經皮椎間孔鏡與大通道內鏡減壓治療單節段腰椎側隱窩狹窄癥的療效比較

梁 濤

（北京京順醫院骨科，北京 101300）

腰椎管狹窄癥是臨床上較為常見的老年脊柱退行性病變類型疾病，目前醫學上對其定義為脊柱中央管、側隱窩與椎間孔3個部位，其中以腰椎側隱窩側狹窄（lumbar lateral recess stenosis，LLRS）最為常見，一般為單節段[1-2]。現代醫學認為，LLRS引發的癥狀主要來源于椎間狹窄造成神經壓迫，因此臨床上建議對此類患者開展椎間擴張或減壓治療。輕癥LLRS患者一般可通過保守治療（推拿、按摩、針灸、理療等）達到緩解癥狀，而重癥LLRS患者則一般需要進行手術治療[3]。目前醫學一般建議患者應用經皮椎間孔鏡手術治療LLRS，該術式具有創傷小、手術風險低、術后恢復快等優勢，被廣泛的應用于臨床。但是該術式也存在局限性，術椎間孔鏡的尺寸一般較小，受限于器械尺寸，此類手術一般存在術野小、操作上限小、部分患者不適用等問題，可能會造成減壓不明顯、手術時間過長、整體治療效果較差等問題[4]。目前醫學界新設計了一種術式，即脊柱大通道內鏡減壓術，其是常規經皮椎間孔鏡手術內鏡尺寸增大方案，在理論上該方案可以良好的解決椎間孔鏡因為尺寸較小所致的各種問題。但是目前對其研究相對較少，尚不明確其效能。有學者認為內鏡尺寸增加不僅會影響手術的可行性，還會造成損傷增加以及不耐受的問題[5]。因此，亟需盡早明確脊柱大通道內鏡減壓術在LLRS中的可行性與安全性，有助于明確該術式的效能，并為其臨床推廣提供依據。本研究旨在對比分析LLRS患者實施經皮椎間孔鏡手術與脊柱大通道內鏡減壓術的效能與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究樣本采集2021年1月至2022年8月于本院診治的80例單節段LLRS患者，行計算機隨機分組均分為對照組與觀察組。對照組患者男22例，女18例；年齡61～77歲，平均（67.31±5.88）歲；病程2～13年，平均（5.31±2.06）年；其中L3～4節段8例，L4～5節段17例，L5～S1節段15例。觀察組患者男23例，女17例；年齡60～79歲，平均（67.48±4.96）歲；病程2～12年，平均（5.18±2.17）年；其中L3～4節段7例，L4～5節段19例，L5～S1節段14例。兩組患者一般資料差異無顯著性（P＞0.05），可進行對比。入組患者均對本研究內容完全知情，自愿加入本研究，簽署知情同意書，且研究已獲得我院倫理委員會批準。納入標準：①符合《退行性腰椎管狹窄癥：NASS循證醫學指南解讀》[6]中關于LLRS的診斷標準，經臨床確認患者存在明顯的單側腰椎神經根壓迫癥狀，且存在手術適應證。②經CT、X線診斷確認為單節段狹窄。③在本院接受保守治療3個月以上，同時癥狀與神經壓迫無緩解或反復。④臨床資料完整，且為本院所在地城市轄區內，且患者依從性較佳可進行長期隨訪。排除標準：①存在多截斷LLRS。②合并中重度腰椎間盤突出、腰椎滑脫等情況。③腰椎側彎≥20°。④既往接受過腰椎手術或脊柱、盆骨部位存在骨骼疾病史、損傷史。⑤合并有嚴重感染者、脊柱結核、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、循環、代謝、造血系統、凝血系統功能損傷、免疫功能缺陷、嚴重骨質疏松。

1.2 方法

1.2.1 經皮椎間孔鏡手術 術前對患者進行常規宣教，輔助患者進行術前準備，如體位適應等。手術行常規局部麻醉，體位為俯臥位，同時將患者的胸部與髂骨部分予以軟墊抬高，保持腹部空曠避免受壓。完成相關準備工作后，基于C型臂X線透視定位，確認LLRS的責任間隙。依據術前方案沿標定區域進行穿刺，穿刺從標定點到責任椎間隙黃韌帶背側椎板下，基于穿刺引入導絲，以穿刺點為中心進行皮膚切口，約7 mm，退出穿刺針，沿導絲進行逐級擴張，在可放置椎間孔鏡后停止。使用C型臂X線照射，確認穿刺部位、擴張結果無誤后，留置工作套管，并進行椎間孔鏡系統連接，調節畫面顯示效果，使其符合手術操作標準，并予以合理水流量持續沖洗。基于內鏡操作，對黃韌帶表層軟組織進行清除處理，使其充分顯露于術野中，后使用脊柱內鏡鉗刀對黃韌帶淺層與深層進行咬除操作，使其形成一個操作窗口，沿操作窗口使用咬骨鉗清理關節處黃韌帶，在操作時注意保留關節突關節骨性組織結構完整性。完成后旋轉操作套管，對腹側進行減壓處理，使用髓核鉗清理突出的椎間盤組織，操作中注意觀察神經根頭側與尾側，注意對其進行減壓。全部操作完成后使用射頻刀頭消融纖維環表層，對盤內髓核組織進行修整并保證纖維環皺縮成形。檢查鏡下是否存在活動性出血，并確認視野清晰，硬膜囊與神經根正常波動，無髓核組織殘留，無誤后，退出內鏡及工作通道，縫合切口。

