黃雅慧教授從“治未病”思想防治潰瘍性結腸炎臨床經驗*

郭心怡 黃雅慧 劉長興 趙丹 姚東

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712000;2.西安市中醫醫院,陜西 西安 710021)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種以連續性、彌漫性結腸黏膜炎癥為特點,病因尚未清楚的炎性結腸疾病,常表現為腹痛、粘液膿血便等[1],約20%的慢性UC患者有發展成結直腸癌的風險,我國UC的病例數量目前不斷增加[2]。西醫治療主要采用保護及修復腸粘膜、降低炎性因子以及防治并發癥為主,治療以氨基水楊酸制劑為主,若治療效果不顯,可以添加免疫抑制劑、糖皮質激素等[3]。UC屬于中醫學的“痢疾”“腹瀉”和“便血”范疇,中醫辨證治療UC臨床療效顯著,但仍有部分患者難以治療[4]。因此,預防和控制UC的早期穩定性尤為重要。

“治未病”思想首見于《素問·四氣調神大論》:“上工治未病,不治已病,此之謂也?！薄爸巍?為治理管理的意思。“治未病”是指采取適當的措施,如飲食調整、中醫藥、針灸、推拿等,以防止疾病的發生、發展和傳變[5]。主要思想包括:未病先防、既病防變和瘥后防復。目前,越來越多的人因飲食不慎,或情志不暢導致潰瘍性結腸炎,“未病先防”在患者尚未出現大便粘液、膿血癥狀,未明確診斷為潰瘍性結腸炎時,從飲食、起居、情志方面綜合調護;“既病防變”在患者明確診斷為潰瘍性結腸炎的情況下,及時治療,防止腸道功能進一步減退;而在緩解期,患者病情好轉治愈時,著重補益脾腎,做到“瘥后防復”[6]。因此,將“治未病”的中醫理念貫穿UC防治的始終,具有十分重要的臨床意義。

黃雅慧教授為西安市中醫醫院脾胃病科業務主任,主任醫師,陜西省名中醫,第六屆全國名老中醫繼承指導老師,碩士研究生導師,從業三十余載,對脾胃病的診療有豐富的經驗,提出“調脾胃以治百病”的學術思想。黃教授在UC的治療方面頗有建樹,特別是在“疾病防治”思想的指導下防治UC,獲得顯著療效。筆者就黃教授基于“治未病”理論治療UC的經驗做一總結,附驗案1則以佐證。

1 “治未病”在UC的防治思路

1.1未病先防 “治未病”一詞首先于《素問·四氣調神論》中提出:“是故圣人不治已病治未病。”未病先防重在于養生。中醫“未病先防”思想在防治潰瘍性結腸炎中的體現主要包括以下“三早”:①外感六淫早預防;②平素飲食早控制;③精神情志早調攝。

1.1.1外感六淫早預防 《三因極一病證方論》載:“內則七情,外則六淫,不內不外,乃背經常?！笔紫忍岢觥叭驅W說”,意思是致病因素有三:內因、外因、不內外因。UC的病因主要包括外感和內傷,外因多為六淫中濕邪、疫毒之邪所致,內因包括情志失調、飲食不慎、稟賦不足、后天失養、臟腑虧虛等[7]?！夺t宗必讀》載:“無濕不成泄。”《醫源》曰:“濕乃痢疾之根源?！狈秸餥8]認為:大腸濕邪阻滯、氣滯血凝,損傷腸道,下痢赤白膿血。蔣峰[9]指出,潰瘍性結腸炎的病理性質分寒、熱,病因包括濕、熱,病位涉及大腸、肝脾及腎;在寒熱錯雜為主的急性期,以祛除實邪為要,兼以扶正;而在緩解期,虛實相兼,補虛兼以祛邪[10]。因此,黃教授指出在UC的防治上,應重視外感六淫的早期預防,根據四季更替變化固護脾胃,并因地制宜,例如秦嶺以南長夏氣候濕熱,長夏季節五行屬土,主脾胃,脾臟喜燥厭濕,故脾胃疾病多發于長夏,謹防濕邪疫毒,有利于防治病情傳變,減少并發癥發生。

