多學科綜合治療模式(MDT)協作教學在腫瘤學實習生臨床帶教中的應用

蘇 方，王燕燕，張 越，米佳奇，李欣蔚，湯明月，李會園，趙夢琳，楊貴麗，汪子書

(蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠 233000)

2016-08月，習近平總書記在全國衛生健康大會上提出要加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康[1]，在《健康中國2030規劃綱要》中明確提出將總體癌癥5年生存率提高15%。在健康中國大背景下，培養優秀腫瘤科臨床醫生，提高醫學生臨床思維，形成系統化、個體化的診療思路，為患者提供最合適的治療方案是大型三甲醫院的重要任務之一。臨床實習是醫學生接受醫學教育的重要階段[2]，是醫學生在掌握疾病的理論知識之后從書本走向患者、從理論走向實踐，逐步形成臨床思維，培養分析問題和解決問題能力的重要階段[3]。臨床學科越分越細，推動了臨床醫學的專業性和?？苹l展，但也帶來了醫學知識碎片化和診療時間區域“公式化”的問題[4]。近年來，多學科綜合治療(multi-disciplinary team，MDT)模式逐步應用于醫院見習、實習教學中，采用多學科聯合帶教，打破了各專業學科間的知識壁壘，有助于學生建立臨床多學科綜合知識體系，培養和提高了學生的綜合能力[4]。本研究探討了MDT帶教模式在腫瘤內科臨床教學實施中存在的問題及其在現代醫學人才培養中的重要作用和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022—2023年于蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤內科(6個病區)實習的40名四年級在校大學生為研究對象，采取隨機整群方法對腫瘤內科6個病區進行分組，每3個病區為1組，分別納入實驗組和對照組各20名實習生。2組實習生性別、年齡、平均成績等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學方法

帶教老師均為主治醫師及以上職稱高年資醫師，接受統一師資培訓。實驗組采用MDT+CBL-PBL教學，由副高級以上職稱的腫瘤內科帶教老師圍繞消化道腫瘤具體病例為中心，提出疾病病因、流行病學、常見臨床表現、影像學特點、病理學特點、診斷要點、鑒別診斷、治療原則、手術方式、預后等問題，實習生查閱教材、文獻等了解疾病相關信息后進行討論，嘗試自行回答問題。然后由帶教老師邀請2名胃腸外科醫師、1名消化內科醫師、1名放射診斷醫師、1名組織病理學醫師、其他專業醫師若干名(根據MDT需要加入)進行MDT討論，各學科帶教老師根據本專業知識發表看法并進行歸納和總結。每周1學時，共計4學時。

對照組采用傳統專科CBL-PBL教學，即同等水平的腫瘤內科帶教老師圍繞相同疾病，同樣以具體病例為切入點對消化道腫瘤進行講解，不同于實驗組的是未邀請其他相關科室帶教老師進行分析講解。每周1學時，共計4學時。

1.3 評價方式

實習結束后，對實習學生進行帶教評價。

出科理論考試：在腫瘤內科歷時1個月實習期后進行出科理論考試，理論考試為腫瘤內科基礎理論知識，總分100分；病例分析提供4個腫瘤內科常見疾病病例，實習生分析疾病的診斷和相應的治療方案，總分為100分。

一致性評分量表[5]：帶教老師(副主任及以上醫師)和學生在病房獨立接診新患者(病史采集、查體)后分別填寫該量表；該量表內容包括：①定位；②定性；③診斷；④鑒別診斷；⑤輔助檢查；⑥治療原則。評分標準參照文獻相關內容，臨床帶教老師給出標準答案。

問卷調查：針對兩種不同臨床教學模式制定問卷，了解學生對帶教模式、實踐內容的系統性、學習興趣提高效果的認可程度，評價帶教模式是否調動學習積極性、增加臨床參與感、提高臨床思維能力、提高教學水平，各項評分25分，總分100分。采用匿名問卷調查，固定時間、地點，填寫后馬上收回。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 理論考試成績及一致性評分比較

實驗組出科理論考試成績、一致性評分量表得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 學生理論考試成績及一致性評分結果比較分)

2.2 調查問卷評分比較

實驗組學生對學習內容的系統性、興趣和積極性及臨床思維能力的提高評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；學習參與感差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 調查問卷評分比較分)