1.2.2 大通道內鏡減壓術 術前對患者進行常規宣教，輔助患者進行術前準備，如體位適應等。手術行常規全身麻醉，體位為俯臥位，同時將患者的胸部與髂骨部分予以軟墊抬高，保持腹部空曠避免受壓，完成相關準備后，基于C型臂X線透視定位，確認病灶段受累的椎板間隙。在擬定穿刺點進行開口，直徑約10 mm，于C型臂引導下進行1級擴張套管放置，位于手術階段水平黃韌帶后方，然后逐個放置2、3級套管，安裝工作通道，取出擴張套管。檢查安全結果，并使用C型臂掃描確認無誤后連接大通道內鏡系統，調節畫面與水流量。基于大通道內鏡下進行逐層減壓操作，使用對應器械清除術野內的肌肉、脂肪，使整個手術通道處于良好狀態，然后確認椎板與關節情況，使用對應器械清除增生肥厚的黃韌帶、骨刺，清除突出的髓核，使神經根管完全顯露，對其進行射頻失血，然后在內鏡下觀察，依據神經根管周圍壓迫物情況逐層清除神經根管周圍突出、壓迫物。使用椎板咬骨鉗與磨鉆切除神經根背側骨性結構后進行減壓操作。同時在術中觀察患者的椎間盤情況，如果合并突出，則對突出髓核進行處理，并對椎間間隙予以處理，完成相關操作后對同側神經根進行探查，確認其是否完全減壓，確認無誤后，對組織進行射頻凝固止血，待止血完成，內鏡探查無出血點、受壓神經松弛、硬膜囊波動正常、椎管內干凈無異常后結束手術，退出內鏡及工作通道，縫合切口。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術信息，即手術時間、切口長度、手術出血量、治療費用與住院時間。比較兩組患者的炎癥及應激指標，即C反應蛋白（CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），測定時間分別為術前、術后、術后4周。比較兩組患者的恢復情況，分別為疼痛、腰椎功能、腰腿障礙情況，疼痛使用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估，0～10分，分值越高，疼痛感越強，分別為腰部疼痛與大腿疼痛；腰椎功能使用日本骨科協會評估治療（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）進行評價，-6～29分，分值越高，腰椎功能越佳；腰腿障礙使用Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）測定，0～50分，分值越高，情況越差。

1.4 統計學方法 將數據納入SPSS 21.0系統軟件中進行分析，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術時間、切口長度、手術出血量均高于對照組（P＜0.05），但兩組住院時間、治療費用無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較（）

表1 兩組患者的手術情況比較（）

2.2 兩組患者治療前后的炎性因子比較 手術前，兩組患者的CRP、SOD、MDA、IL-6、TNF-α差異無統計學意義（P＞0.05）；術后即刻兩組患者的相關指標均顯著升高，術后4周逐漸降低；且術后即刻觀察組患者的CRP、SOD、MDA、IL-6、TNF-α均高于對照組；術后4周，觀察組患者的CRP、SOD、MDA、IL-6、TNF-α低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎性因子治療前后比較（）

表2 兩組患者炎性因子治療前后比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與手術前比較，bP＜0.05。

2.3 兩組患者的恢復情況比較 手術前，兩組患者的腰部VAS、JOA與ODI評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后腰腿VAS、ODI評分逐漸降低，JOA評分逐漸升高，且在術后1～6個月，觀察組患者的腰腿VAS、ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者恢復信息比較（分，）

表3 兩組患者恢復信息比較（分，）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與手術前比較，bP＜0.05。