1.1.2平素飲食早控制 在我國青壯年時期易發生UC,高發病年齡為20～49歲[11]。黃雅慧教授認為,這與現代年輕人飲食習慣密不可分。隨著生活質量的提升,過食肥甘厚膩、辛辣刺激食物,損傷脾胃,產生濕熱,為潰瘍性結腸炎提供“溫床”。長期飲食不潔凈、不規律、影響脾胃功能,脾氣虛弱,氣機運化失司,導致水液通調不利,水濕內停,久郁化熱,濕熱下注于大腸,大腸主泌別清濁,傳導失司,氣血凝滯,腐敗化膿血而成黏液膿血便。臨床流行病學結果也證實了這一點,有國內專家研究顯示,攝入過量巧克力、高蔗糖制品、紅肉、牛奶、人造黃油等會誘發UC患病,適當補充新鮮果蔬、維生素、益生菌等對UC的防治有積極作用[12]。近些年來,國內外研究人員不斷提出科學的飲食管理方法,如生酮飲食、輪替飲食等,對UC的預防具有重要意義,為UC患者的飲食管理提供參考[13]。

1.1.3精神情志早調攝 《靈樞·本神》指出:“肝氣虛則恐,實則怒。脾藏營,營舍意……心藏脈,脈舍神,心氣虛則悲,實則笑不休……腎藏精,精舍志,腎氣虛則厥,實則脹,五臟不安?！闭f明在中醫理論中,情志與臟腑功能密切相關。根據UC的癥狀,將其歸屬于“痢疾”“泄瀉”“便血”范疇。UC的成因除了與外感、飲食不節相關,也與情志因素失調密切相關,年老或飲食損傷導致脾氣虛弱,土壅木郁,肝胃不和,則氣機不暢?！端貑枴づe痛論》云:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄。”肝主疏泄,在志為怒,《醫學入門》指出肝與大腸相通,肝氣郁滯,則氣機不暢,氣血失和,氣滯血瘀,脈絡損傷,瘀毒日久,內潰為瘍;《證治匯補·痢疾》曰:“七情乖亂,氣不宣通,郁滯腸間,能發積物?！薄度驑O一病證方》言:“臟氣隔絕,精氣奪散,必致溏泄,皆內所因?！北砻髑榫w障礙會導致腹泄等癥?，F代研究表明[14],大多UC患者常存內向、悲觀、敏感、抑郁、焦慮、易怒一定心理特征,常常表現為情緒不穩、對刺激情緒反應強烈、對人際關系敏感、易應激等人格特征,焦慮和抑郁是最常見的心理問題。因此,早期情志的調控對于UC患者有著重要作用,治療應以疏肝、理氣、解郁等藥物為主,指導患者調整心態、撫平情緒、養成良好的生活習慣。

1.2既病防變

1.2.1UC的辨證論治及用藥規律

1.2.1.1初發期 發病急促、疾病過程短是初發期的特點,以黏液膿血便、里急后重、排便不盡感、肛門灼熱感、舌質淡、苔黃膩等為表現。UC早期以脾虛為本、濕熱為標,臨床治療應本著“急則治其標”的原則,治以清熱利濕。方以三仁湯加減,薏苡仁、白豆蔻、杏仁分消三焦為君藥;淡竹葉、車前草為臣藥以助君利濕清熱之效;半夏、厚樸為使佐,行氣化濕。車前草既可通淋利濕、滲濕止瀉,亦可解毒祛風,故黃教授方中用車前草替換原方通草;原方中滑石性寒涼,而此時期脾虛為本,實熱為標,故不用滑石以防寒涼藥物損傷脾胃,當患者辨證為實熱(舌質紅、苔黃厚,脈弦滑)時可以滑石代替車前草,增強清熱之效。若大便伴有下墜感,加木香、秦皮清利下焦濕熱,調氣則后重自除,清利濕熱;當大便偏干、舌有瘀斑時,杏仁改桃仁潤腸通便、活血化瘀,并加生大黃以清熱通腑。

