在DRG支付管理模式下公立醫院如何提質降費

胡圓

DRG相關概念

DRG是一種病例分類的方法。DRG管理是根據病人的主要診斷和主要手術，并綜合考慮合并癥、并發癥、年齡等因素，將臨床過程中資源消耗相似或相近的病例歸為一類。

DRG支付的具體結算方式是將所有疾病組的費用分類整合匯總后，計算出單一病種的權重，即該DRG病種例均費用占所有病組例費用的比重。權重反映該DRG資源消耗相對于其他疾病的程度，數值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。然后，根據歷史數據測算出某一地區所有醫療機構預計DRG出院病人數及總權重，用預計年度預算基金結算數推算出年度醫保病人總費用。用推算出的年度醫保病人總費用除以所有病例的總權重計算出每一權重的費率。最后，用該病種的權重乘以費率計算出該DRG病種結算金額。

DRG支付管理方式摒棄了原有的按項目結算付費方式，克服了原有的按項目結算方式只關注病人在住院診療期間的醫療項目，按實際發生的項目費用進行結算所造成醫療資源浪費的缺陷。采取按照疾病診斷相關分組的方式，根據病人住院期間的主要診斷和主要手術，將資源消耗相近的疾病分類為一個疾病組，按照統一的支付標準進行結算，能夠控制不合理的醫療費用，也是平衡緊缺的醫療管理基金與日益增長的臨床需求的重要方法。

DRG支付管理模式的必要性

隨著生活質量的提高，人們對健康的需求也越來越高。原有的按醫療服務項目付費的支付結算方式，由于對醫療費用的消耗不加以控制，會造成醫療資源浪費。在我國人口老齡化日趨嚴重的當下，醫保基金面臨前所未有的壓力。為了提高醫保基金的使用效率，限制醫療資源的過度浪費，在保障醫療質量的前提下，倒逼醫療機構規范診療行為，控制不合理醫療費用的增長，我國對現有的公立醫院醫保結算模式進行了改革，實行疾病診斷相關組法付費。

有利于推進分級診療制度更好地實施 現有的DRG支付管理模式鼓勵大醫院更多地收治重癥患者，將輕癥患者向基層診療機構分流，更好地推進分級診療制度的實施。不同級別的醫療機構承擔不同層次的疾病治療，能夠促進分級診療的盡快落地實施，充分利用好醫療資源，使患者能夠更充分地享受到醫療服務。

有利于降低不合理費用 在DRG支付管理模式下，同類病種統一價格，醫院在進行診療的過程中，為了最大程度地結余醫療資金，就會努力控制不合理費用的增長，尤其是控制藥品耗材等零差價的項目，在一定程度上杜絕大處方、過度診療等不規范診療行為，促進醫療機構從以前的粗放式管理模式向精細化運營管理轉變，更好地提質增效，從而引導醫療機構回歸診療本位，提高效率，節約費用，減輕患者就醫負擔。

DRG支付管理模式存在的主要問題

為了更好地分析現有DRG支付管理模式下公立醫院存在的主要問題，筆者選取了病種比較單一、復雜性聯合性病例較少的市級公立眼科專科醫療機構作為分析對象，從數據分析中發掘存在的主要問題，有針對性地提出對策。

醫院CMI值低 運營質量低 通過分析醫院CMI值可以確定醫院的整體狀況。CMI值能夠反映醫院收治病號的整體情況，CMI值高說明醫院收治病號的難度系數大，醫療服務能力強，醫院管理質量高。

通過對提取的該眼科醫院近一年的數據進行分析計算，發現該眼科醫院的CMI均值為0.7466，次均結余為負值，導致其結算空間小。該眼科醫院各個科室基本處于虧損狀態，跟同類型的醫療機構相比虧損率高，但是也在一定程度上說明醫院的進步空間大。進一步分析該眼科醫療機構所開展的各類病種占總病種數的比例，可以發現其病種分布單一，而且主要集中在幾種固定的低權重手術上，病例收治難度不高，這也在一定程度上拉低了醫院的CMI值。因此，該眼科醫院應更加注重拓展多病種的治療，增加高技術難度的三級和四級手術業務量，提高醫院整體質量。

醫院藥品耗材費占比高 通過分析各科室的人次均費用、次均藥費及次均耗材費等指標，分析其費用結構的合理性，從數據可以看出是否存在不合理收費，從而發掘出該眼科醫院主要可以在哪些方面提質降費。

對提取的該眼科醫院近一年的數據進行分析，計算出各個科室人次均費用。從數據的分析可以看出該眼科醫院藥占比14.70%，耗占比26.37%，治療、檢查收入58.93%。其中藥占比高于同行業標準，耗材占比高于衛健委規定的20%的指標，藥品跟耗材費用有待降低，收入結構有待優化。

DRG支付管理模式下公立醫院提質降費的主要舉措

加強組織管理 DRG支付管理模式的良好運營需要集結各科室的力量，公立醫院應成立DRG付費領導小組，醫保辦統籌組織，臨床科室優化診療服務，藥學耗材管理部門把控藥耗成本，醫務科病案專職質控員把關病案質控和醫療質量控制，財務科做好成本核算費用審核，信息科保證接口標準統一清單數據傳送及時無誤，績效辦做好績效激勵，各司其職，明確分工，協同合作，有針對性地保障DRG工作順利推進，提高運營質量。

加強醫療成本精細化管理 加強醫療成本精細化管理，控制不合理費用增長，重點關注藥品和耗材成本，有針對性地予以管控。藥品和耗材應嚴格執行線上采購，加強進銷存管理，做到采購、申領、使用、計費、收費的全過程管理。應按月統計各科室的藥品和耗材消耗情況，對各科室的藥品耗材使用情況進行排序，督促各科室優先使用集采藥品及耗材，降低醫療機構的費用消耗指數。

按照科室、按照病種對各病組超支/結余情況進行分析，對費用較高的超支病例，應及時分析超支原因，并約談相關科室，督促其在保障醫療服務質量的前提下，降低藥品和耗材費用，尤其是輔助性用藥品及可用可不用的耗材收費，從而有效降低藥品占比、耗材占比、次均住院費用、次均門診費用等。

在保障醫療質量的基礎上提高運營效率 在DRG支付管理模式下，公立醫院要在關注費用降低的同時，注重保障醫療服務質量，探索DRG支付管理模式下的有效運營管理模式，通過提高運營效率、優化臨床路徑管理、加強單病種控制、降低平均住院日、提高周轉效率等方式提質降費。同時，增加DRG病種的覆蓋面，尤其是要注重多開展技術難度系數大的手術，提高微創手術和三級、四級手術占比，進而提高醫院CMI值。

運用好績效考核抓手 建立健全DRG管理制度體系，加強對DRG支付管理模式下運營的監管，尤其是病歷質控和醫療成本，將監督考核結果納入績效管理體系。借助信息化的力量，做好運行分析、分組預測、智能監控。

作者單位：濟南市第二人民醫院