer實時剪切波成像超聲診斷儀、頻率4～15 MHz L4-15線陣探頭測量癥狀明顯側肱二頭肌、肱橈肌、股直肌及小腿三頭肌長軸的彈性值。囑患者仰臥并放松身體,掌心向上將雙上肢置于身體兩側,檢測肱二頭肌、肱橈肌和股直肌;囑患者俯臥,雙腿并攏自然伸直,檢測小腿三頭肌。以測量肱二頭肌為例,于肱二頭肌肌腹最厚處,使探頭沿肌束方向縱切顯示肱二頭肌長軸切面,統一設置檢查深度為3～4 cm,啟動SWE模式,設置ROI為8 mm×8 mm,取樣深度0.5～1.5 cm,啟動定量分析系統Q-box測量肌肉SWE值;設置圓形分析區域直徑為3 mm,系統自動分析Q-lab區域內組織的彈性平均值;均重復測量3次,取平均值作為最終結果。

由1名具有5年以上工作經驗的針灸科醫師于治療前、治療第6周及完成全部療程后進行UPDRS Ⅲ量表評分。

1.4 統計學分析 采用意向性分析(intention-to-treat, ITT)原則,對入組接受治療但未完成全部療程者以末次結局指標補全后續缺失數據后納入統計分析;排除僅入組但未進行任何治療者。采用SPSS 22.0統計分析軟件。以頻數表示計數資料,行χ2檢驗;以±s表示符合正態分布且方差齊的計量資料,行t檢驗或重復測量的方差分析;以中位數(上下四分位數)表示不符合者,行Mann-WhitneyU檢驗。采用Spearman相關性分析評價治療前后肌肉SWE值差值與UPDRS Ⅲ量表評分差值的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

52例最終有效,包括AM組28例及對照組24例,組間患者性別、年齡、體質量及病程差異均無統計學意義(P均>0.05),見表1。

表1 52例治療有效PD患者組間基本資料比較

2.1 UPDRS Ⅲ評分 治療前及治療第6周組間UPDRS Ⅲ評分差異均無統計學意義(P均>0.05),而完成治療后差異有統計學意義(P<0.05)。AM組治療第6周及完成治療后UPDRS Ⅲ評分均較治療前降低(P均<0.001),完成治療后較第6周評分降低(P<0.001);對照組各時點UPDRS Ⅲ評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 52例治療有效PD患者各時間點組間UPDRS Ⅲ評分比較(分)

2.2 SWE值 治療前股直肌SWE值組間差異有統計學意義(P<0.05);治療前及治療第6周組間肱二頭肌、肱橈肌及小腿三頭肌SWE值差異均無統計學意義(P均>0.05)。完成治療后AM組肱二頭肌及肱橈肌SWE值均低于對照組(P均<0.05),治療第6周及治療后肱二頭肌、肱橈肌、股直肌SWE值均較治療前降低(P均<0.05),完成治療后肱二頭肌、股直肌SWE值均較治療第6周降低(P均<0.05);各時間點小腿三頭肌SWE值差異無統計學意義(P>0.05)。對照組各時間點各肌肉SWE值差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3及圖1。

圖1 AM組PD患者,男,68歲 A.治療前肱二頭肌SWE平均值為69.2 kPa; B.治療第6周SWE平均值為59.3 kPa; C.完成治療后SWE平均值為43.3 kPa

表3 治療有效PD患者各時間點肌肉SWE值組間比較(kPa)

2.3 相關性 52例治療有效PD患者中,治療前、后肱二頭肌SWE值差值與UPDRS Ⅲ評分差值呈正相關(r=0.57,P<0.001),其他肌肉SWE值差值與UPDRS Ⅲ評分差值無明顯相關(P均>0.05);治療前、后肱二頭肌、肱橈肌、股直肌及小腿三頭肌SWE值總和差值與UPDRS Ⅲ評分差值呈正相關(r=0.55,P<0.001)。

3 討論

肌強直是PD三個核心運動癥狀之一,肌肉力學特征對于臨床診斷PD及評估療效具有重要意義。

SWE技術可量化評估肌肉力學的變化程度,客觀、實時、靈敏,能彌補量表主觀評價的不足[12]。本研究結果顯示,針灸治療后,AM組UPDRS Ⅲ強直評分降低,且肱二頭肌、肱橈肌、股直肌SWE值顯著降低,而對照組治療前、后UPDRS Ⅲ評分及SWE值均無顯著變化,提示針灸治療可明顯改善PD患者肌強直癥狀;治療第6周時組間肱二頭肌和肱橈肌無顯著差異,完成整個療程后組間出現顯著差異,提示針灸改善PD肌強直與療程相關。

相關性分析結果顯示,PD患者治療前、后所測肌肉SWE值總和差值與UPDRS Ⅲ評分差值呈正相關,提示SWE值可精確、靈敏地反映肌肉力學變化[13-14];治療前后肱二頭肌SWE值差值與UPDRS Ⅲ強直評分差值呈正相關,而其他肌肉與UPDRS Ⅲ強直評分差值無明顯相關,表明針灸對不同肌肉作用效果存在差異,原因可能在于:①PD肌張力升高一般以上肢內收肌、旋前肌、屈肌及下肢伸肌為主[15];②不同肌肉結構不同,SWE檢測體積小而結構復雜肌肉時,所設ROI內包含肌腱、筋膜等結締組織,可致檢測準確度下降,而肱二頭肌和股直肌體積大、位置表淺,檢測結果穩定;③病程差異,PD肌強直多自一側上肢起病,本研究納入早、中期PD患者,部分尚未出現下肢肌力改變。

綜上,SWE能定量評估PD患者肌肉力學變化,可用于監測針灸治療PD肌強直效果。但本研究樣本量及所測肌肉數量均較少,未觀察其他表淺肌肉,有待后續聯合腦黑質超聲等進一步觀察。