1.2.1.2活動期 活動期UC往往由飲食不慎、久居濕地或情志因素誘發,臨床癥狀伴有疲勞和食欲不振,脘腹滿悶,舌淡苔微厚。病性屬虛實夾雜,治法當以標本兼治,佐以清熱利濕解毒。方用參苓白術散加減,臨床上應辨膿血與粘液孰多孰少,膿血多則配伍大血藤、馬齒莧、三七、仙鶴草、黃芩碳、地榆、槐花等活血、止血藥,黏液多則需配伍木香、厚樸、肉桂、姜半夏、蒼術等理氣藥,這也體現了“調氣則后重自除,行血則便膿自愈”之意。如便前小腹疼痛、便后疼痛減輕,配伍陳皮、炒白芍、防風,寓痛瀉要方之意,疏肝健脾止瀉。

1.2.1.3緩解期 緩解期屬疾病末端,具有病程長、病情緩之特點,此時期大多便無膿血,偶夾少量粘液,排便次數較活動期減少,舌質淡,苔白,脈沉細。病性屬虛,日久不愈,損傷腎陽,本質為脾腎陽虛,可伴有完谷不化,五更泄瀉等。治療上應以健脾溫陽,補腎化濕為主,方選四神丸合參苓白術散加減。如果兼夾腎陽虛癥狀,如腰膝酸軟、四肢怕冷、喜溫喜按,加肉桂、補骨脂助陽;如病性屬虛,大便次數多,可辨證加芡實、五味子、訶子、蓮子以斂澀固腸;如舌紅、苔厚膩、脈弦滑病性屬實證,切記不可加澀腸止瀉藥物,避免閉門留寇。

1.2.2針灸療法 針灸也是中國傳統的治療方法之一,包括針刺和艾灸兩種操作,通過刺激經絡和穴位,發揮其調整機體功能狀態的作用。有臨床研究表明,對脾腎虧虛型潰瘍性結腸炎患者,溫針灸治療效果較好[15],可于短時間內緩解癥狀,降低疾病影響,臨床治療效果良好。脾腎虧虛型潰瘍性結腸炎,首先應疏通患者機體經絡,改善氣血運行狀態,應用針灸,刺激患者天樞、下巨虛、足三里、三陰交、陰陵泉、氣海、關元、水分、中脘等穴位能夠使患者體內陰陽調和,輔以艾灸加熱針體,補腎益氣,通絡化瘀,從而使患者機體功能和健康水平得到有效調節。試驗表明[16],通過針刺或艾灸治療,可降低結腸黏膜炎癥因子的表達,升高促炎因子的水平,通過改善機體內環境,促進炎癥因子平衡來減緩UC的發展,進而使其處于穩態。

1.2.3中藥保留灌腸療法 中藥保留灌腸對直腸、乙狀結腸、左半結腸具有較好的療效。灌腸藥物可直達病所,直接接觸受損黏膜,加速局部黏膜修復、愈合,并且灌腸藥物保留時間越長,癥狀緩解越明顯,治療效果越佳[17]。黃雅慧教授認為中藥灌腸應以健脾化濕、清熱解毒,生肌斂瘡、活血化瘀、涼血止血、斂腸止瀉為原則,臨床應用時根據患者病情辨證施治[18]。并強調灌腸藥物劑量、藥物溫度與灌腸體位決定灌腸藥物保留時間長短,以及藥物發揮療效的關鍵,這也是臨床最易忽視之處。一方面,中湯藥灌腸時,應從小劑量如50 mL起始,逐漸遞增,以延長中藥保留時間,提高患者耐受程度,臨床上如直接大劑量灌腸,患者往往不耐受,保留時間短,灌腸效果也會明顯降低;另一方面,灌腸液溫度也是影響灌腸療效的因素之一,據報道人體直腸局部溫度約36.8～37.8 ℃[19],灌腸液溫度過高或過低都會對產生炎癥的腸壁細胞產生刺激,使人體感到不適,或產生便意,影響灌腸液保留時間。有臨床研究表明[20],改變灌腸液溫度為(38±1)℃,可使灌腸藥品的保留時間延長,提高灌腸治療效果;另外,灌腸時體位也有所考究,應結合人體腹部解刨學,根據病灶選取相應的體位,藥物從肛進入直腸,應先選取左側臥位,使藥物有效進入左半結腸,再采取右側臥位,最后可以采取俯臥位,使藥效在全腸道黏膜均可發揮作用。