3 討 論

LLRS作為常見的老年疾病，其發生與患者年齡升高、身體機體出現下降、脊柱部位出現一定的退行性變化存在關聯，隨著我國老年化趨勢增加，LLRS的發生率呈現升高的趨勢[7]。另外臨床上還觀察到少量中年人罹患LLRS，可能是從事重體力勞動導致脊柱負荷過重所致。但是此類患者自身機體尚具備一定的自我修復能力，通過體外刺激一般可達到緩解[8]。因為各種原因，老年LLRS患者一般會有明顯的腰腿疼痛麻木癥狀，通常進行保守治療無法獲得理想的效果，一般需轉手術治療[9]。關于LLRS的手術方案，臨床上已經過多輪研究與優化。早期臨床上一般對患者實施開窗減壓術、椎板切除術、腰椎椎體間融合術等，上述手術同樣基于LLRS理念進行，同時其可達到完全減壓的目的，一般可提供顯著的治療效果[10]。但此手術方式是通過剝離椎旁肌肉末端以緩解神經根受壓的問題，為達到治療目的一般會對患者的小關節進行大范圍的切除，會直接破壞脊柱后柱的穩定性。為解決穩定問題，臨床上一般會在該類術式后進行內固定穩定[11]。開放性手術存在手術風險大、手術時間長、手術麻醉風險高、患者耐受度低等問題，同時安全性也成為問題，且術后有部分患者出現固定物松動、術后感染、脊柱失穩等并發癥，因此臨床上認為對于該高敏感區域應積極采用低創傷手術[13]。隨著脊柱微創手術方案的提出、推廣與優化，再加上對于LLRS認知的深入，臨床認為可對患者進行不完全減壓治療，即經皮椎間盤孔鏡手術[12]。

經皮椎間盤孔鏡手術是目前臨床上針對LLRS治療的常用術式，術椎間孔鏡的工作內徑僅4.1 mm，其可繞開傳統的開放式手術必須破壞影響組織穩定的小關節，再加上高精度的咬骨鉗，可對LLRS的椎間盤間隙進行精確修剪，以減少對非必要組織的損傷[13]。且經皮椎間盤孔鏡因過小的工作內鏡，造成必須使用極小的咬骨鉗進行組織處理，該情況使得手術操作非常繁瑣，效率極低，另外受經皮椎間盤孔鏡操作顯示影響，手術并不能完全的進行減壓治療，對于一些部位的組織無法修剪，無法達到預期的效果[14]。大通道內鏡減壓術是近年才提出的內鏡治療方案，其對于內鏡通道進行了一定的優化，可基于10 mm外徑的內鏡展開工作，工作通道可達6 mm，較經皮椎間盤孔鏡手術效果提升了接近50%，基于工作通道，在減壓操作時，可獲得更大的手術視野，同時可以置入合適尺寸的磨骨鉆、咬骨鉗、髓核鉗等器械，故可以對一些經皮椎間盤孔鏡無法進行操作的增生關節突、髓核組織進行清除，且手術效率還可得到提升[15]。從本研究結果來看，內鏡尺寸增加勢必會增大切口，增大手術出血，而更大切口帶來的損傷與觀察時間需要增加，導致患者的相關信息相對增加，但是治療費用、住院時間增加幅度并不顯著，且該情況還可能與當下本院對于大通道內鏡應用熟練度不佳有關，如何相關經驗持續累積，操作手法提升，手術信息還有進一步提升的空間[16]。觀察組在術后即刻的應激與炎癥表達高于對照組，但在術后4周測定時間則顯著低于對照組。分析認為較大尺寸內鏡下，患者的手術創傷肯定會有所增加，炎癥與應激表達更為顯著，符合實際。在術后4周炎癥應激回落更為顯著，則提示大通道內鏡減壓術患者術后恢復更快，手術的影響更小，該情況考慮是因為大通道內鏡減壓操作是逐步擴張套管，其不會對椎板、關節突與肌肉造成損傷，可避免組織牽拉形成的椎旁肌肉粘連問題，患者術后腰椎后柱的完整性與生物力學穩定性相對優于經皮椎間孔鏡手術，因此患者可在術后快速恢復[17]。本研究觀察組患者的JOA、ODI與疼痛情況優于對照組，可能與多種因素相關。首先大通道內鏡較經皮椎間孔鏡手術可提供更大的手術操作范圍，因此在LLRS減壓操作時，不但可以緩解硬膜囊與神經根周圍的骨質壓迫，還可以對椎間盤、后韌帶以及黃韌帶的組織壓迫進行處理，因此患者在術后的疼痛感降低更為顯著。同時因操作器械增加，匹配度增加，在進行減壓操作時可進行更高精度的操作，還可通過鉆削操作攤薄椎板，增加椎板間隙，以達到更強的減壓效果。

綜上所述，單節段LLRS癥實施大通道內鏡減壓術的整體治療效果優于經皮椎間孔鏡手術，且患者的預后情況較佳，同時該方案可提供更佳的活動恢復與疼痛治療效果。