3 討 論

蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤內科實習帶教以傳統?？评蠋煄Ы虨橹鳎F臨床教學模式有：傳統教學法(lecture-based learning，LBL)，以教師講解為主，聯合考試制度，學生處于被動學習的狀態[6]；以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)及以案例為基礎的學習(case-based learning，CBL)[7]，在傳統教學基礎上充分調動了學生的主觀能動性，使其參與到教學過程中。現有的臨床教學模式多以?？评蠋煄Ы陶n堂講解為主，多倚重理論教學，實踐教學較少，或者偏重于多媒體演示[8]，忽視了帶教老師的專科局限性，限制了學生學習思維的發散及拓展，學生的知識系統性及臨床思維形成較為欠缺。?？漆t生在單一學科中長期工作與學習，習慣從本專業角度思考和處理問題，各?？浦g缺乏交流，使得不少年輕帶教老師知識面不夠廣，對其他專業的發展缺乏了解。因此，?？评蠋煄Ы坛鰜淼膶W生臨床思維往往較局限，不符合現代醫學人才的培養要求。20世紀90年代美國提出了MDT模式[9]，針對某種復雜疾病整合不同學科的專業人員，以患者為中心，結合患者病情量身制定“個性化”、“精準化”治療方案[10]。通過多學科會診及學術探討，對某些疑難病例提出最佳診療措施，最后由相關學科單獨或者聯合執行該治療方案。臨床腫瘤學是一門極為復雜的交叉學科，目前多學科、多手段聯合治療已經成為惡性腫瘤治療的基本原則。

本研究在PBL及CBL的基礎上，引入MDT模式教學，在調動學生學習積極性和主動性的同時，更加注重學生綜合能力的培養，有利于學生全面發展。MDT模式教學下，學生可接觸到不同學科的前言知識，激勵學生探索未知的好奇心，有利于臨床思維、科研思維的啟發與培養[11]，提高學生綜合診斷能力。將MDT引入教學，濃縮了各學科治療精華及相應的研究進展，學生在模擬MDT診療模式過程中，發揮團隊協作精神，活躍了課堂氣氛，調動了學習積極性和自主性。根據學生出科考試成績、診斷一致性評分及問卷調查結果顯示，在MDT授課基礎上，通過PBL聯合CBL引導教學，在強化專業知識的同時保證了教學內容的實踐性、靈活性與系統性，臨床教學成效良好。

作為教學模式的創新探討，本研究發現存在一些問題需繼續調整及探索：①實習生現狀：本科五年級醫學生在面臨實習的同時，背負考研和找工作的雙重壓力，因此許多同學實習的行動力和執行意愿下降。②帶教現狀：由于國家住院醫師規范化培訓的普及，醫院住培生越來越多，帶教老師往往忽略實習生帶教的重要性，降低了對本科實習同學的要求，使得的實習生未能按質按量地完成實習目標。③MDT教學優勢：在傳統教學的基礎上，引入PBL-CBL帶動了學生學習的積極性和自主性，在PBL-CBL的基礎上引入MDT教學，完整呈現病例的診斷要點和治療方案，形成整體診療思路，具有全局觀的同時又能了解腫瘤內科?？评蠋煵荒芸紤]到的其他問題，如腫瘤相關MRI檢查信號改變情況需要影像科醫生進行鑒別，是否需要康復治療及康復治療的方法和加入時機需康復科醫生予以說明；是否需要同步放療及放療最佳時間選擇需放療科醫生評估等。MDT教學的介入，給實習生帶來了真實的臨床體驗感，參與到患者病例討論中，在提高積極性的同時也鞏固了基礎知識和運用的能力。④MDT教學缺點：由于MDT教學需相關科室老師進行病例或問題討論，增加了老師帶教任務，帶教老師依從性不高，較難實施，每次帶教需要消耗大量時間及精力做準備工作和溝通工作。

綜上，結合本科實習生的教學反饋及參與教學的老師課堂反饋，相比傳統教學模式，MDT教學模式不僅增加了學生的主導能力，也增加了其實踐能力，克服了學生面對臨床的盲目恐懼心理。在不斷改進中，該教學模式會越來越完善，為臨床培養出更多臨床思維完善的優秀畢業生。