1.3瘥后防復 瘥后防復此階段對應UC的緩解期,主要以調攝為主,治療為輔,此時期本質為正氣虧虛,需辨別病位、正氣虧虛所在[21]。治療宜從“補虛”著手,采用溫陽、益陰、疏肝、健脾、補腎等方法,佐以活血化瘀,如馬齒莧、大血藤、三七之品,聯合西藥,不可因癥狀消失、無黏液膿血便而自行停藥,仍應按時服藥以鞏固治療?！端貑枴吮静髡摗吩?“先泄而后生他病者,治其本。”意思是先治脾胃虛弱之本,使氣血充足,余癥可緩解,此時,黃雅慧教授使用香砂六君子湯是以健脾益氣為基礎的,以強脾胃,予以黃芪、黨參、茯苓、白術、山藥補益脾土,健脾止瀉。若脾腎陽虛,附子、干姜、肉桂都是辛溫的,對于命門火衰、中焦虛寒的患者,可以溫腎陽、助脾陽,散中焦之寒,補骨脂、肉豆蔻和金櫻子,除了溫陽外,還具有固澀的意義,兼顧脾、腎、大腸,發揮中溫散寒、收斂止瀉的作用。此外,黃雅慧主任認為,脾虛、濕蘊是UC的主要病機,所以治療UC的關鍵是健脾,但因久瀉纏綿日久,濕熱難除,還可夾實熱、痰瘀、氣郁等,應慎用補瀉,以免再生他病、閉門流寇。辨證選擇方劑對加強UC的治療效果,防止復發和傳變非常重要。

2 病案舉例

張某,男,65歲,2021年5月13日初診。主訴:間斷粘液膿血便20年。現病史: 20年前患者飲食不潔后大便次數增多,伴粘液、膿血,于當地醫院就診,診斷為“潰瘍性結腸炎”多次就診,但癥狀反復?，F癥見:大便不成形,3～4次/日,夾有白色粘液,少量膿血,伴有便前腹痛,便后痛減,食道埂塞不適,呃逆,胃脘怕涼,咽喉異物感,食納一般,夜休差,夜尿頻。舌淡苔白,脈沉細。腸鏡示:潰瘍性結腸炎。中醫診斷為痢疾(脾虛濕蘊)兼肝郁。選用參苓白術散合痛瀉要方化裁:黨參15 g,茯苓30 g,炒白術15 g,白扁豆10 g,陳皮12 g,蓮子15 g,炒山藥30 g,砂仁6 g,炒薏苡仁30 g,桔梗12 g,白及10 g,黃芪30 g,木香6 g,秦皮10 g,炒白芍15 g,防風10 g,紫蘇梗15 g,肉桂6 g,姜半夏12 g,厚樸12 g,仙鶴草20 g,白頭翁15 g,三七6 g,煅牡蠣30 g。14劑,水煎服,每天1劑。配合美沙拉嗪口服。2 w后復診:黏液、膿血明顯減少,大便每天2～3次,基本成形,時有肛門下墜感,排便前后無明顯腹部不適,食欲改善,夜休改善。中湯藥在原方基礎上改黃芪30 g,肉桂10 g,加柴胡10 g,補骨脂15 g,肉豆蔻12 g以健脾止瀉;西藥給予口服復方谷氨酰胺腸溶膠囊。2 w后三診:大便正常,粘液、膿血基本消失,后期隨訪患者,鞏固治療兩個月后大便無黏液、膿血,述至今未復發。

按語:UC屬中醫“痢疾”范疇,《黃帝內經》中將其記載為“腸澼”,并指出病因與飲食不節及濕熱下注相關。病名首見于《濟生方·痢疾論治》,曰:“今之所謂痢疾者,古所謂滯下是也?！敝敝撩髑鍟r期,人們對痢疾的認識逐漸深入,進一步闡發痢疾的病因病機,提出痢有伏積,所謂“無積不成痢”,外感、內傷者,由于人體氣盛、氣虛的不同,發病有熱化、寒化二途[22]。

患者老年男性,病程已20年、病情緩慢,屬于潰瘍性結腸炎緩解期,病程日久傷及脾腎,腎陽虧虛,陽虛無以溫煦,脾胃運化功能失調,痰濕內生,痰濕下注大腸,加之久病入絡,致下利膿血;肝主疏泄、升降氣機,氣機不暢,土壅木郁,痰氣交阻于咽部,故見咽喉異物感、埂塞不適。本病屬虛實夾雜證,脾腎虛為本,痰氣交阻為標;UC病位于大腸,與肝、脾和腎有關;治療以健脾益氣,柔肝理氣化痰為主,佐以清熱化瘀。初診以參苓白術散合痛瀉要方加減,黨參、茯苓、白術為君,益氣健脾滲濕;配伍山藥、蓮子助君健脾、兼以止瀉;扁豆、炒薏苡仁助滲濕,均為臣藥;砂仁醒脾和胃,行氣化滯為佐藥;桔梗載藥上行、宣肺利氣,培土生金,為佐藥;加木香、秦皮以理氣止痛,加仙鶴草、白頭翁、三七以清熱解毒,活血止血,體現“調氣行血”;白術補脾,白芍相配柔肝緩急止痛,培土抑木,共奏補脾柔肝之功,防風味辛,能散能行,可疏肝郁、舒脾氣,白芍、防風合用以補脾土、調氣機以止痛瀉[23-24]。二診癥狀基本緩解,改黃芪30 g以促進斂瘡生肌之效,促進腸道黏膜修復,加肉豆蔻、補骨脂增強溫腎助陽、健脾止瀉之功。

黃教授認為,UC病位在大腸,與脾、胃相關,遷延不愈涉及肝、腎?！鞍俨〗砸蚱⑽干?脾胃虛弱是UC的發病基礎,外感、內傷、情志、飲食均能損傷脾胃,致脾胃虛弱,運化失司,水濕停滯,久聚成濕,濕滯化熱,下注腸道,傳導異常,脂絡受損,氣血停滯,腐朽化膿、化瘀,形成粘液、膿血便。黃雅慧教授在臨床上注重調脾胃,指出UC的發病根本是脾胃虛弱,濕熱內蘊為發病之標?！峨y經》載:“見肝之病,知肝傳脾,故先實其脾氣?！备螌倌?木克土,脾虛肝乘,或土壅木郁,久瀉脾虛可致情緒不暢,如抑郁、焦慮等,相反情志不遂會加重該病,肝脾相互影響[25]。因此,在治療UC時,健脾、疏肝、益氣結合?？傊?黃教授臨證思維核心是辯證為主,病癥結合,標本兼治。

3 結語

臨床上,西醫治療潰瘍性結腸炎以保護及修復腸粘膜、降低炎性因子以及防治并發癥為主,美沙拉嗪是最常用的藥物,但西醫治療藥物局限、價格昂貴、長期服用副作用明顯,且停用后癥狀易反復,加大了患者的負擔[26]。而中醫藥防治潰瘍性結腸炎方法多,黃雅慧教授在臨床上結合“治未病”理論,辨證施治,療效好,副作用少。